刘渡舟：如何清晰的用好5个泻心汤？
五味学苑
泻心汤与心下痞
《伤寒论》的五个泻心汤，都是针对心下痞而设。我体会泻心汤的五个心下痞，应分为两类：半夏、生姜、甘草泻心汤证，属于脾胃不和，升降失调的一类；大黄黄连泻心汤，附子泻心汤属于火上水下、阴阳不交的一类。
现将两类心下痞证候分析如下：
一、脾胃不和痞类
（1）痰气痞
症状：心下痞塞不适，呕吐，恶心，大便作泻，每日两三行，不成形，脉来弦滑，按之无力，舌苔白腻。
治法：和胃涤痰，调中消痞
方药：半夏泻心汤：半夏、干姜、黄连、黄芩、人参、甘草（炙）、大枣。
方义与分析：
半夏泻心汤，属于“八法”中的和法。它的煎法同小柴胡汤，也要“去滓重煎”，而且两方也只是一药之差（小柴胡汤多一味柴胡，半夏泻心汤无柴胡而多一味黄连）。所以，一和少阳之气，一和脾胃之气，为后世医家开辟了和解法的治病途径。
半夏泻心汤治心下痞，早已被人所公认，按照注家的意见，此方是治“痰气痞”的，余对此说昔常疑之。后在临床治某司机的心下痞，而兼有呕吐之证，遂按“痰气痞”治，仅服一剂，大便泻白色痰涎甚多，病竟从此痊愈，方知古人之言，信不我欺。
（2）饮气痞
症状：心下痞鞭，时时嗳气，带有“食臭”味，而大便作泻（比半夏泻心证下利更重），腹中不时发出肠鸣音。并且还可兼见胁下疼痛，或者小便不利，下肢浮肿等证，脉沉弦无力，舌苔多呈水滑。
治法：补脾和胃，温散水饮
方药：生姜泻心汤：生姜、干姜、半夏、黄连、黄芩、人参、炙甘草、大枣。
方义与分析：
本方即半夏泻心汤增加了一味生姜。此因痞挟饮气，非生姜之辛则不能健胃散饮而消水气。清人吴谦则主张本方应加茯苓以利水饮，验之临床，其说可信。
余曾治男性患者丁某，年47岁，主诉，胃脘痞满，时而隆起一包如鸡卵大小，按之即没，手抬又起，并不疼痛，且频频嗳气，带有食臭味，腹中作响，胁下疼痛，面目虚浮，小便少，脉沉，舌苔水滑。余辨为“饮气痞”，用生姜泻心汤加茯苓，服两剂而心下之包消，痞满觉舒，又服数剂，而病痊愈。
（3）客气上逆痞
症状：心下痞鞭，胀满，干呕，心烦不得安，腹泻日数十行，腹中肠鸣，水谷不化。脉来濡缓无力，舌质淡，苔薄白。
治法：温中补虚，平抑客气
方药：甘草泻心汤：甘草（炙）、大枣、干姜、半夏、黄连、黄芩。
方义与分析：
本方没有人参，根据半夏、生姜两泻心汤皆有人参的推断，以及《金匮要略方论》记载有人参，本方应加人参，是乃脱落之误。
本方与半夏泻心汤的药味相仿，所不同的是本方以甘草为君，故其剂量又大于它药，至于重用甘草之义，取其补中益气，以缓客气之逆，寓有强主弱客的辨证思想。
二、心肾水火不交痞类
（1）火热痞
症状：心下痞，按之濡软不鞭，心烦，尿黄，或兼鼻衄，脉关上浮，或见数滑，舌质红绛，苔薄黄。
治法：清热消痞
方药：大黄黄连泻心汤：大黄、黄连。
方义与分析：
“火热痞”为心火不下交于肾，反气痞于心下，乃是火上水下，水火不交的一种病变。《伤寒论》对此证的描述比较简单，只提了一脉和一证。
一脉，就是“关上浮”，关脉是候中焦病的，“浮”在此泛指阳脉而论。关上见阳脉，反映了中州有火热之邪的问题。
一证，指“心下痞，按之濡”。濡通软，即心下虽然痞塞，而按之却又柔软不硬。说明此证并非实邪结聚。
如果把一证一脉联系起来分析，就不难看出这种心下痞属于火热之痞而非其它气痞。
余于1967年，参加赴甘肃医疗队，治一吕姓农民，牙痛腮肿，心下痞满而烦，其脉滑数，舌苔薄黄。辨为心火痞塞而不下交于肾。乃用大黄10克、黄连10克，用滚开白水浸渍代茶，约服一碗，其病遂愈。
（2）寒热痞
症状：心下热痞，兼见恶寒汗出，脉寸关浮而尺反沉。
治法：温寒固本，清热治标，标本兼顾
方药：附子泻心汤：附子、黄连、黄芩、大黄。
方义与分析：
本方的药物有寒有热，治疗应分标分本，使各司其职，煎法要求用滚开水以渍三黄，取其气寒以清泄心下之热痞，又专煎附子，取其味厚力雄，而温补肾阳之虚，然后兑在一起服之，则温阳固本，清热消痞并行不悖。
三、总结
约而言之，这两类不同的“心下痞”有清浊之分与寒热之别，然其病位必始于心下者，以心下为阴阳之夹界，气之上下必经之路故也。
在五个泻心汤中，又可归纳为二，即以半夏泻心汤为首的脾胃升降不利痞，以大黄黄连泻心汤为首的水火不交痞。至于在两方基础上的加减变化，则因人、因证而异，应明乎心，应乎手，触类而通之。如斯，则又非五个泻心汤所能尽之矣。
END
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