1993 年游学于上海，跟诊董廷瑶先生所记——临证絮语点滴
中医书友会
I导读：本文第一点，读后颇为启发。关于大方与小方的讨论，由来已久。在中医书友会后台留言中，就有很多书友，一遇大方便嗤之以鼻。董老说，但“大方”若能配伍得当，有法可循，也不失为可取。临床中追求小方是医生的理想，对于很多医生来说，并非是短时间内所能达到的。所以，一切还是要以医者自身水平和患者具体情况来定，不可一味必须执着小方，不然不论大小方，于患者病情无益，就是不可取的。（编辑/居业）
董廷瑶临证絮语
作者/陈建平
上海市中医文献馆名誉馆长、上海市中医药研究院专家委员会名誉委员、主任中医师董廷瑶老先生，浙江宁波人。先生业医七十余载，已九十多岁高龄，而仍咨询应诊，日诊数十人次，救人无算。（小编按：本文写于2000年前）
岁在癸酉，余游学于沪，蒙先生不弃，得以侍诊在侧，面聆教诲，深以为幸。现撷取其临证絮语点滴，以窥先生治学观点之一斑。
一、用药务纯，须忌杂乱
先生临证处方，用药只在10味左右，未见有超过12味者。尝谓：
“
医之处方有喜多而杂者，余颇以为非。譬若唱戏，须求字正腔圆，自能优美动听。苟徒以花腔讨好，反乏韵味可言，此显露根底浅，亦即基本功之不足也。
医生亦然。在用药时能简即简，即遇大症，只要抓住主旨，处方简纯，反见疗效。若多至二三十味，似乎面面俱到，或因心中无数而杂乱无章，殊不知反有掣肘之弊。
”
诚然，古圣处方用药亦有较多者，谓之“大方”，以能配伍得当，有法可循，则不可一概而论焉，吾辈临证处方，若欲减少药味，便不得不认真辨证，明其主次，在审辨病情上下工夫。
如此日积月累，自能用药简纯，医术日臻精邃。此为医者所当求之境界，唯非朝夕之间所可企及也。
二、胸有定见，不囿病名
先生尝告诫门人，作为中医，要了解西医知识，但要站稳中医脚跟，不能被西医病名所囿。
尝举1例，言曾会诊一肝昏迷病人，发热，神识昏蒙，狂妄不安，便闭5日。先生根据症情表现，诊断为阳明腑实证，迳投大承气合白虎汤重剂，得下大量臭矢后，神志顿清，且饥而索食。
可见若囿于肝昏迷之诊断，而遽用清热开窍诸品定难收功。根据《伤寒论》阳明病篇的荡涤肠胃、苦寒下夺之法来论治，泻除了阳明实积，釜底之薪一抽，则自然热去而神清了。
三、随机应变，药贵契合
先生常谓：“临证既要胸有定见，又要随机应变，务求用药与病机相契合。”所谓随机应变者，是指不为疾病之表面现状所惑，抓住病因病机之根本用药。
如先生用乌梅丸改作煎剂，屡屡治愈慢性泄泻顽症便可示一斑。乌梅丸之主治，《伤寒论》中虽亦有“又主久痢”之说，但其方义，历代注家多侧重于主治蛔厥之角度加以阐释，少及治久痢之用。
先生根据乌梅丸为仲景治厥阴病之主方，慢性泄泻（慢性非特异性结肠炎）虽属消化道疾患，但从脾胃病论治走过很多弯路，而临床见到一系列厥阴病的症象这一点出发，将乌梅丸改为汤剂投服，收到了较为理想的效果。
慢性结肠炎症象与厥阴病相关处，可从多方面找到吻合点。如本病之腹痛多在少腹或脐之两侧，而这正是厥阴肝经所过之部位；仲景在厥阴篇中说“.....四至七日，热不除者，必便脓血。”提出了厥阴邪热内陷大肠而为便下脓血的病机，而便下脓血正是结肠炎主症之一等。
本病过程中可见肝逆克脾、久痢伤肾之象，形成寒热错杂、虚实互见之病机；乌梅丸酸甘化阴、苦辛通降，既有苦寒清热坚阴之连、柏，又有甘温补气扶阳之参、附，以及桂枝、细辛之温肾通阳，恰是对症之良方。
至于何以改丸剂为汤剂者，以丸者缓也，故重在安蛔；汤剂则可直入下达。且因本病病程均较长，在成人须三五十剂方能根治，故须改用汤剂以增其速也。
本文蒙董老先生亲笔润泽，谨在此衷心致谢。
（陈建平）
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