2023年4月30日 星期日

胃炎:心胸间虚、气满、不能食……经方大家用此方

胃炎:心胸间虚、气满、不能食……经方大家用此方

中医学苑 

冯世纶:茯苓饮方治疗胃炎

1.《外台》茯苓饮方

《外台》茯苓饮载于《金匮要略•痰饮咳嗽病》附方:“《外台》茯苓饮治心胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满,不能食,消痰气,令能食。”药物组成:茯苓、人参、白术各三两,枳实二两,橘皮二两半,生姜四两。

冯教授认为,“心胸”是指胃,是指胸满、心下痞或腹胀;“不能食”有两层含义:即食欲不振,或畏惧进食诱发、或加重呕吐、气满而不敢进食或多进食。依据条文,胃虚停饮为本证病机,呕吐、气满、不能食为本证特征,健胃利饮为本方功效

然而,条文对其方证的表述并不完整,应加以充实和完善。从药物组成而言,本方涵盖枳术汤、橘枳姜汤与橘皮汤,则该三方的方证特征亦归本证所有。《金匮要略•水气病》第30条:“心下坚大如盆,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之。”《金匮要略•胸痹心痛短气病》第6条:“胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”《金匮要略•呕吐哕下利病》第22条:“干呕,哕,若手足厥者,橘皮汤主之。”

因此,本证尚见心下坚满,胸闷、短气、干呕、呃逆、手足厥冷等临床表现。从病机角度来讲,本证除胃虚停饮外,还存在气郁、气逆及饮逆的病理因素。由病机又可引申、扩展出本证的部分特征。胃虚,可见进食后胃脘不适、神疲乏力等症状。胃中停饮,体检及辅检可见胃振水音、胃镜下胃内水液潴留等。水饮上犯、下注,则见头晕、头痛、晕车、清涕、心悸、水肿、大便稀溏、小便不利、白带清稀量多等。气逆、饮逆,可见恶心、嗳气、反酸等。从药物作用分析,方中茯苓、白术温中健胃、利水袪饮;人参健胃除痞;枳实行气除满并止痛;陈皮理气,又同生姜一起降逆化饮。诸药相配,全方共奏健胃利饮、行气降逆之功

2.冯教授应用经验

注重六经、方证辨证:冯教授临床运用本方,首先是辨别太阴病。判断太阴病的依据主要有两条,即《伤察论》第273条:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必心下结硬。”第277条:“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也,当温之,宜服四逆辈。”然后,对脉症信息进行气血津液、水湿痰饮等方面的综合分析,获知胃虚停饮的主要病机,结合“腹胀、心下痞、纳差,小便不利”的主症,辨属本证,则可予本方治疗。

不囿仲景原方:临床运用经方,并非一定要固守仲景原方,但若调整,则须遵循严格的法则,不可随意而为。为了增强袪湿利饮、理气降逆之功,冯教授适当调整了原方药味与药量配比。以苍术、党参易方中白术、人参,重用陈皮,减少生姜,增入清半夏。常用剂量为:茯苓12-15g,苍术10-15g,党参10g,枳实10g,陈皮30g,清半夏15g,生姜15g。湿饮者,多予茯苓、苍术;反之则少用。生姜减量,减轻汤药辛辣之味,改善口感。又因与清半夏同用,有小半夏汤之意,故而降逆止呕功效依旧如故。

重视合方应用:临床中只有部分病人的病情仅呈现为本证,更多的是本证与他证的兼夹或复合,对于后者,根据方证对应的原则,合方运用才能取得较好的疗效。冯教授临证十分重视本方与他方的合用,经常合用的经方有:兼太阳中风,合桂枝汤;少阳郁热,合小柴胡汤;阳明里热,合黄连阿胶汤;外邪里饮,合五苓散;里虚寒饮上逆,合吴茱萸汤;血虚水盛,合当归芍药散;阳虚水停,合真武汤;里虚寒偏重,合理中汤;外邪里热轻证,合桂枝甘草龙骨牡蛎汤;胸痹见痰阻气逆,合枳实薤白桂枝汤等。

本证之所以能兼夹阳明方证,一是因太阴虚寒,津血生化乏源,虚热内生;二是因水饮郁久化热。在冯教授学术体系内,阳明病的实质是里阳证,即病位在里,同时病性属阳的一类证候。中医学中,寒为阴,热为阳,此乃定议,热证无疑属阳证,而里虚热是虚证与热证的复合体,必然亦属于阳证。因此,里虚热证是里阳证,属阳明病范畴。

据证增损药味:本方固然药简效宏,然为使药物契合患者的具体病情,多需依据药证原则,适当增损药味。若兼便秘,加大剂生白术温中生津通便;无脘腹胀满,去行气除满之枳实;脘腹痛剧,加延胡索活血止痛;泛酸或吞酸,加海螵蛸、煅瓦楞子制酸以治标;水饮化热,加生薏苡仁治热利饮;经行或病久血虚,加当归养血等
治疗痞满、泄泻:太阴病多寒多虚,若脾胃气虚,纳运失职,津液不归正化,水饮内生,停聚胃中,下注大肠,腑气郁滞,可发病为痞满、泄泻。此两疾的发病机理与本证病机相同,因此冯教授常用本方治疗痞满、泄泻,而且疗效斐然。

3.验案举例
陶某,女,48岁。
主诉:胃胀1年。患者近1年来胃胀,多在进食后出现,有时呕吐、嗳气、口苦或口甜,诊断为慢性胃炎,经治疗未获好转。刻诊:胃胀,嗳气,纳差,口干不欲饮,颈部活动不适,背部针扎感,腰部凉,大便二三日一行,时干时稀,小便少,夜尿二三次。舌淡苔白,脉沉弦细数无力。体征:上腹无压痛。西医诊断:慢性胃炎。中医诊断:痞满,证属胃虚饮停,气郁气逆,饮郁化热兼太阳表证。方选《外台》茯苓饮合五苓散加半夏。

处方:茯苓12g,苍术18g,泽泻18g,猪苓10g,党参10g,枳实10g,陈皮30g,清半夏15g,桂枝10g,生姜15g

7剂,每日1剂,水煎分3次温服
二诊:患者胃胀,口干、颈背部不适明显减轻,纳食增加,嗳气减少。继服7剂,基本痊愈。
按:患者首诊时胃胀、嗳气、纳差、舌淡苔白、脉细无力,属太阴虚寒,系胃气亏虚、气郁气逆之证。大便不爽、小便少、夜尿频、腰部凉、脉沉弦,为里有停饮之象。胃胀、纳差,且合并里饮,属《外台》茯苓饮证。

颈部活动不适、背部针扎感,考虑表证;联系数脉,系表阳证,即太阳病。里饮兼见数脉,提示饮郁化热。口干不欲饮,系水饮内停、津不上承所致。表邪里饮兼郁热,并见口干、小便不利,属太阳阳明太阴合病之五苓散证。两证复合,故予两方合用治之,起健胃利饮、理气降逆、解表清热之功,增入清半夏温中化饮,以提高疗效。用方精准,故取效迅捷。二诊方证未移,前方续进,药尽诸症皆平。值得指出的是,患虽以痞满来诊,但病机核心是表邪里饮,治疗必须解表利饮同时进行。若单解其表,则易激动里饮,变证百出。若单利其饮,则表邪因势入里,相互胶结而难解,无异于闭门留寇,遗患无穷。因此,唯有解表、利饮两相兼顾,方可收表解里和之效。



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