刘渡舟：总结历代医家肝病治验，临床每多得心应手，疗效显著
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I导读：肝病复杂，变化多端，肝气郁结可气郁及血、化火、伤阴、阳亢、动风，且常牵连其他脏腑而变生诸症。刘老临证治验丰富，用药精准而效佳，本文从肝病变化规律，层层递进，谈谈刘老论治肝病的思路。（编辑/姜春颜）
刘渡舟老师肝病论治心法
作者/赵家祺
中医学中有关肝的论述，内容甚为丰富，其生理病理极其复杂，头绪纷繁，病证广泛，变化多端。所以古人有“肝为百病之贼”和“肝病如龙”等说法。
在临证所见杂病中，与肝有关之病，常在半数以上，因此，历代医家对肝病论治极为重视。
刘老在《内经》《伤寒论》的基础上，总结前贤魏玉横、王旭高等医家对肝病的诊治经验，提出许多精辟见解，积累了很多宝贵经验，临证诊治肝病，每多得心应手，疗效显著。
刘老认为，肝病表现复杂，变化多端，然从其发病来看，多从肝气郁结开始，进而可以及血、化火、伤阴、阳亢，甚至动风。
现根据刘老的临证治验，遵循肝病的变化规律，从以下几个方面谈谈肝病的论治。
一、肝气郁结
“肝为刚脏，体阴而用阳”，肝气喜条达舒畅，畏抑郁和怫逆，因郁则气结而不疏，怫逆则气屈而不顺，因而影响肝的疏泄和生、升的功能，发为肝气郁结。
刘老强调指出，七情致病，多有气郁，气郁则肝病，并认为肝气、肝火、肝风三者同出一源，气机不利而抑郁则为肝气，郁久而发则为肝火，肝火盛而生风或血虚生燥生风，则为肝风。
“郁不离肝”。肝气郁结，开始病在本经，继而可侵犯他脏，如上犯肺、心，中逆胃、脾等，多为临床所习见。
1、肝气郁结
症状：胸胁发闷，甚则胀痛，不欲饮食，善太息，嗳气则气闷得舒，面色发青而神情抑郁，女子乳房胀痛，脉弦，舌苔白。
治法：疏肝理气解郁。
处方：柴胡疏肝汤加减（柴胡、白芍、枳壳、甘草、香附、郁金）。
2、肝气冲心
肝气冲心，能使心之血脉涩滞不利。
症状：除有肝气郁结的症状外，出现心胸疼痛，甚则痛闷欲绝。脉沉弦迟涩，舌边尖青暗。
治法：疏肝理气化瘀。
处方：失笑散与金铃子散合方（川楝、延胡、蒲黄、五灵脂）。
此方亦治冠心病患者因气恼而出现心胸痛闷不堪或掣及肩背等症状，应在失笑散与金铃子散的基础上，加柴胡、香附、枳壳、橘叶、郁金等。
3、肝气犯肺
肝气横逆太甚，可上犯于肺，迫使肺气不得下降而为病。
症状：除肝气郁结的症状外，可见突然胸痛，暴发气喘，胸中憋闷，呼吸不利。脉弦直，舌苔白。
治法：疏肝利肺理气。
处方：三皮汤（桑皮、瓜蒌皮、陈皮、杏仁、香附、郁金、苏梗）（刘老自拟方）。
4、肝气犯胃
肝气郁结，疏泄失常，影响胃的功能，使胃失和降，亦称“肝胃不和”（木乘土）。
症状：脘腹胀痛，呕吐酸水，嘈杂不适，嗳气呃逆，烦躁易怒。脉弦滑，舌边尖红，苔白腻。
治法：疏肝和胃。
处方：茱连二陈汤（黄连、吴茱萸、川楝、陈皮、半夏、茯苓、生姜、焦栀子）（刘老自拟方）。
5、肝气乘脾
肝气乘脾，先因脾气之虚，然后肝气方得乘之，致脾不健运。
症状：胁腹皆胀，四肢无力，饮食不振，食后胀满。脉弦，舌淡苔白。
治法：疏肝健脾。
处方：香砂六君子汤（人参、白术、炙甘草、茯苓、半夏、生姜、陈皮、木香、砂仁）。
二、气病及血
肝气不舒，日久不愈，可使肝的血脉瘀滞，发生气滞血瘀的症状。
1、肝着
症状：胸胁痛如锥刺，日轻夜重，得热则减。脉弦，舌边紫暗。
治法：疏肝活络。
处方：旋覆花汤加减（旋覆花、红花、茜草、当归须、青葱管、紫降香）。
若服上药效果不明显，为病重药轻，可酌加炒山甲、虫等破瘀之药。血脉瘀滞之冠心病，用之亦效。
2、肝脾肿大
症状：胁下痞硬，疼痛不舒，面色黧黑，脘腹胀满，天气改变则肝区隐隐作痛。脉弦而涩，舌边有瘀血斑。
治法：疏肝活络，软坚消痞。
处方：柴胡桂枝汤加减（柴胡、黄芩、党参、炙甘草、半夏、生姜、红花、茜草、赤芍、桂枝、生牡蛎、鳖甲）。
此方以小柴胡汤疏肝利气，健脾和胃；桂枝汤调和气血营卫；加红花、茜草活络；生牡蛎、鳖甲软坚消痞。此方须久服才能收效，亦可用治早期肝硬化。
刘老指出，肝旺太过，势必伤阴，治疗大法当重视养阴。
若其人肝脾肿大，而又有阴虚之症状，如口燥咽干，五心烦热，低烧不退，舌光红无苔，脉来弦细或数，应治以滋阴柔肝，活络消痞。
处方：柴胡鳖甲汤（柴胡、鳖甲、生牡蛎、丹皮、白芍、红花、茜草、苏木、生地、沙参、麦冬、玉竹）（刘老自拟方）。
此方的特点是活络而有滋阴，消痞兼能柔肝。参考沈绍九（近代名医）“柔肝当养胃阴”之说，方中以益胃汤滋肝胃之阴，配以平肝活血与软坚消痞之品，临床效果较好。
应用此方应注意加减，如吐衄的，应减红花、茜草、苏木，加白茅根、玄参；低烧夜甚的，加龟板、地骨皮；腹胀而大便不爽的，加紫菀、枳壳、枇杷叶。
此方对肝炎出现蛋白倒置的，用之也有效。
三、肝气化火
肝气何以化火？因气郁则阳抑，阳气不伸，久则化火，古人说，“气有余便是火”。
肝火既成，逞其势力，可有以下诸证。
1、肝火上炎头目
症状：头痛，目赤或痛，颊赤，心烦，急躁喜怒，口苦，或耳中疼痛。脉弦而数，舌边尖红绛。
治法：清泄肝火。
处方：龙胆泻肝汤加减（龙胆草、夏枯草、黄芩、栀子、丹皮、白芍、生地、菊花）。
2、肝火扰心
症状：心烦不寐，口苦，舌糜，脉弦数，舌赤。
治法：泻肝清心。
处方：加味黄连导赤汤（黄连、栀子、生地、竹叶、木通、丹皮、白芍）。
3、肝火犯肺
症状：咳嗽或气喘，胸胁发满，口苦，咽干，大便不利。寸脉弦数，舌红，苔薄黄。
治法：清肺柔肝。
处方：清肺汤（枇杷叶、瓜蒌皮、杏仁、石决明、沙参、天冬、麦冬、石斛）（刘老自拟方）。
4、肝火夹湿下注
症状：胁痛，口苦，心烦，小便短赤灼痛，妇女或见阴部瘙痒及带下黏秽等。脉弦数或弦滑，舌苔黄腻。
治法：泻肝火，利湿热。
处方：龙胆泻肝汤加减（柴胡、龙胆草、栀子、黄芩、土茯苓、木通、泽泻、当归、车前子）。
四、肝气化火伤阴
肝气化火以后，必然内伐肝肾之阴，阴虚则津液不润，而使肝气不柔，其横逆之势更为突出。
亦有胃阴先虚，继发肝阴不足，而使肝胃气逆为病，在此一并介绍。
1、肝火下伤肾阴
“肝肾同源”，故肝火旺则伤及肾阴。
症状：烦躁，面赤，目赤带眵，性急易怒，阳易勃起，梦遗走泄，腰腿酸软，五心烦热。脉弦而尺部细数，舌光红无苔。
治法：滋肾清肝。
处方：知柏地黄汤加味（生地、熟地、丹皮、白芍、知母、黄柏、龟板、山药、山萸肉、泽泻、茯苓）。
2、阴血不足，肝气郁结
症状：胸胁胀满，或发生疼痛，心烦，口渴，咽干，五心烦热，唇红，颊赤，妇女则见月经不调，乳房胀痛，时冷时热。脉弦细，舌红苔薄。
治法：养阴疏肝。
处方：丹栀逍遥汤加减（柴胡、白芍、当归、生地、丹皮、栀子、麦冬、玉竹、香附、郁金）。
3、胃阴不足，肝气郁结
症状：胸胁发闷，心下痞塞，噫气不除，口燥咽干，尤以睡醒后明显，自觉胃中灼热，心烦，食减，甚厌荤腥。脉弦细，舌红绛，少苔。
治法：滋胃柔肝。
处方：益胃和肝汤（麦冬、玉竹、生地、沙参、枇杷叶、荷蒂、川楝、白芍、佛手、郁金）（刘老自拟方）。
4、伤阴动血
在上述阴虚气逆的情况下，其中每有伤阴动血，出现吐衄，其治法当用张景岳的化肝煎（丹皮、白芍、栀子、青皮、陈皮、泽泻、土贝母），亦可酌加生地、玄参、白茅根等药。
肝气郁结，初起而肝阴不伤者，可用疏肝理气法。日久化热伤阴之后，多为血不制气，阴不潜阳，因而发为肝气化火伤阴，其治法则与前者迥然不同。若误用疏肝理气法，必然促其病情恶化。
魏柳洲（清代名医）说：“阴血虚则肝叶柔而下垂，阴血不足又加怒火，则肝叶燥而升举。”魏氏的肝叶垂举之说，虽不足信，但是，血虚之后，肝气一定横逆，这是必然现象。
因此，治疗阴虚的肝气逆，主张甘寒凉润，忌用香燥辛热，以防劫阴。
这一学说的出现，是受了叶天士养胃阴学说的启发，并由魏柳洲、王旭高等人共同努力，逐渐形成了理论体系，划清了“疏肝”与“柔肝”的界线和治疗阶段，丰富了肝病的辨证论治。
五、肝阳上亢
在肝阴虚的情况下，可导致阴不潜阳，肝阳上亢的病证。
症状：头目眩晕或者胀痛，满面潮红，耳鸣，目涩，口渴，心烦少寐，下肢无力。脉弦滑或洪大，舌红少苔。
治法：滋阴潜阳。
处方：滋阴潜阳汤（石决明、珍珠母、生龙骨、生牡蛎、龟板、白芍、生地、牛膝、益母草、丹皮、玄参）（刘老自拟方）。
肝阳上亢而血压高的，根据刘老经验，可用五味潜肝散（刘老自拟方，石决明、决明子、夏枯草、玄参、白芍各等份，碾成粗末，和匀，每次用30克，煎汤代茶，待药汤变淡，掉换再煎），此方降压功效缓慢，但能持久，且无任何流弊，宜于久服，唯大便溏者，不宜服用。
方中用石决明潜阳凉肝，白芍平肝凉血，玄参清浮游之热，滋水上润，决明子清头目，降热下行，又滋肝肾，夏枯草清肝热以保肝阴。
若肝阳上亢之证，其人又有心阴不足，症见心中憺憺大动，手指搐搐而颤，心烦少寐，脉见结代，舌红少苔者，治宜滋心阴，潜风阳，用三甲复脉汤加减（炙甘草、生地、麦冬、五味子、阿胶、鸡子黄、龟板、生牡蛎、生鳖甲、白芍）。
此方本着“精不足者补之以味”的方法，药用阿胶、鸡子黄等有情之品，填精补血，功效为胜。然此证非三五剂所能取效，可做成丸剂久服。
六、肝风内动
肝之气为风，若肝肾阴虚，阳亢无制，则可引动肝风。叶天士说，“肝阴虚，风上颠”，又说，“肾液不营，肝风乃张”。由此可见，肝风为病，其本在于精血之虚，其标则是阳气之变动。
王旭高通过临床观察，提出了“肝风一证，虽多上冒颠顶，亦能旁走四肢。上冒者，阳亢居多，旁走者，血虚居多”。此说对指导临床治疗很有价值。
1、肝风上冒颠顶
症状：头目眩晕，呕恶，颈部强直，舌颤或歪斜。脉弦，舌红。
治法：镇肝潜阳息风。
处方：镇肝潜阳汤（紫石英、石决明、珍珠母、女贞子、白芍、生地、玄参、淡菜）（刘老自拟方）。
2、旁走四肢
症状：四肢抽搐或发麻，或手颤，肩背窜痛，或口眼斜，或肌肉萎缩，体倦无力。脉弦细，苔薄或无。
治法：养血息风。
处方：养血息风汤（当归、熟地、白芍、何首乌、炒胡麻、钩藤、天麻、桑寄生）（刘老自拟方）。
临床加减：风胜窜痛、麻木、面歪者，加全蝎、僵蚕，平肝息风。血液不足而肌肉萎缩者，加玉竹、石斛，滋液为佳。
古人云，“治风先治血，血行风自灭”，因此还可以加红花、茜草、桃仁、鸡血藤、生地等药。
七、结语
以上简单介绍了肝气郁结、气病及血、肝气化火、肝气化火伤阴、肝阳上亢、肝风内动等六个类型的论治。
这些证候之间互相联系，并有其规律可循，在运用脏腑辨证治疗肝病时，不能把一证一方孤立起来，必须立足整体，谨守病机，方能施治不误。
肝病常用治则可概括为：
1、气郁宜疏，慎用香燥；
2、血瘀宜通络，误补益疾；
3、气病及血，疏肝与活络必须兼顾；
4、肝火宜清宜泻，切勿蛮补；
5、化火伤阴，宜养阴，忌香燥，避苦寒；
6、肝阳、肝风，宜用潜阳、息风。
