抛砖引玉：从五苓散问答挖出经方思维
岐伯有道
一、五苓散的经典方证是什么？
答：口渴 + 吐水、腹泻、汗出、小便不利、水舌。
二、如何理解五苓散证的口渴与小便不利？
答：口渴是五苓散证的主要特征。
口渴而入水即吐；
口渴而腹泻；
口渴而汗出（注意与石膏证鉴别）；
口渴而头痛；
口渴而眩晕；
口渴而烦躁（注意与石膏证鉴别）；
口渴而动悸；
口渴而水舌；
这都是五苓散证的指征。这种口渴，是口渴而不喜欢饮水；或喜热饮、不多饮；或喝水以后胃内不适或有振水声。
口渴：但并无舌焦干燥（石膏的口渴，必喜大量饮水、舌面干燥；白术的口渴，喜热饮而不多饮、舌面水滑）。
小便不利：多指小便量少，或次数少，甚至完全没有，这种情况多见于急性吐泻疾病中。在慢病中则为小便次数偏少，并见浮肿倾向，如下肢浮肿、面部浮肿、浮肿貌等。
除口渴而小便不利外，五苓散证常常伴有神经系统的症状（气上冲），如头晕、头痛、畏光、视物模糊、目眩、心悸、腹部上冲感、肌肉跳动、肌肉痉挛、自汗出等。
三、五苓散治疗口渴，白虎加人参汤也治疗口渴，其区别在那里？
答：五苓散证是水液分布失调的状态，其中的渴欲饮水非常重要，表现为有渴感，但不喜多饮，或水入即吐，这与白虎加人参汤证的＂欲得饮水数升＂的大烦渴有重大区别。同时，此类患者多见水舌。
四、哪种人使用五苓散比较有效？答：面色黄白 或黄暗，一般无油光。体型特征不定：
1虚胖者：肌肉松软 + 浮肿；
2实胖者：肌肉充实 + 腹泻；
3瘦者：易头晕、头痛、心动悸、心下振水音，身体困重疲乏；有些患者有眼袋，这也是蓄水的一种表现。
五苓散人容易出现浮肿，以面目虚浮为多见，或晨起面肿，或下肢浮肿，甚者可有器质性疾病发生而出现腹水、胸水。病人常有口渴感但饮水不多，同时，大便不成形，小便量不多，舌质胖大有齿痕，舌面水滑（水舌）。
这种体质便是痰湿水体。
五、五苓散证是如何形成的？
答：根据本人观察，许多五苓散证的形成，与过用抗生素、激素、化疗药以及饮食太油腻（注意！）有关。另外，味精等食品添加剂过多，也常常出现本证。
六、后世说五苓散治疗水逆症，如何理解？
答：所谓水逆症，就是其呕吐伴见水入即吐。张仲景原文有＂渴欲饮水，水入则吐者（74）＂。
《名医类案》记载：明代名医江应宿治疗一仆人，19岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐；喜饮凉水，入咽亦吐（抓住主证！），号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。
矢数道明先生也曾治疗一例类似病患：5岁男孩，患痢疾，高热下降后，出现烦躁，拒绝盖被；口渴，水入即吐，饮一口吐出两三口；小便不利（抓住主证！），脉浮数大而无力。以五苓散2克用米汤溶化服用，服一剂呕吐止，小便利，食欲好转，渐渐恢复（《汉方临床》4卷12号）。
水逆证多见于急性胃肠炎、妊娠呕吐、醉酒呕吐等，幽门狭窄出现吐水口渴，脱水面容也有使用本方的报道。有些新生儿呕吐、溺水后呕吐等也可见到此证。
七、曹颖甫先生当年用五苓散治疗洞泄，这是一种什么疾病？
答：洞泄为古病名，为水泄，见泻下如水、小便黄短。曹颖甫先生当年治疗水泄，用五苓散原方，治愈多人，其学生说属司空见惯，不足为奇。洞泄见于夏秋季的胃-肠型感冒、急慢性胃炎、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良等。
五苓散治疗腹泻最有效，五苓散原方对婴幼儿腹泻、抗生素腹泻及呕吐有效。有报道，治疗11例患感染性发热的病人，由于给予一种或几种抗生素而出现似五苓散证的呕吐、口渴、尿量减少、心窝部痛等副作用，给予本方（用散剂冲服4例，浸膏剂7例）后，这些症状皆减轻或消失。化疗后腹泻，本人常配小柴胡汤（柴苓汤）。
八、有报道五苓散可以治疗头痛，为什么？如何使用？
答：日本有此经验。五苓散治疗的是水饮性质的头痛。这种患者，大多脸色黄，易浮肿，舌体胖大边有齿痕，舌面水滑；易腹泻或大便不成形；口渴而不能多饮水。
一些经期头痛、血管神经性头痛、紧张性头痛、偏头痛、三叉神经痛、颅内压增高性头痛、高血压性头痛等可见此症。五苓散治疗头痛，按照用药习惯，多合用天麻、姜半夏。
九、你曾经报道用五苓散治疗脂肪肝，能否介绍这方面的经验？
答：五苓散用于脂肪肝有效，首先是改善症状，也有降脂保肝作用。脂肪肝、高血脂症多表现为：大便不成形，次数增加或腹泻；多汗（痰湿水体最易出汗，水汗！）；口渴；与五苓散证相符。一般用粉剂，也可以用汤剂，大多脂肪肝患者嗜酒，所以，酒后必服五苓散。
十、五苓散有解酒效果吗？
答：五苓散可以用于宿醉，大量饮酒以后，许多人出现口渴；呕吐、腹泻、少尿、面部潮红浮肿、头昏、胸闷等，用五苓散有效。对于酒醉以后的头痛，五苓散也有效果。陈宝田经验：酒为湿热之品，其气上腾，宿醉患者，体内素多水饮，又饮酒而引动宿水上冲，于饮酒后第二天出现口渴；恶心、头痛、头晕、食欲不振，服五苓散后能迅速消除症状。若于饮酒前后服之，可预防发生宿醉。
十一、五苓散可以用于多汗症吗？
答：可以，原文提示，伤寒汗出而渴者（73），可以用五苓散。其多汗多为全身性，或为黄汗，大多伴有口渴而小便少、水舌等。如汗出特别多，可以加生石膏、寒水石、滑石、甘草，即桂苓甘露饮。
十二、五苓散是利水剂，也可以用于水肿吧？能代替西药的利尿剂吗？
答：五苓散有利尿作用，动物实验有报告，临床更有许多治疗水肿的报道。如特发性水肿、肝源性水肿、心源性水肿、阴囊水肿等都可以使用，但必须要有上面口渴；下面腹泻等，常需合方，如腹水多合用真武汤，特发性水肿合用防己黄芪汤。
五苓散并非单纯的利水剂，而是水液分布失衡的调节剂，既主蓄水状态，又主脱水状态（血液脱水浓缩，故口渴；体腔、组织蓄水，故水肿、尿少、大便稀溏），属双向调节。中国中医研究院研究发现本方对五苓散证患者有利尿作用，而对健康者无效。
本方能调节“血液”与“体腔、组织”之间的水液分布，缓解因血液脱水浓缩引起的烦渴，本方可以将组织间的水液调节入血，将胃内及其他体腔中的水分送入血中，降低血浆晶体渗透压而止口渴，同时，血液稀释则自能利尿，也能除烦安眠。所以说，五苓散证不能等同于西药的利尿剂。
十三、五苓散与猪苓汤的区别在哪里？
答：两方均有茯苓 猪苓 泽泻，都可以用于小便不利。但两者方证有别。猪苓汤主治淋症，如尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、尿路结石等。陈宝田认为慢性肾盂肾炎患者，长期应用抗生素，尿中仍有红细胞、腰痛；口渴而小便不利（抓手！）者，应投五苓散。
急性肾盂肾炎和急性膀胱炎患者，具有明显的口渴而少尿、或发热时，为五苓散的投药指征，尤以膀胱剌激症状改善最快（陈宝田《经方的临床应用》，广东科技出版社，1985）。一些长期使用抗生素而无效的尿路感染患者，可以服用五苓散，并加上猪苓汤。
十四、肝硬化腹水可以用五苓散吗？
答：可以，但需要合用真武汤。白术要大量使用，另外加赤芍、怀牛膝。肝硬化、慢性肝炎没有腹水，但患者有浮肿、腹泻者，也可以使用。其实，只要是体腔内积液，不仅是肝硬化腹水，另如心包积液、脑积水、关节腔积液、胸腔积液、结核性渗出性胸膜炎、胃潴留、睾丸鞘膜积液（水疝）、肾积水、羊水过多等，都有用五苓散的机会。
美尼尔氏综合征为内耳腔的迷路水肿，也属于体腔的积液，照样可以使用本方。
十五、小便少是五苓散证的小便不利，那小便多呢？比如尿崩症。
答：也可以考虑，如李克绍治一7岁男孩，多饮多尿，诊断为尿崩症，治疗无效。请李老诊治，见其神色、脉象无异常，惟舌色淡，有白滑水苔，象刷一层薄薄不匀的浆糊（水舌），因思此症是水饮内结，阻碍津液输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴；其多尿乃是多饮所致，若能使其不渴，少饮，则尿量自会减少（方证抓手：烦渴+水舌）。与五苓散方，白术12克、茯苓9克、泽泻6克、桂枝6克、猪苓6克，上方共服两剂，症状见轻，又与原方两剂，痊愈（《伤寒解惑论》，山东科学技术出版社，1978）。
从临床看，五苓散证多见于许多内分泌失调的疾病。除尿崩症外，本人尚用五苓散加牛膝治疗柯兴氏综合症的肥胖、月经不调、多毛；用五苓散加生石膏、滑石治疗脑垂体瘤患者的头晕、手抖、下肢浮肿、腹泻（水证，白术证）。
本方的减肥功效值得研究，代谢病也可以使用五苓散，比如痛风。
十六、眼科疾病为何可以使用五苓散？
答：从临床报道看，五苓散在眼科疾病中应用的机会不少。如急性青光眼、中心性浆液性视网膜炎、视乳头水肿、假性近视、夜盲症、急性泪囊炎等。现代有用五苓散治疗青少年假性近视的报道。钱光明用本方治疗假性近视，5剂即自觉视力好转，上课可不戴眼镜。再予10剂，1个月后复查视力双眼由原来的0.1进步到左眼为0.5，右眼为0.6（国医论坛，1988，2：27）。为何？这是因为很多眼病患者可以出现畏光、视力模糊、头痛、头晕、头昏、头沉、走路不稳等“冒”“眩”之症状，这属于五苓散的方证范畴。
十七、皮肤病有应用五苓散的机会吗？如何应用？
答：有的。日本医家用五苓散治疗扁平疣、黄色瘤、脂溢性皮炎、脂溢性脱发、多形性红斑、水痘、带状疱疹、顽固性湿疹、手足的水疱性湿疹等皮肤病。其抓手是皮肤渗出明显或有水疱。日本汉方医还用本方治疗带状疱疹，如土本重治疗本病两例，均为70岁女性。一例在鼻下人中处出现带状疱疹，疼痛剧烈；另一例面部、头部、颈部、胸腹部、背部、右上肢（手掌手背部的水疱特别大）、左下肢出现带状疱疹，剧痛。右上肢肿胀明显，体温38.9℃。疱疹有扩大的趋势。此二例曾经皮肤科治疗皆无效，特别是第二例，皮肤科医生一直未能控制疾病的发展。作者根据大冢敬节著作集使用了五苓散制剂。第二例服药当天体温开始下降，药后3日水疱全部干燥，很快缩小，疼痛减轻，手掌部疱疹呈褐色结痂，压之稍有疼痛，而自发疼痛及肿胀消失（国外医学·中医中药分册，1982,5:42）。除局部的变化外，还应抓住全身的口渴；小便不利、腹泻、多汗等表现，以做方证的支持。
十八、五苓散可以用于肿瘤吗？答：可以。
第一 肿瘤病人伴有腹泻、浮肿、腹水、胸水者，特别是肝癌、肠癌、肺癌应用较多。
第二 肿瘤化疗以后肝损害以及脱发者。肝损害多表现为食欲不振、腹泻、四肢色素沉着。可以用五苓散，有保肝作用，加薏苡仁。
第三 乳腺癌使用雌激素抑制剂后的调理。雌激素虽然能降低乳腺癌的发生率或抑制癌细胞生长的效果，但这些药物会带来体重上升、浮肿、多毛、闭经、肝损害、乏力等副作用。临床发现，五苓散能够减轻这些副作用。
第四 本方与小柴胡汤同用可用于肿瘤患者化疗期间及化疗以后的常规体质调理方。此为柴苓汤，日本有报道认为用于宫颈癌患者放疗时，有使腹泻发生率、白细胞及血小板下降率均减轻，对下肢浮肿也有效果，但服药的时间一般在3-4周以上，根据本人的临床经验，柴苓汤不仅仅是宫颈癌，在所有肿瘤的化疗及放疗过程中以及平时，均可以作为常规调理方使用。
十九、如何换算五苓散用量？
答：古代24株为一两，则五苓散的配比应为猪苓9，泽泻15，白术9，茯苓9，桂枝6。如改汤剂，也应尊重原方的比例。我的经验用量：猪苓20克、泽泻30克、白术20克、茯苓20克、肉桂15克。水煎服或为散。
二十、五苓散服用后为何要饮热开水？
答：五苓散的服法比较特殊，“上五味，捣为散，以白饮（米汤）和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈”。服五苓散或汤后，可以让患者多饮热开水，可能与热开水容易吸收，而且让全身出汗有关。病人反馈服用热开水后感到舒服，而冷开水则会导致腹泻或大便不成形。所以，服五苓散后是不能喝冰冷食物的。
二十一、五苓散与五苓汤哪种剂型比较好？
答：本方原为散剂，现因药房无备而改为汤剂。但究竟何种剂型为好，尚需研究。吐水患者，大多不能服用汤剂，散剂比较合适。而无上消化道症状者，则用汤剂无碍，还有，散剂服用比较方便，也比较经济。本人使用汤剂时，用量比较大，茯苓、猪苓多在20克以上。
二十二、五苓散的合方有哪些？
答：
1 本方与小柴胡汤合用谓之柴苓汤；
2 与平胃散合方，谓之胃苓汤；
3 与半夏厚朴汤合用，本人称之为八味通阳汤；
4 加茵陈，为茵陈五苓散，可治疗黄疸；
5 加滑石、寒水石、生石膏、甘草，是刘完素的苓桂甘露饮，治疗暑天发热、多汗（生石膏、寒水石）；烦渴、多汗、头痛、便稀、水舌（五苓散）；小便涩少（滑石、甘草）（抓药证）。
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