2023年6月26日 星期一

小柴胡汤+升降散,3剂使病危患者好转向愈——真实案例,深度好文

小柴胡汤+升降散,3剂使病危患者好转向愈——真实案例,深度好文

中医书友会 

I导读:在编辑这篇文章时,着实纠结了一下。两医案合起来达到了近5000字。但若分开,就不能很好的让大家理解作者应用“小柴胡汤合升降散”的思路,所以小编决定还是全文发布。这两篇医案的案后解析很详细和清晰。大家可以跟着作者的思路去理解。相信会有收获。(编辑/居业)

小柴胡汤合升降散
作者/汪剑 

一、小柴胡汤合升降散,治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重咳喘咯血

宋某,男,60岁,云南省昆明市人,2017年11月29日诊。

反复咳嗽、咯痰10余年,气喘4年,加重伴咯血半个月。

患者为本校同事父亲,反复咳嗽、咯痰已有10余年,近4年来伴发气喘、短气,上楼梯回家都感困难,外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”。半个多月前不慎感冒,病情加重,咳嗽、咯痰、气喘。

  • 经治疗后,病情急剧恶化

11月14日,由家属送往本市某三甲医院就诊,收入院。西医予以氧疗、抗感染、稀释痰液、促进排痰、解痉平喘、抑酸护胃等对症支持治疗,中医则予小青龙汤加附子。


不料患者经上述治疗后,病情急剧恶化,咳喘加剧,干咳不止,入院前痰液尚能咳出少许,入院服中药后痰一丝不能咳出。遂行纤维支气管镜检查,见其气管壁上糊满了干而浓稠的痰液,却不能咳出。

上级医师查房后,急换药方,予麻杏石甘汤等加减,但病情加重,不能缓解。患者渐至咳喘不能平卧,整夜咳喘不止,因干咳无痰而剧烈咳喘,后竟因咳不出痰,而咳出大量鲜血,又用止血药,仍然咳血不止,并伴高热。

医院早已告知病危,并疑诊“肺癌”,只是尚未有明确依据。主管医师见其病危,遂告知家属,准备将患者转入ICU 病房。病情陡转直下,家属仓皇无措。

11月29日,同事给笔者打电话,邀请笔者到医院为其父诊病。电话中,因其父病情危重,同事竟一时哽咽。笔者听闻患者病情如此危重,连声答应同事前往救治。

当日下午,笔者在云南中医学院呈贡校区授课,课后,同事开车来学校接到笔者,遂驱车一同前往医院。下午4点半左右到达病房,为患者诊治。

  • 嘱停服医院所开中药

刻下症见患者坐在病床之上,不能平卧,身体前倾,剧烈咳喘,不能停歇,猛烈咳嗽之后,咳出鲜血,稍缓片刻再剧烈咳喘咯血,鼻中插氧气管吸氧,大口喘气,无法言语,痛苦万分。

床旁安装着监护仪,同病房病友皆时时侧目惊恐注视患者,告知同事说其父亲昨夜又端坐咳喘咯血整整一夜。病情危重,同事焦急万分。笔者急上前查舌按脉见其舌紫黯,苔白厚腻,脉弦滑数而有力。

辨证:痰火郁闭上焦,燥伤肺窍血络,邪热迫血妄行。

治法:清解邪热,开宜肺气,斡旋气机。

处方:小柴胡汤合升降散加减。

方药如下:
柴胡15g,黄芩12g,法半夏12g,党参6g,炙甘草6g,蝉蜕12g,僵蚕12g,姜黄12g,厚朴15g,陈皮12g,茯苓15g,射干12g,荆芥12g,前胡12g,杏仁12g,桔梗12g,炙款冬花12g。

3剂,水煎服,一日半一剂。并嘱停服医院所开中药。
患者服上方1剂,咳喘减轻,咯血停止,发热退,服2剂药后便能平卧,服药3剂便迅速转危为安。12月16日好转出院,直至出院,主管医师皆不知患者乃因服笔者方药才脱离险情。
  • 病情分析

本案患者痛情危重,日夜咳喘不止,痰不出则咯血。为何入院后病情急转直下。直至病危,实乃因误用辛温爆热之品所致。患者素有慢性阻塞性肺疾病病史,肺气不宣,痰湿内蕴乃其基础病机,此次发病乃因感冒诱发。
2017年底,流感蔓延。2017年11月- 2018年1月,笔者在门诊诊治了不少流感患者。究其病因,多因立冬之后,翌年木气渐为升发,但冬节寒邪尚重,寒性收引,郁闭木气而不得发,天地交通之气机不畅,郁生火热,故发为天行外感。

此种治疗,切不可因于寒邪,过用温热燥火之品,否则火郁更甚,火毒蔓延而病情急重;亦不可过用寒凉,寒凉太过,亦郁闭火邪,病不得解。治疗只可清解,开宣肺气、斡旋气机为上。

患者入院后,便服小青龙汤加附子等,附子、干姜 、细辛、麻黄、桂枝等辛燥之品煎熬痰液,而成干稠之痰,闭塞上焦,痰不能出,肺气闭郁加剧,郁生火热,火上浇油。
火邪煎迫,损伤血络,迫血妄行,遂至日夜咳喘,不咳痰而咯血。其治亦不可过用寒凉,否则冰伏肺窍,肺气愈加不得开宣,痰火胶固,愈清愈热,则至死候。

医院后用麻杏石甘汤亦无效者,一因麻黄过燥,二因石膏过寒。当务之急,宜开宣清解,但不可过温,亦不可过凉,以开宣肺气为目的,故以小柴胡汤合升降散加减。

  • 用方解析

小柴胡汤为和解少阳之方,黄芩清肃肺气,柴胡、半夏斡旋气机,使肺气得开,胸中之气得转。大枣甘温,生姜辛温,助生痰火,故弃之不用,而合用射干、前胡、蝉蜕、桔梗等,变小柴胡汤为清解。

升降散善升降气机,助小柴胡汤宣通上焦之气,蝉蜕、僵蚕升而姜黄降泄,因病在上焦,故大黄弃之不用。加射干祛上焦肺窍之痰,前胡、桔梗主宣,而杏仁、款冬花主降,宣降相宜,转胸中肺气。厚朴、陈皮、茯苓理气化湿和中。

诸药合用,上焦肺窍郁闭得解,火邪得散,热毒得清,痰邪得出,故转危为安。故为何病情数日之间又迅速好转,是小柴胡汤合升降散转输上焦、开宣肺气之功。

  • 附记:这个病例,在该院该科室成为不解谜团

2018年11月,患者又因感冒致慢性阻塞性肺疾病急性加重,家属仍送其到该院,同样住该科,与1年前同一张病床。入院时,医生、护士都还记得患者,一护士说去年患者住院病情危急时,她当时就以为患者生存无望,不想竟万幸脱离危险,故该科医护人员均记忆深刻。

此次,患者家属已有去年之经验,患者入院后,一概不服医院所开中药。2018年11月7日,同事开车到学校接笔者前往医院为其父亲诊治开中药。笔者诊查患者,见其此次病情不重,未误服药,应无大碍。

同事告诉笔者说,去年乃父之病,整整一年,在该院该科室仍属一个不解之谜团,各级主管医师至今不清楚为何患者入院之后病情急转直下,突至咯血病危;同样也不清楚,患者本已病情危重,为何在数日之间,病情又突然好转。

故该院该科将此案例作为典型病例,一年来在本市、本省、全国学术会议上多次分享,与全国同行探讨原因,却不知是因中药之故。

同事说,今年入院时,主管医师问她,患者去年出院后是否继续服用中药。同事答曰,未也。

主管医师又问:“听患者说不是服过中药吗?”

同事回答说:“只是在去年住院期间,服用过我们学院老师开的方药,仅当时服用3剂,立时就病情好转。”主管医师一时语塞,一年谜团方才解开。


二、小柴胡汤合升降散,治疗咳嗽变异性哮喘
何某,女,45岁,云南省昆明市人,2017年8月25 日诊。
咽痒、咳嗽、喘促4个月。

患者4个月前不慎感冒,其后出现咽痒、咳嗽,遇风、遇冷加重。咳嗽呈剧咳不止,乃至咽痒即咳,干咳无痰,4个月不间断。后逐渐出现喘促,咳则兼喘。
1个多月前 到昆明市第一人民医院治疗,考虑咳嗽变异性哮喘, 予激素吸入剂喷喉治疗。起初,咳喘时用吸入剂喷喉后可立时缓解,但用药1周后,激素喷喉亦开始无效。近来夜间咳喘最为严重,从凌晨3点发作咽痒、剧咳、喘促,一直持续到7点左右。每天凌晨3点后即因咳喘无法入睡,已有半个多月,痛苦不堪。
刻下症见精神差,乏力,咽痒、干咳、喘促。患者诉说病情时,多次因咳喘不止而中断,伴自汗、便秘。舌淡红,苔薄白腻,脉沉弦细。
辨证:肺气不宣,风痰闭阻,气失升降。
治法:宣降肺气,调和枢机,祛风止咳,化痰平喘。
处方:小柴胡汤合升降散加减。方药如下:
柴胡15g,黄芩12g,法半夏12g,党参10g,炙甘草6g,蝉蜕12g,僵蚕12g,姜黄12g,桔梗12g,射干12g,葶苈子12g,厚朴15g,陈皮12g,前胡12g,杏仁12g,炙款冬花12g,生姜5片(自加)。
4剂,水煎服,一日半一剂。
9月4日复诊:患者一路小跑进入笔者诊室,与前判若两人,连称感谢。诉服药仅1剂,咳喘即停止,咽痒、咳喘等症状已1 周末作,其病若失。目前只有轻微咽干、咽部刺痛,余无不适。继续以上方加减巩固后治愈。
  • 病情分析
本案患者咳喘已有4个多月,以咽痒、咳嗽、喘促为主要表现。肺以宣发与肃降为职司,一宣一降,乃有呼吸,若肺宣降失司,则气津停聚,痰邪闭阻干咳不止,痰不能咳出。

一般医者,一见干咳,便容易简单辨证为风燥咳嗽,或肺燥咳嗽,或肺阴亏虚,往往起手便以养阴润燥止咳为治。

殊不知不少干咳患者,从舌脉来看,毫无阴虚燥热征象,若不顾舌脉,则辨证偏差,错误予以养阴润燥,愈养阴,邪气愈为稽留,愈润燥,痰邪愈盛,肺气愈加不能开宣。而这种干咳,是肺气不能宣发,风邪、痰邪闭郁肺窍,不能咳痰而出所致,治疗只需开宣肺卫,升降肺气,化痰解郁即可,绝不可润燥,更不可养阴。

  • 处方分析

笔者处方以小柴胡汤为基础,因小柴胡汤能调和枢机、升降气机,其中柴胡主升,黄芩主降,半夏、生姜升降相宜,半夏降中有升,生姜升中有降,党参、炙甘草坐镇中焦斡旋脾胃升降枢纽。大枣滋腻,容易恋邪生痰,故弃而不用。

其次用升降散去大黄。升降散原方见于明代名医龚廷贤《万病回春》,为治疫毒验方,后清代杨栗山《伤寒温疫条辨》引述,扩大了本方的应用范围。本方善升降气机,僵蚕、蝉蜕升其清阳,大黄姜黄泄其浊团。一升一降,宣降肺气。大黄苦寒泄下,而本案患者病位在上焦,故弃之不用,则升略重于降,有利于开宣肺气,祛除风痰邪气。另外,蝉蜕、僵蚕为虫药,善治咽痒咳嗽,并善于解痉平喘。

曾有前辈老师不解笔者治疗咳嗽为何用到姜黄,发微信来问。笔者答之所以用姜黄,考虑原因有二;一是出自升降散,用姜黄泄浊阴,与僵蚕、蝉蜕共用宣降肺气,开痰邪道路。二是笔者从2006年以来,多留心古印度医学、古阿拉伯医学、古希腊医学,常以古代南亚、中亚医学为参考。古印度医学、古阿拉伯医学常用姜黄治疗咳嗽。

如19世纪末,在新疆出土的梵文残卷无名医书《鲍威尔写本》(因被英国军队中尉鲍威尔得到,故书名《鲍威尔写本》),反映了古印度医学的内容。书中记载妙善酥一方,主治咳嗽、哮喘等病,方中便用到姜黄等20多味药;又记载双马童的gulma散,可治肺病,也用到姜黄等7味药(以上两方参见陈明著、北京大学出版社2005年6月出版《殊方异药:出土文书与西域医学》)。

笔者常用姜黄治疗咳嗽,确有良效,但笔者体会,虚证咳嗽不可用,寒性咳嗽不可用。笔者以此告诉前辈老师,老师称善。
处方中又加用前胡、杏仁、桔梗、炙款冬花,也着眼于升降肺气。其中前胡宣肺主升,杏仁主降;桔梗开宣主升,炙款冬花主降。四药合用,依于升降。因伴有喘促,故以葶苈子泻肺平喘,取葶苈大枣泻肺汤之义,去大枣,与党参配伍,泻肺不伤正。
射干利咽化痰,与桔梗合用,开上焦痰郁;又有平喘之功,如射干麻黄汤治咽中如有水鸡声。厚朴、陈皮理气化痰和中。
以上诸药配伍,笔者之意在于升降,在于肺气之宣降。曾用于各种干咳,寒热不显、虚象不重、只有轻微郁热之证,多有良效。

  • 附记:

前胡、杏仁、桔梗三味,得自笔者的博士研究生导师和中浚恩师之经验。2007年,笔者读研究生时,某日到老师门诊,老师正在诊治患者。时遇一咳嗽患者,老师忽然回头告诉我说,前胡、杏仁、桔梗这三味治疗咳嗽疗效很好。闻老师之言,恍然而悟。


后来,笔者研究生毕业,到云南工作后,在老师前胡、杏仁、桔梗三味的基础上,再加炙款冬花一味,命名为“前胡四味散”。方中前胡宣、杏仁降、桔梗升、款冬花降,可升降肺气,顺应肺气宣降之生理功能。



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