汗出恶风，防己黄芪汤与桂枝汤，如何选择？

汗出恶风，防己黄芪汤与桂枝汤，如何选择？

原创 杨雅阁 喻刚 等 胡希恕经方医学 

冯世纶教授：汗出恶风身肿案

整理：杨雅阁，喻刚，杨丹丹，季云润

某女，54岁。

初诊2015年9月21日就诊：后背项颈肿1周，乏力，心前区不适，大汗，汗出多，恶风，服五灵胶囊有小效，身冷早起手肿胀，左面肿，目睁无力，思睡，头晕，膝下肿凉感，口中和，唇干，大便溏，日3行，小便少，夜尿2行；苔白舌暗，脉沉细。

辨六经为太阳太阴合病，辨方证为防己黄芪合苓桂术甘汤证。

防己10g 黄芪15g 桂枝10g 苍术10g

茯苓15g 炙甘草6g

自备生姜3片、大枣4枚，7剂。

2015年9月25日病人微信反馈：“您好，我的情况基本好了，今天就不去看冯老门诊了，方便的时候跟冯老说一声，冯老用药如神，为有这样的老一代中医专家，病人有福喽！基本好了，还有一点点胸背心前、左侧颈部肿感，排尿增多了，接触风时候感觉皮肤很舒服。”

按：患者汗出多、恶风，太阳表虚证；患者面肿、身肿、肢肿、手肿，小便少，夜尿2行，为水饮内停；乏力，目睁无力，思睡，大便溏，日3行，苔白舌暗，脉沉细，为太阴里虚；患者头晕，心前区不适，为水气上冲。患者整体呈现水气病，水气在表，水气在皮肤中，并有水气冲逆而头晕、心前区不适，故予防己黄芪合苓桂术甘汤，治以益气固表、降逆利水，患者服药后效如桴鼓。

【临证体会】

经方的学习，在跟师临证中，通过老师医案的整理，进而回顾学习经典条文，反复咀嚼，方会有些许心领神会。

冯老此则医案，为防己黄芪汤与防己茯苓汤合方治验，此案患者主要表现为汗出、恶风、身肿。初学经方一谈到“汗出恶风”，就会联想到桂枝汤，而不是防己黄芪汤？那么见“汗出恶风”者，防己黄芪汤证与桂枝汤证如何鉴别呢？这仍然要回到胡希恕先生及冯世纶老师对方证条文的解读和应用中寻找答案。

防己黄芪汤证是“风水”、“风湿”，显而易见，“风水”和“风湿”是一个概念的不同表述而已，换而言之为“表虚水（湿）停证”，防己黄芪汤为益气固表利水湿。

胡希恕先生说：“那么什么叫表虚？就是正气不充于表，也就是说是皮肤这个地方太虚啦，按照现在的这个生理的话说呢，就是皮肤营养不好、营养不良，而根据古人这种最正确的观点呢，你哪地方虚哪病啊来那，所以病之所凑，其气必虚嘛。”

冯世纶老师说：“桂枝汤大家都知道是发汗止汗的，是调和营卫的，黄芪呢，咱们是受后世李时珍的影响，认为黄芪是补气之长，认为是补气，而忽略了解表的作用，其实黄芪是解表固表的药，和桂枝是一类的，它比桂枝更治虚。桂枝是怎么来解表的？是和生姜、大枣、甘草这些一起温胃健胃生津液，卫气足了以后抗邪外出，有抵抗力，邪就不再进来了，这样达到发汗止汗的作用。桂枝是这样的作用，桂枝汤是发汗解表，黄芪也是这样的作用，区别在哪儿呢？

它比桂枝汤更恶风一些，因为它比桂枝汤更补一些，更补中益气，更强一些。它不同于人参，人参是补胃的，没有固表的作用，黄芪是健胃生津液，也有固表的作用，通过健胃生津液发汗解表。黄芪，《神农本草经》中记载它是治疮肿、疮痒、水肿的，为什么？它有补中益气、解表利水的作用，不是像李时珍说的以补气为主，这个补气在经方来说就是健胃解表固表的作用，它比桂枝汤证的临床表现汗出恶风更明显，桂枝汤就汗出恶风，而加黄芪呢，说明汗出恶风更明显。

黄芪还有解肌利尿的作用，跟桂枝不一样，桂枝在排脓上不行，黄芪排脓、利湿、利水肿，防己黄芪汤就是治在表的水肿，黄芪有利水排脓的作用，多一个这个。”

防己黄芪汤与桂枝汤，同样都是汗出、恶风、脉浮，同样都是病在表，都是太阳表虚证，但细看条文，桂枝汤则突出头痛、发热，其背后病机为精气虚不足以祛邪于表，故需健胃生津液而实表；而防己黄芪汤，则突出身重，其背后病机为肌表亏虚并水湿内停，故需益气固表而利水湿。

理解了防己黄芪汤与桂枝汤，接下来再学习防己茯苓汤，就显得容易些，防己茯苓汤原文为“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”此处的“皮水”当为“在表之停水”，与“表虚水（湿）停证”的“风水”、“风湿”，其意当同。此条文中显然只有一“四肢聂聂动者”，需另外解读。

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