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2024年5月15日 星期三

赵洪钧临床带教答问,纯干货!

赵洪钧临床带教答问,纯干货!

艾御享堂 

问:先生在此是要把独到的临床心得传授给我们吗?
答:是的。以下所讲虽非完全前无古人,却是我毕生研究中医临床理论的心得。愚见将帮助诸位截断众流、直入堂奥,执简驭繁地把握中医临床理法方药体系。学好以下所讲,固然不可能对中医无所不知,却敢肯定将使诸位有豁然贯通之感。


问:中医临床理法方药体系与整个中医体系有什么不同吗?
答:本来是一回事,只是临床探讨一般不必详细论述中医基础理论的渊源、本意和现代解释。所以,如果只想做一名临床中医,把握好本题目所讲就受益良多。当然,高明的中医必须对中医基本理论有更多的了解。为此,除了熟悉本书的中医要旨、内经撮要、伤寒指归、温病要义、脉诊真诠、辨病辨证、外感述要之外,最好再参看旧作《内经时代》、《中西医比较热病学史》、《伤寒论新解》、《中西医结合二十讲》和《医学中西结合录》等。

问:以上尊意只涉及到中医,莫非不能就西医临床理法方药给我们一个同样截断众流、直入堂奥,执简驭繁的纲领吗?
答:本题目虽然不是根本不涉及西医,有关内容确实不多。西医临床也不出理法方药四方面内容,但很难像下面所述有关中医的这样,给大家一个很简明的纲。

问:为什么不能就西医给我们一个简明的纲领呢?
答:因为当代医学体系太庞大了,这也是为什么本书偏重中医。

问:有什么大作可以在西医方面给我们指示门径吗?
答:请参看上面提及的旧作,特别是《中西医结合二十讲》与《医学中西结合录》。我相信,她们对诸位深入理解一切西医理论和实践都有好处。

问:先生将如何讲述临证真传呢?
答:以下分12个题目介绍。其中“证治纲领”,主要讲中医辨证论治的理法方药要点。其余11个题目都是结合病案说明如何把理论运用于实践。所举病案以我的验案为主,也有古近名医的验案。 证治纲领(一) 

问:证治纲领是什么意思呢?
答:就是中医辨证论治或理法方药体系的统帅。问:纲领或统帅可以一句话了结吗?
答:可以。下面将给出这样一句话。不过,纲领虽然重要且简明扼要,却不是只记住她即可。为了让大家明白为什么这句话有提纲挈领、纲举目张的作用,还有必要略述纲领的所以然。因为要逐步由浅入深,未免问答太多。为了便于诸位一目了然,下面加上个标题:念念不忘辨四证。

问:请先告诉我们一句话的证治纲领好吗?
答:好!就是要牢记“虚、实、寒、热”四个字,或者说,中医临床要念念不忘辨四证。

问:这确实是我们听到过的最简明的纲领。然而,这四个字怎么能统帅中医临床理法方药体系呢?
答:我们无妨从中医如何诊治疾病说起。其实,这是众所周知的:中医诊治疾病是辨证论治或辨证施治。每次辨证论治都包括理法方药四方面内容。

问:理法和方药是什么关系呢?
答:方和药无不系于“法”,“法”无不系于“证”。“证”是“理”的体现。于是,把握好了最重要的证,就把握了最重要的治病大法,也同时对方药有了理性认识,亦即同时提纲挈领地把握了方和药。可见,把握中医理法方药体系的要害,就是把握纲领证。

问:中医的理和法主要是什么呢?
答:中医的“理”主要是它的辨证理论,她的“法”,主要是治病大法。

问:那么,纲领证就是“虚、实、寒、热”,因而中医临床要念念不忘辨虚实寒热四证吗?
答:是的。为比较深入地说明愚见,不妨再从辨证和用药何者更重要说起。

问:辨证和用药什么更重要呢?
答:古人说:“医难于认证,不难于用药”。这话是说:诊断重于治疗或诊断决定用药。

问:什么叫认证呢?
答:就是辨证。

问:辨证是什么意思呢?
答:就是医家通过望闻问切,对病情做出判断或诊断的思维过程。

问:辨证很难吗?
答:做到百分之百的准确,不容易。大方向不错,则不难。医家诊病,首先要保证大方向不错。其实,做任何决策都是这样:大方向对了,达到目的只是早晚的事。大方向错了,只能南辕北辙。

问:如何保证大方向不错呢?
答:要想大方向不错,必须念念不忘地抓纲领证或最重要的证。

问:纲领证或最重要的证是哪几个证呢?
答:就是虚实寒热四证。

问:为什么说虚实寒热是最重要的证呢?
答:辨证是为了施治,即据以立法、制方、遣药。制方、遣药都要体现法,只有辨出据以立法的证才能遣药制方。中医据以制定大法的证,首先是虚实寒热。它们是据以处方用药的第一级依据,最重要自不待言。

问:中医有几套辨证纲领,莫非除了虚实寒热都不足以据以制定大法并制方遣药吗?
答:我看是的。比如,辨出病在六经何经、在五脏六腑何脏腑、在表在里、属阴属阳、在卫在营、在血在气等,都不足以据以制定大法并制方遣药。

问:中医有理气、活血化瘀等治法,针对的是气滞、血瘀等证,莫非它们也不出虚实寒热吗?
答:可以认为它们属于广义的实证。当然,它们最好相对独立。见下一个题目。但无论如何,它们还是不如虚实寒热更具有普遍意义。所以,虚实寒热四证最重要,必须念念不忘辨四证。

问:虚实寒热似乎不能统帅燥和湿,如何认识它们之间的关系呢?
答:是的。从逻辑上讲,燥湿至少可以和寒热并列。联系临床实际,则燥湿远不如寒热重要。为了理论上严密,一句话的证治纲领,也可以改为念念不忘辨六证。六证就是虚实寒热燥湿。由于燥湿远不如虚实寒热多见因而重要,我觉得最好还是:念念不忘辨四证。

问:一下子辨出伤寒太阳病桂枝汤证、麻黄汤证、小青龙汤证或痢疾、或疟疾、或感冒等不是更好吗?
答:如果是照背《伤寒论》判断出太阳病上述三证,用上述三方是正确的,也必然有效。但是,这不等于对三证和三方有了本质认识。只有认识到桂枝汤证是表寒虚证(注意!在这个判断中,寒和虚比表重要),麻黄汤证是表寒实证(注意!在这个判断中,寒和实比表重要),才算有了本质认识。这样才能理解,为什么桂枝汤证也可以不用桂枝汤,桂枝汤也不是只适用于太阳病,更不是只适用于治伤寒;麻黄证也可以不用麻黄汤,麻黄汤也不是只适用于太阳病,更不是只适用于治伤寒;也才能理解为什么后世还有那么多辛温解表方。认识温病方乃至一切方药都是这样。小青龙证稍微复杂一些,即不单单是寒热虚实问题,详细拙见请参看旧作《医学中西结合录》中的支气管哮喘一节。

至于痢疾、疟疾和感冒,多数群众都能认出来。选用非处方药,也常常有效。(按:暂不讲不药而愈的道理)比如,治痢疾用香连丸、黄连素片(既可看作中药,也可视为西药)、痢特灵;治疟疾用唐拾遗药丸(按:旧时故乡常出售的抗疟中成药)、奎宁、氯喹啉;治感冒用藿香正气、银翘解毒、防风通圣、感冒通等,群众都知道。不过,一旦病情复杂、危重,用非处方药无效,或加重,或出现了其它问题,就非仔细判断虚实寒热据以立法不可。当然,还常常需要更细一些的判断,不过,只有做出这第一步判断之后,才有必要或有可能做更细的判断。弄不清虚实寒热的医生,不大可能进一步辨证。
问:温病按卫气营血或三焦辨证,虚实寒热不是不重要了吗?
答:温病家之所以常常不辨寒热,是因为他们预先认定温病病因是温邪(还有湿和暑等,但不很重视),于是,卫气营血证大都是热证。如果是寒证,温病家也会用姜附等热药。《温病条辨》治寒湿就有椒附白通汤、桂枝姜附汤、附子理中汤及其加减等。至于虚实,温病家也很重视。所以,不但有痛下、数下之法,也有补益法。《温病条辨》治久痢、休息痢就有参茸汤、参苓白术散、肉苁蓉汤等。

问:我们熟悉的辨证纲领是“八纲”,其中包括“寒热虚实”,为什么尊见舍去阴阳表里,特别突出“四证”呢?
答:旧作《中西医结合二十讲》第八和第十八讲中,对此有比较详细的论述。今不再引拙文,只约略说一下为什么要突出“四证”。当代医家熟知的“八纲”,是近代医家祝味菊提出来的。他说:“杂病种类繁多,古人以为不出八纲范畴,明八纲则万病无遁形矣。所谓八纲者,阴阳、表里、寒热、虚实是也。”(祝味菊口述 陈苏生整理 农汉才点校《伤寒质难》福建科学技术出版社 2005年3月第1版86页)。

祝氏八纲的直接渊源,是明代大医张景岳和清代大医程钟龄的思想。在张氏那里,八纲的表述是:“凡诊病施治,必须先审阴阳,乃为医道之纲领。……六变者,表里寒热虚实是也,是即医中之关键。明此六者,万病皆指诸掌矣。”(张介宾 景岳全书传忠录 第一版 上海:科学技术出版社,岳峙楼藏版影印本,卷一,18—20页)。程氏的表述是:“病有总要,寒热虚实表里阴阳而已。病情既不外此,则辨证之法亦不出此”(程国彭.医学心悟.第一版,中国中医药出版社1996.12. )

但须知,还有略异的八纲说。如:楼全善说:“脉之浮沉迟数虚实洪细滑涩所指阴阳表里寒热血虚气实,皆诊病之大纲”(《医学纲目·阴阳脏腑部》世界书局印行1937卷二46页)。张三锡说:古人大法有八:曰阴、曰阳、曰表、曰里、曰寒、曰热、曰虚、曰实。而气血痰火,尽赅其中。”(《医学六要》)孙一奎说:“凡证不拘大小轻重,俱有寒热虚实表里气血八个字。”张印生主编《孙一奎医学全书·赤水玄珠·凡例》中国中医药出版社1999年第1版15页)。

综看以上五家之说可知,祝氏对八纲的理解不准确。他继承的八纲,也不是最好的。比如,八纲不是只适用于“杂病”。即不是只有杂病不出“八纲”范畴,而是内伤、外感、伤寒、温病、杂病都不出八纲范畴。再如,阴阳之辨过于空泛,远不如气血具体。没有气血辨证,就没有气滞、血瘀等证,也就没有理气、活血等治法。甚至没有补气和补血法。不能统帅这些证的纲领,就有重大缺陷。于是,如果想保持“八纲”说,最好把八纲改为:虚实寒热表里气血。当然,也可以改“八钢”为“十纲”,即阴阳虚实寒热表里气血。

虚实寒热表里气血的“八纲”,是孙一奎之说。他的原话如下:“医难于认证,不难于用药。凡证不拘大小轻重,俱有寒热虚实表里气血八个字。苟能于此八个字认得真切,岂必无古方可循!即于十二经药性中,表里寒热温凉间,摘出治之,自然权变合宜,不失胜算。故古谓审证如审敌,知己知彼,百战百胜矣。”(韩学杰、张印生主编《孙一奎医学全书·赤水玄珠凡例》中国中医药出版社 1999年第1版 15页)显然,孙氏对八纲的重视略同我重视四证。

问:为什么各家的八纲说都有表里呢?
答:主要原因有二。一是表里概念始于《内经》,定型于《伤寒论》,受这两部经典的影响,后人必然重视表里。二是因为古时热病危害最大,因而是医家最常面临的难题。热病初起——即表证——治疗是否恰当,尤其重要。所以,表里之辨虽然只适用于外感而且里证是负概念,古代医家还是很重视表里。尽管如此,即便在古代医家那里,表里之辨还是远不如虚实寒热之辨更受重视。

问:为什么尊见主张以气血代阴阳呢?
答:旧作《中西医结合二十讲》说:“气血无所不至,脏腑、经络、四肢百骸、五官九窍乃至皮毛爪甲,即全身之一切生理、病理变化,无不通过气血运行而实现。所以,气血辨证适用于认识一切疾病。这一学说抓住了最重要、最活跃之生命现象,因而生命力很强。郁、滞、瘀、逆、陷等病理性质概念,就是专为气血辨证而设之。”所以,最好以气血代阴阳。但请注意,我的意思是:如果非要保存“八纲”术语,最好以气血代阴阳,而不是说气血和阴阳完全等价。

问:八纲或十纲中有阴阳、表里、气血,难道它们不如虚实寒热重要或不如虚实寒热更有统帅作用吗?
答:是的。阴阳、表里、气血之辨,一般均不能据以立法,更不足以制方用药。里证尤其如此。故它们不如虚实寒热更有统帅作用,因而不如虚实寒热重要。换言之,阴阳表里虚实寒热气血十个字,不是每个字或每一对概念,都当得起无所不挈的纲领。如果所选概念真的称得起无所不挈的纲领,即每个字或每一对概念,对整个中医体系都有全面统帅作用,因而各类疾病、各种方法、每一个病人都必须用它们来把握,只能选“虚实寒热”四证。

试看以上六家说八纲,都包括这四个(两对)概念,说明虚实寒热比阴阳、表里、气血重要,因而是诸家都认同的。更重要的是:四大证不仅是辨证的总要,更是施治的第一级依据。只有这四证上牵诊法,下定治则。阴阳、表里、气血也上牵望闻问切,却不能下定治病大法。于是,中医临床要念念不忘辨四大纲领证。

问:纲领证如何下定治则呢?
答:纲领证有寒热虚实,治病大法就有温清补攻。

问:寒热虚实这两对概念的重要性完全相同吗?
答:我认为,虚实比寒热更重要,故上面所述四证的顺序最好改为:虚实寒热。于是,最重要的中医治则依次为:补攻温清。

问:弄清虚实寒热,从而定出补攻温清治则,治疗就能有效吗?
答:按照中医理论,必然如此。如果没有弄清虚实寒热而治疗有效,多数情况下,中医理论就不能说明为什么。那样的疗效不是盲目幸中,就是零散经验。现有中医知识中,确有在理论体系之外的经验疗法,但中医治病最有效、可重复性最强、使用频率也最高的大法必然是补攻温清。
问:中医针灸和手术等也不出补攻温清吗?
答:针灸的理法也不出补攻温清。手术、推拿、按摩、正骨、驱虫、杀虫等方法,不能完全归入补攻温清,但本书不拟讨论。总之,补攻温清是最有中医特色、应用最广的治法。讨论当代中医,尤其如此。这是本书讨论的重点。无论辨出病属内伤外感,也无论辨出病属阴、属阳、在气、在血、在表、在里、在脏、在腑、在六经、在三焦、在营卫,必须再判断出病性的虚实寒热,才能立法。极言之,阴阳、表里、气血、脏腑、六经、卫气营血、三焦等等可以不辨,虚实寒热非辨不可。

问:辨出虚实寒热,是否即可施治呢?
答:这一步辨证主要据以制定大法,一般不足以具体施治。不过,如果是大虚、大实、大寒、大热的危急大证,也常常足以施治。比如,但见急性腹大满实痛,即可照用大承气;但见大出血欲脱,即可速投独参汤;但见表里大热,即可照用白虎汤;但见大汗欲脱,即可照用桂枝加附子汤、参附汤或急煎单味大剂山茱萸等;但见肢冷、身凉、脉厥(或微细)、冷汗不止即应急用四逆汤或白通加猪胆汁汤。治大证的方剂,无不是补攻温清峻方。出现了危急大证,病人就在生死关头。由此也足以说明,虚实寒热之重要。其实,古今名医辨证,也常常辨到虚实寒热为止,请参看“虚证治验”等题目中的典型验案。

问:辨出虚实寒热足以指导用药吗?
答:中医治病最重要或最有效的药物,大多是针对虚实寒热。比如,见虚重必用参芪归地等;见实重必用硝黄瓜蒂等(按:汗法单论);见寒重必用姜附肉桂等;见热重必用三黄石膏等。故至少可以说,中医要方中的君药,基本上是根据虚实寒热选定的。今中药学讲道理,也主要说各药的补攻温清。总之,中医临床要念念不忘辨四证。从第一眼看到病人,到正式望闻问切,到制定大法,到处方遣药,始终要斟酌的就是虚实寒热四个字。证治纲领(二)问:四证如此重要,是说辨清四证就万事大吉了吗?
答:不是。四证之外,还要辨十四证。

问:还有哪十四证呢?
答:旧作《中西医结合二十讲》第十八讲指出:从中医理论体系看,包括四证在内,比较重要且直接决定治则的证有十四个。十四证:阴阳寒热虚实燥湿逆陷瘀滞癥瘕积聚癥瘕积聚算做2证)。

问:四证和十四证是什么关系呢?
答:旧作从方剂角度说明过,为什么要取这十四证。这里再说一下十四证和四证的关系。阴阳虽然被视为纲中之纲,只辨出病属阳或属阴(包括伤寒之三阳三阴病和疮疡之阴证阳证等)却不足定治则。只有判断出病属阴虚(衰)、阳虚(衰)、阴盛、阳亢,才能立法。可见,八纲中的阴阳,也离不开虚实。瘀滞癥瘕积聚都属实证无烦多言。逆证可虚可实,陷证无不属虚。只有燥湿不宜勉强用虚实寒热统帅。我原想把燥湿和虚实寒热四证并列,那样,上一个标题就是:念念不忘辨六证。鉴于燥湿远不如虚实寒热普遍而且少见危候,暂把它们降一级。

问:不少古人把痰饮算做一证,尊意认为痰饮可以列入十四证吗?
答:我看不可以。古人分病有气血痰郁之说,那是一种很无道理的分法,因为既不是按病因分类,也不是按病理分类,更不是按基本证型分类,只能造成混乱。况且痰饮也要受虚实寒热统帅,即痰有寒热之分,也有虚实之别。十四证之间是可以组合的,临床实例大多不是单纯一证。但复合证也是分别判断而后相加的结果。比如,虚寒证,就是既见虚又见寒;里热燥实证,就是病在胃家,有热、有燥屎。癥瘕积聚本身无不属实,但常见邪盛正夺或标实本虚,于是就成为虚实夹杂证。如此类推。

问:以上所论确实很简明实用,但是,尊论所谓四大证或十四证似乎太简单——与今中医诊断学教材所列辨证(即一般通用《中医诊断学》教材中篇)的内容详略相距太远了。莫非教材不得要领吗?
答:不敢说统编教材有意把简单问题弄复杂了,但是,诸位学过教材之后必然不像读过以上拙论心中豁然。实际上,教材中确实有把简单问题弄复杂之处。比如,教材有所谓“病因辨证”。其中第二节为“情志内伤辨证”。实际上,情志病的病因一般应该、也很容易通过问诊得知。教材就此讲得很复杂,反而难得要领。至于“外伤辨证”就不应该放在“病因辨证”之中,因为外伤这个病因已经清楚了。加之,认识和处理外伤不是中医之长,莫如略去或引进西医知识。

此外,教材中还有因为中医基本理论有缺陷,因而有关辨证必然误入歧途之处。如其中的“六淫辨证”中有所谓“风淫症候”。其实,风不是独立的病因。教材无论写多少文字,也说不清如何辨出病因是风。详细拙见请参看旧作《中西医结合二十讲》的第八讲。至于“经络辨证”则内容空泛,实用意义很小。“三焦辨证”,欲简适繁,意义更小。“六经辨证”虽然出自经典《伤寒论》,辨出病属何经却不足定治则,更不足遣药制方。

问:关于教材的尊论我们也有同感,但是,教材中还有气血津液辨证和脏腑辨证。它们的内容都很多,莫非也没有什么意义吗?
答:这两种辨证理论是重要的,但是,教材也有些繁琐而且说得不清楚。如何把握气血辨证,请参看旧作《中西医结合二十讲》第十一讲。关于脏腑辨证,请看下文“善用五脏补泻方”。证治纲领(三)问:什么是四法呢?
答:四法就是上文提及的针对虚实寒热的补攻温清。

问:二十法又指什么呢?
答:古人在四法的基础上把中医治病大法发展为二十法。为了便于记颂,旧作《中西医结合二十讲》整理的中医治病大法如下:汗吐下和温清补消,理活润利升降涩燥,化徵破瘕安神开窍。如果把化徵破瘕看作一法,上举24个字就是19法,如果看成两法,就是20法。

问:前八个字不就是八法吗?
答:是的。不过,其中的“和”法,需要重新定义。简言之,和法乃寒热并用、燥湿并用、升降敛散并用的复合治法。详细拙见,请参看旧作《伤寒论新解》中的“柴胡汤新解”或《中西医结合二十讲》中的“和法新解”。

问:中间八个字是何意呢?
答:理者,理血理气也;活者,活血化瘀也;润者,润燥滋阴也;利者,利水渗湿也;升者,升阳举陷也;降者,降逆也;涩者,涩滑固脱也;燥者;燥湿去痰也。后八个字之含义很清楚,不再解释。

问:不是一法对一证吗?上面说“比较重要而且直接决定治则之证有十四个”,为什么治病大法有十九个或二十呢?
答:严格说来,不能说19法或20法都是大法。大法只有补攻温清四法(按:加入润法和燥法就是六法)。整理为20法,由于三方面原因。一是出于保持传统,故不但照取了古人的八法,其余16个字也无不是直接采用了传统术语。其实,八法中的汗吐下三法都是攻法。消导法所治也是实证。和法需重新定义,见上文。于是,旧八法实际上还是四法。

理活二法是针对气血郁滞的,可以理解为气血辨证论治的攻法。润燥滋阴近于补,利水渗湿近于攻。升陷举阳是特殊的补法,逆证的治法也不出补泻。涩滑固脱近于补,燥湿去痰近于攻。于是,中间八个字不出攻补。但它们相当成熟,应该独立。可以把它们称做新八法。

二是不能让实际迁就理论。和法已如上述,不赘。汗法所对也不是单纯一证。麻黄汤治的就是表寒实证。三是为了便于记颂,故整理为24个字而且粗粗有韵。总之,不是20法针对20个单一证。针对单一证的是:补对虚、温对寒、清对热、润对燥、燥对湿。可见,还是虚实寒热证最重要。

问:20法是否把中医治法包容无遗了呢?
答:不能说很全。比如,止血、止呕、平喘等也可以算做法,但是,不能算是大法。不辨虚实寒热燥湿的止血、止呕、平喘只能算是对症疗法,而不是辨证施治。至于外科手术、推拿按摩和其它外治法,则不在讨论之列(按:大致也不出补攻温清,详说从略)。今方剂教材中还有驱虫和杀虫方,诸位应该能够理解,它们不必视为大法,况且目前相当少用。

问:实证的治法那么多,是因为实证更重要而且多见吗?
答:实证的治法多,不是因为它更重要而且多见。典型的实证治法有汗吐下三法,首先是因为邪气部位不同。其次是因为治疗实证的方药容易发明因而成熟很早。我以为,早在文明时代之前,人类就应该有吐法和下法的经验知识。因此,吐下法容易发明,也容易掌握(按:尽管如此,见急性腹大满实痛,还是有的人不知道或不敢用急下法。)。汤碳逼汗,温覆取汗,差不多是人类本能。用麻黄发汗,也可能早在史前就有。这大概是为什么汗法居于八法之首。

不过,真正说清发汗为什么适用于热病初起,必须中西医结合阐述。旧作《伤寒论新解》和“中药药理学应说清中医特色”(见《中西医结合二十讲》第十七讲)讨论颇多。下文还会结合解表法进一步说明。还有必要说明的是,实证的概念两歧。有形的实证如燥屎、腹水、症瘕积聚容易理解和判断。无形的实证如麻黄汤证、大青龙汤证、调胃承气汤证等——特别是麻黄汤证,不见得人人清楚其中的道理。对此,也将结合表证进一步说明。

问:虚实寒热四证的常见顺序如何呢?
答:目前大体依次是虚、寒、热、实。何以如此,旧作《中西医结合二十讲》有所探讨,虽然不很清楚,不再细说。请读者自己体会。(按:古时热证可能比寒证多见)证治纲领(四)问:中医治病,最后要落实到方药。古今方剂特别多,虚实寒热与补攻温清也有助于提纲挈领地把握方剂(和药物)知识吗?
答:广义的方药包括内服、外用药物,也包括手术、推拿、按摩、心理治疗乃至祝由等。多数一家之言的临床中医书,都有专题谈方剂和药物。不少名家,还要创制一套方剂。这也是为什么有那么多古今方,以致于后人学中医感到歧途太多。本书主要讨论内服方药。我相信,念念不忘虚实寒热四大证以及与其对应的补攻温清四大法,足以帮助诸位提纲挈领地把握方剂(和药物)知识。

问:现行中药学和方剂学教材,是数十年甚至近百年来中医界继承和发扬传统知识的结果,尊见和教材不完全一致,莫非尊见远比教材高明吗?
答:不敢说拙见远比教材高明,却是数十年来由博返约的心得。教材固然凝聚了许多人的心血,但是,系统学过教材的人,很可能还是觉得有关知识庞杂而无所适从。

问:您怎样看方药呢?
答:旧作《中西医结合二十讲》第十八讲有如下说: “在中医知识当中,最令人感到庞杂而无所适从的不是药物知识,因为药品的数目、特别是常用药物数目有限。今高等中医院校中药学教材中,虽然要讲近四百种药物,其中有将近一百种是不常用的。具体到一位临床医生,习惯用的药物大多在二百种左右,最常用的药物大约一百种。中医方剂则不然。

总看历代方剂,多到了吓人的程度。明代中叶已有六、七万个。近来收集,大约十万。总之,中药的数目再多,也应该是有穷的,常用者更有限。反之,由于组合灵活多样,方剂数目几乎无限。学者怎样把握如此众多的内容呢?今方剂教材,载方三百多首,它们是否能大体代表十万方剂呢?笔者告诉读者之捷径,就是本讲之题目:“方无穷而法有限”。

换句话说,就是要善于以法统方。其实,从中医理论体系看,药物也是统于“法”。解放后的中药学和方剂学教材是一个体系,这一体系建立在中医辨证论治基础之上。更确切地说,是建立在基本治法基础之上。

问:基本治法是怎么来的呢?
答:上面已经说过:“法”无不系于“证”。故基本治法无不来自基本证。比如,中医有表证之说,有关教材各论都从解表开始。中医有虚实之说,就既有补泻(或攻)之药更有补泻(或攻)之方。中医有寒热之说,就既有温清之方更有温清之药。总之,把握方剂和药物不宜一味记颂,而要善于由理法入手执简驭繁。尽管古今中医方剂不下十万,要言之不出补攻温清四大类以针对虚实寒热四大证。如果稍微详细说,古今方剂不出拙见二十法,以针对拙见十四证。证治纲领(五) 

问:古人临证讲理法方药四步,这是怎样一个过程呢?
答:理指辨证依据;辨出证,就有了法。方是体现法的,故有法才能有方。方是药组成的,故也可以说,有法才能遣药。

问:上述20法很接近现行方剂和中药教材的体系。然而,今教材编入300多个方剂,莫非上举20法的每一法都有近20个方子吗?
答:一法多方是由于法中有法。即多数方剂不是针对单纯一证而是针对复合证。

问:为什么要针对复合证制方呢?
答:这是因为人们患病不是为了医家方便,反之,医家只能从纷繁的疾病现象中总结出基本证,因而制定治病大法。一个病人可以虚实兼有,也可以寒热并见,甚至虚实寒热同时具备。实际的证组合不同,就要求治法组合不同。教材编入的都是前人方剂。它们虽然不是完全来自临床实例,却是实践的总结。即大都是针对比较常见的复合证的。只不过证有主次,教材就是按针对主证的大法把方剂分类编排的。

问:所谓复合证就是虚实寒热的不同组合吗?
答:不能说完全如此。比如,气血辨证就产生了逆陷瘀滞等概念,因而产生了降逆、升陷、活血化瘀、理气解郁等治法。它们虽然也可以归入广义的攻补,却是中医治法的重要进步,应该视为大法。此外,针对燥湿证的润燥法和祛湿法,也应该看作大法。今方剂和中药教材的体系,大体如此。唯解表法与拙见矛盾,说见下文。试看,最成熟的泻下剂就不是只有单纯的泻下方。

寒下方必然针对里实兼热;温下方必然针对里实兼寒;润下方必然针对里实兼燥;逐水方必然针对里实水壅;攻补兼施方必然针对邪盛正夺。解表方有专题讨论,其它各类方剂,不再分析。总之,可以看出,虚实寒热四大证(按:加上燥湿就是六大证)最重要。

问:如此说来,不是可以先掌握针对单一证的方子或药物,而后自己组方针对复合证施治吗?
答:至少从理论上讲完全可以这样。古人针对复合证拟方也无何谬巧,只不过由于时代、地域、学派以及医家对病证、药物的认识或用药习惯、经验有差异,因而针对同一复合证(临床实例大多是复合证)可以拟出不完全相同或差异比较大的方子。加之,无足轻重的药多一味、少一味或用量不同,也被视为不同的方子,于是,见于记载的有大约10万方剂。其实,10万众方基本上不出针对十四证的二十法。总之,掌握了十四证和二十法,人人都能选药组方。

为此,再把孙一奎的见解引出:“医难于认证,不难于用药。凡证不拘大小轻重,俱有寒热虚实表里气血八个字。苟能于此八个字认得真切,岂必无古方可循!即于十二经药性中,表里寒热温凉间,摘出治之,自然权变合宜,不失胜算。故古谓审证如审敌,知己知彼,百战百胜矣。”孙氏论证只有八个字,选药只分别针对表里寒热温凉(注意:没有虚实,温凉只是较轻之寒热),还可以据以选药处方施治不失胜算,按拙论20法摘药组方,照顾必然更周到。

问:尊意是指辨对了证,制对了法,各任选一味对证之药就是一个有效的方子吗?
答:选药自然要对证,但同一证有轻重缓急不同,针对同一证的药物也有峻烈程度不同,不能说任选一药即可。(按:汗吐下三法针对不同部位和性质的实证,前已述及)又,前人已经对众多的药物做了筛选,疗效最可靠的一般是最常用的“大路药”。它们也常常是供应最充足且质量可靠的药物。要重点选用这些药物。一般说来,针对同一证,最好不是只选一味药。如果某药可以同时针对患者有的两证或三证等,则优先选择。比如热痢初起、肠痈初起或毒热壅盛的疮疡要优先选用生大黄,就是因为它能够同时泻下、清热和解毒。

问:按照尊见,有哪些“大路药”呢?
答:拙见如下:

发汗药:麻黄(按:自西医看麻黄,有一系列的肾上腺髓质激素样作用,中医除用于发汗之外还用其平喘等,故它的药效不是单一的。这样的中药很多,但以下所列尽量不重出,即按它们最重要或最有特色的功用归类。)

催吐药:甜瓜蒂、饱和食盐水。
泻下药:生大黄、芒硝、甘遂。
祛寒药:附子、干姜、肉桂、吴茱萸、桂枝。(按:表寒也要温,即温药不限于温里,故把温里药改称祛寒药)
清热药:黄芩、黄连、黄柏、栀子、柴胡、连翘、龙胆草、板兰根、知母、生石膏、菊花、葛根、金银花、牛蒡子。
补气药:人参、党参、黄芪、白术、西洋参、五味子、山茱萸、生山药、甘草。
补血药:当归、熟地、首乌、阿胶、鹿角胶。
补阳药:鹿茸、肉苁蓉、补骨脂、蛤蚧(按:这里的补阳,含义是补肾阳)
补阴药:生地、沙参、麦冬、枸杞子、龟板、鳖甲(按:大多不是补肾阴)
消食药:山楂、神曲、麦芽、鸡内金。
理气药:厚朴、枳实、木香、枳壳、乌药、香附、莱菔子、青皮、陈皮。
活血药:川芎、桃仁、红花、怀牛膝、乳香、没药、丹参。润燥药:麻子仁、郁李仁、肉苁蓉。利水药:茯苓、猪苓、泽泻、车前子。

升举药:升麻、柴胡、桔梗。
降逆药:生姜、半夏、旋复花、代赭石。
收涩药:五味子、山茱萸、金樱子、粟壳。
燥湿药:陈皮、苍术、藿香、砂仁、草寇。
祛痰药:半夏、贝母、桔梗、竹沥。
化癥破瘕药:三棱、莪术、三七、土元。
安神药:枣仁、远志、首乌藤、柏子仁、龙骨、牡蛎。
开窍药:安宫牛黄丸、苏合香丸(按:以方代药)。
降压药:川芎、牛膝、菊花、钩藤、葛根。
利胆药:茵陈、栀子、生大黄、黄芩、柴胡。

问:以上所列“大路药”一百种多一点,种类不是太少了吗?
答:我相信,上列药物是最重要的,它们可以组成绝大多数常用方剂。如果对当代常用中药做一次调查统计,使用频率最高的前一百种,应该大都包括在上列之中。我很少用以上所列之外的药物,甚至有的上列药物,也很少用,没有感到多少不便,疗效也常常很好。故对绝大部分临床医家来说,熟练掌握这一百多种药物的功效就够了。当然,在这个基础上再扩大用药范围,会更好。

问:为什么上列药物中,动物药极少呢?
答:主要是我对某些动物药的疗效不看好。比如,时下不少人喜用鳖甲、龟板,而且喜用大量,以至于它们几乎成为贵重药,近20年来我则从未用过,因为在我看来,不敢说它们完全无效,却敢说它们的疗效不如阿胶、生地。又曾见他人大量使用全蝎、蜈蚣,却从未见立竿见影之效。于是,以上没有列入。

问:还有没有比较重要的药物呢?
答:有。依次是:止血药、平喘药、止呕药。之所以认为它们比较重要,是因为较重的出血、喘、和呕吐非常危险或非常痛苦,能有治标之法暂时缓解也很好。这三类药依次是:止血药:三七、小蓟、大蓟、地榆、仙鹤草。平喘药:麻黄、桂枝、五味子、细辛。止呕药:生姜、半夏、陈皮、吴茱萸。

问:降压药和利胆药是什么意思呢?
答:可以理解为中西医结合用法,详细拙见请参看旧作《医学中西结合录》中的“中药心得”、“高血压病”、和“胆道病”。

问:孙一奎之外,前人还有像尊见这样看方药的吗?
答:有。最典型的是易水学派的创始人张元素。他的《脏腑标本寒热虚实用药式》可见于《本草纲目》。“用药式”就是用药公式的意思。只要辨清脏腑标本寒热虚实,即可照公式选药制方。其中涉及的药物也是一百种左右。旧作《中西医比较热病学史》曾扼要评价如下:

“《脏腑标本寒热虚实用药式》遣药以脏腑为纲,每脏腑有本病、标病。本病分虚实及六气所伤(非每脏均伤六气)。标病则只分寒热及六气所伤而不分虚实。执其说,则内伤外感均有活法。大约古人成说包容大半,实为极简明且细密之体系。用药止乎百品,组方几于无穷。即仲景要方,亦大致可从中理出。

如胃腑标病有发热蒸蒸、发狂谵语;本病有大肠秘结,此为阳明胃家实之主证。胃腑湿热,泻用大黄、芒硝,大肠实热,泻用大黄芒硝;大肠气结,理气用枳壳、木香等。如此组方,颇同承气法。

胆腑本病为口苦、呕苦汁、目昏不眠;标病有寒热往来,胸胁痛、头额痛、耳痛鸣聋,此在伤寒为少阳主证。用药有本热降火,首选黄芩;表热和解,药用柴胡、黄芩、芍药、半夏、甘草。如此组方,颇同柴胡法。

肾脏本病有诸寒厥逆;标病有发热不恶热。用药有本寒温里,用附子、干姜、官桂、蜀椒、白术;标寒解表,用麻黄、细辛、独活、桂枝。如此组方,则与仲景少阴病之麻黄附子诸方以及四逆、白通诸方略同。”

李时珍称颂张元素为:“大扬医理,灵素之下一人而已”。显然,在李时珍的心目中,张元素是《内经》之后最伟大的医学家,比绝大多数人尊奉的张仲景地位还要高。足见这位本草学家最看重的不是搜罗记载药物,而是对常用药物的理论把握。

问:古人认识药物的功效是经验性的,故有神农尝百草之说,给我们介绍些经验知识好吗?
答:大黄泻下,当归、元胡止痛,茯苓、泽泻利水,海藻、昆布治瘿,白砒治疟,砒汞治梅毒,麻黄治喘,麝香强心,鹿茸壮肾,乌头治痹,米仁治疣,杉脂、白檀油治淋,鹧鸪菜治蛔,大枫子治癞,硫磺治疥,肝脏治雀目,铁剂治贫血,皆经验也,古时不可以理推。又川山甲、王不留,妇人吃了乳常流;离家千里,莫食枸杞,亦经验也。其实,当代医学中的很多药物也是经验的改进。如氯喹啉和奎宁来自印地安人的经验,利血平出自印度草药蛇根,麻黄素出自中药麻黄。

关于麻黄研究,旧作《中西医结合二十讲》中有如下说:陈克恢和他的同事们,进一步研究了很多结构与麻黄碱类似化合物的药理作用,从而推动了无数交感胺类化合物的合成。这些研究不仅发现了很多新药,分别用于呼吸系统疾病、鼻充血、疲劳、肥胖病和发作性睡症等的治疗,也为后来α及β阻断剂的研究和开发打下了基础。这项研究是从天然产物中寻找先导化合物,进行优化,开发新药的一个典范,也为研究和开发祖国医药宝库指明了道路。总之,中医的经验药理已经对当代医学做出重要贡献。

问:医家总要继承前人的经验,可以就20法逐一介绍今方剂教材中最有代表性的方子吗?
答:可以。但列举代表方之前,需预先交代两点:一是汗法古方不是针对单一证,下文将结合表证进一步讨论。二是补法已经和气血阴阳辨证结合得比较成熟,有了为多数同好熟悉的方剂。下面列举的典型补益方将分为补气、补血和补阴、补阳。于是,代表方如下:

发汗方:麻黄汤、大青龙汤、葛根汤。催吐方:瓜蒂散、饱和食盐水。
泻下方:大承气汤(按:泻下不远寒,此方兼有清热作用)。
和解方:大小柴胡汤(和解需重新定义,见上文)。
温里方:桂枝汤、大小建中汤、甘草干姜汤、四逆汤、吴茱萸汤。
清热方:白虎汤、黄连解毒汤、龙胆泻肝汤。
补气方:四君子汤、补中益气汤。
补血方:四物汤、当归补血汤。
补阴方:六味地黄丸、左归饮。
补阳方:四逆汤、肾气丸、右归饮。
消导方:保和丸。
理气方:枳实薤白厚朴汤、半夏厚朴汤、木香顺气丸、开胸顺气丸。
活血方:血府逐瘀汤。
润燥方:麻子仁丸、增液汤。
利水方:五苓散、猪苓汤。
升举方:升阳益胃汤、举元煎、升陷汤。
降逆方:小半夏汤、橘皮竹茹汤、苏子降气汤。
固涩方:玉屏风散、桂枝加附子汤、真人养脏汤。
祛湿方:茵陈蒿汤、二妙散、苓桂术甘散。
祛痰方:二陈汤、滚痰丸、贝母瓜楼散。
化癥破瘕方:桂枝茯苓丸、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤。
安神方:朱砂安神丸、天王补心丸。
开窍方:安宫牛黄丸、苏合香丸。
解郁方:逍遥散。 

虚证治验 

问:何谓虚证?
答:《素问·通评虚实论》云:“邪气盛则实,精气夺则虚。”后人改称精气为正气,说“邪气盛则实,正气夺则虚”。于是,虚证就是表现为正气夺的证。

问:这种文言文的表达很抽象,可否讲得通俗易懂呢?
答:中医所谓“虚”和常人说的“身体虚弱”很接近,可以这样初步理解。

问:可否结合西医讲得更清楚些呢?
答:自西医看,所谓正气夺,一是机体的物质基础不足或受损;二是机体的机能(功能)低下或受损。注意!二者居其一即属正气夺,二者并存(不少见)就更是虚。于是,西医说的一切营养不足或生命物质损失都是正气夺,一切内脏功能低下都是虚。即西医说的心、肝、脾、肺、肾、肠、胃、内分泌器官、脑和性器官等机能低下就都是正夺。贫血、低蛋白、低血钾、低血糖和一切生命物质丧失乃至一切营养不良属虚也毫无疑问。

中医所谓虚,还包括虽然在常态范围却正气不很充足的情况。比如,平素体质虚弱者的生理、生化检查化验指标大多在正常范围。于是,西医不认为这是病态,治疗中一般也不重视。中医给这些人治病时,则常规把这种体质或遗传因素——即虚性体质——参考进去。大劳、久劳(包括妇女多产和其他长时期心身负担重)、大病、久病、大饥、大渴之后或高年体衰必然属虚也是无疑的。

问:那么,西医说的功能或机能亢进属于实证吗?
答:不是。西医临床诊断中,最常见的机能亢进症是甲状腺功能亢进。但此症自中医看来大多是虚证。道理很简单:持久(数日甚或数小时即可)的高代谢率必然导致机体物质基础不足或重要系统、器官(特别是循环系统,又特别是心)功能受损。此外还比较常见的有:肾上腺皮质功能亢进(柯兴氏综合征)和肢端肥大症(垂体功能异常)。不过,这两种病主要不是虚实的问题,最好先把它们的西医机理搞清楚。从理论上讲,还应该有其他器官或系统功能亢进。比如,应急状态下(即人在战场上、赛场上、考场上、仇人见面和其他突然危险、兴奋、紧急等情况下的状态)必然伴有一系列的代谢亢进。这样的状态持续较久或频繁出现,必然造成机体物质基础不足或某些器官的功能低下。

问:中医临床上如何判断虚证呢?
答:中医诊法为望闻问切。如诊断虚证就根据诊察所见。故中医判断虚证的依据可分为以下四方面:

①形神有虚象:如大肉馅下、大骨枯槁、明显消瘦、活动迟缓、体颤身摇、瘫痪痿软、体胖臃肿、语声低微、精神萎靡、神情倦怠等。
②色有虚象:如面色苍白、萎黄、晦暗等。
③症有虚象:如食少、乏力、气不足息、久咳、久喘、心慌、失眠、自汗、盗汗、恶风、久泻、尿频、阳萎、早泄等。
④脉有虚象:如“脉诊真诠”所说:见微、细(甚则无脉)、散、短、芤、虚、结、代、涩、虚、短、弦、弱、濡、动、促、疾脉等均肯定属虚。见沉、大、数脉也常常表示正夺。至于见脉象散乱无根或雀啄、虾游等,则已经临危,属于大虚更无疑问。

问:虚证的治则就是补益吗?
答:无论按逻辑或中医理论,虚证需要补益都是毫无疑问的。

问:常见的虚证有哪些呢?
答:伤寒学说中,有表虚证。内伤病以虚证为主。中医说的五脏六腑都有虚证。临床上最常见的是:心、脾、肾、肺虚。按气血辨证理论,虚证又分为气虚和血虚。从理论上讲,五脏六腑都可以出现气虚,也都可以出现血虚。实际上只有心虚常常再分为心气虚和心血虚。至于阴虚和阳虚,从理论上讲可以见于外感,也可以见于内伤,而且五脏六腑都可以出现阴虚或阳虚。实际上,阴虚、阳虚和血虚、气虚大半重叠。临床上很难详细区分,治疗上,阴虚与血虚,气虚与阳虚也没有大区别。

问:如此说来,气虚就补气、血虚就补血,气血两虚就气血两补吗?
答:完全正确。只是须知,气虚者大多没有或不一定伴有血虚,血虚者则无不伴有气虚。故补血时常规要同时补气。

问:那么,见何脏腑虚,就补何脏腑吗?
答:显然如此。

问:那么,表虚就补表、里虚就补里吗?
答:不是。

问:表虚的意思是表有正气夺而里无正气夺吗?
答:按照传统观念,大体如此。如许叔微说:“脉浮而缓表中虚,有汗恶风腠理疏”。我认为这是不正确的。表虚者不是只有腠理疏或表中虚。表虚的准确含义是邪气在表而正夺。即表虚正夺的意思是全身正气不足,不是说只有表的正气夺而里的正气不夺。

问:那么,治表虚的原则是什么呢?
答:就是在扶助(全身)正气的前提下驱除邪气。若正夺较重,就要完全以补为治——即完全扶正。所谓“实表”之说是错误的,因为治表虚不是只补益表的正气。这样才能理解,为什么李东垣以补中益气汤治内伤发热,为什么桂枝汤(治伤寒表虚证)的功用也是补中益气。

问:大著《伤寒论新解》,完全以“补中益气”解桂枝汤,现在还这样认为吗?
答:最好把桂枝汤的功用归结为“温补”二字。

问:“温补”哪里呢?
答:应该是温补全身。不过,中医认为,“表”(四肢、躯壳、皮毛、感官等)都要从“里”(即脏腑)获得气血营养,故内服桂枝汤(凡内服药略同)首先作用于脏腑,而后脏腑再通过经脉把温补作用达于表。桂枝汤证实际上是“表寒虚证”。温针对寒,补针对虚,于是桂枝汤适用于虚寒证。但须知,温补二字中,补比温更重要。又须知,中医补益之方药十九性温。补气之方药更是无不性温。(临床实例略) 

实证治验 

问:何谓实证?
答:经云:“邪气盛则实”,故实证就是邪气盛所致的证候。

问:邪气盛衰如何度量呢?
答:简单说来,邪气可分为有形、无形两种。有形的邪气一般很容易直观感知或度量。如大肠内有较多的干燥积粪;局部或全身明显积水;局部严重肿胀、积脓、积血或死血;腑气不通特别是腹部大满剧痛等,都是比较容易通过直观感知(即望、闻、切、触)的邪气盛。

问:以上所说大多好理解,但“腑气不通”有些难懂,请进一步说明。
答:腑就是西医说的空腔器官。不通就是发生梗阻。部分不痛,就是部分梗阻;完全不通,就是完全梗阻。比如有:幽门梗阻(必有胃潴留)、肠梗阻、胆总管梗阻、肾盂或输尿管梗阻、尿道梗阻(即尿潴留)、上消化道穿孔急性腹膜炎伴肠梗阻等等。六腑以通为用,腑气完全不通——梗阻——就是腑的功用完全丧失。于是,意味着很快死亡。故这些情况不仅是典型的实证,还无不是危急重证。

问:请再说明,上消化道穿孔急性腹膜炎而肠梗阻为什么是实证?
答:按西医病理,上消化道穿孔立即出现严重的急性腹膜炎,于是肠道立即停止蠕动而肠梗阻。它的最典型的表现是:突然严重腹痛并出现“板状腹”。仲景描述为“心下痛,按之石硬”。《伤寒论》称之为“寒实结胸”或“大结胸”,要治以急下的大陷胸汤或丸,故此证是典型实证。

问:急下法属于什么方法呢?
答:属于峻攻法。

问:出现结胸等实证时,莫非完全没有“正夺”吗?为什么还使用峻攻法呢?
答:为理解这个问题,首先要知道,判断虚实的依据完全是两回事。虚完全基于对正气的判断,实完全基于对邪气的判断。故虚实二者可以并存。结胸证肯定有正夺,而且有时正夺很严重。不过中医辨证,常常是抓主要矛盾或主要矛盾方面。当邪气盛为主要矛盾方面时,中医就诊为实证。加之古时对这种情况不可能有扶正疗法——中医只能口服给药,而这时患者不能口服补益药——只能峻攻峻下。故结胸首先是实证。当然,也有结胸正夺很严重,不能用峻下法的情况,在古时就是死证。

问:目前处理结胸类实证,可以同时使用扶正法吗?有什么办法呢?
答:目前处理结胸证,最好中西医结合处理。西医方面主要是禁食水、胃肠减压、恰当输液、抗感染等。输液可以看作扶正。中医方面,就是适时使用急下法。如上保守无效或病情过重不宜于保守,再手术。手术也是去邪法。手术前后照样要使用输液、抗感染等方法。

问:其他邪气盛如腹水、血肿等莫非也没有正气夺吗?
答:有的。简言之,除很轻的便秘外,有形的邪气盛,几乎都同时或已经有正气夺。只是如上所说,这时以邪气盛为主要矛盾,中医诊断和治疗中更重视它的实证。诸位但知其中的道理,就不难理解,为什么已经有正气夺还要使用峻攻峻下法,以及何时适可而止,特别是为什么中西医结合处理这种情况必有更好的疗效。

问:那么,无形的邪气盛如何判断呢?
答:主要通过正邪斗争的状态来判断。正邪斗争呈现激烈状态,一般为实证,反之为虚证。“虚证治验”中有几例感冒日久不愈,却又不严重,就是典型的正夺。

问:正邪斗争能呈现激烈状态,不是因为正气相当充足,因而能够与邪气激战的表现吗?为什么这时属于邪气盛呢?
答:最好打个比喻说明这个问题:人体受邪,恰如一个国家受到敌人侵犯。国力充足因而军队战斗力强的国家,必然立即抗击入侵之敌。如果入侵的敌人很少,他们往往迅速在局部被消灭,于是人们可以感觉不到被入侵。如果入侵之敌比较强大,就会导致剧烈的局部战争。如果外敌很强大,就会导致剧烈的全面战争。对外敌侵犯反应剧烈,就像外感病早期的实证。

实际上,实力强的国家受到侵犯时,一般会立即进行全民总动员,强化战争反应。于是,战争可以很剧烈,但一般也会较快结束。中医治无形的邪气盛,就类似强化战争反应。

问:治疗实证使用攻邪法,中医如何攻伐这种无形的邪气盛呢?
答:伤寒学和温病学理论对此有不同的理解和治法。伤寒家认为,外邪主要是寒邪。寒邪袭人,一般由表入里。受寒邪之初且邪气盛,典型表现是:严重恶寒(可以寒战)、无汗、脉紧。对这种典型的表寒实证,治法是发汗——温热发汗驱邪。最典型的方子是麻黄汤。关于麻黄汤的详细机理,请参看旧作《中西医结合二十讲》第十七讲所附“中药药理学应说清中医特色 ”一文。

问:不是也有寒邪直中之说吗?
答:是的。比如伤寒初起也可以见上面说过的结胸证。此外的直中都不会表现为实证。不少朋友可能完全根据西医理论认为:“上消化道穿孔”、“肠梗阻”不是外感,因而不是什么寒邪直中。这里再对结胸证略做补充说明。

首先要知道,尽管大结胸证是西医说的急性腹膜炎,但急性腹膜炎则不是只有上消化道穿孔导致。很多热病——包括流感——都可以继发急性腹膜炎。只是由于抗菌素的普遍使用,这种急性腹膜炎目前很少见,当代医家对此生疏了。于是,不少人会认为,只有外科病才会发生急性腹膜炎。

其次是要知道,西医所谓“急腹症”,在中医都要先用急下法治疗——古时更是这样。古人见到消化道穿孔等,一般就认为是寒邪直中的大结胸。实际上,不少“急腹症”确有受寒等诱因。

问:温病学家如何看邪气盛呢?
答:温病学家认为外邪主要是温邪。温邪袭人常常从口鼻而入,也可以是从前侵入的寒邪伏于募原。早期的温病学家主张急病急攻。后来演变为使用寒凉。使用寒凉药就是针对温邪。总之,后期的温病学家治温病初起不重视虚实。换言之,温病初起治法没有攻补之说,只有温凉之说。

问:不内外因和内邪也可以引起实证吗?
答:至少从理论上讲是可以的。比如最常见的积食用吐法。不过,严格说来,内邪无不源于情志过度,开始都应该导致内伤。而内伤本质上是虚证。当然,内伤也可以出现实证。比如中医治躁狂型精神病用峻攻法,就是把这种情志病看作实证。中医还有下法治痰,也是把某些痰证看作实证。实际上,痰不是初始病因,而是疾病的中间产物。中医还有肝阳上亢、肝气横逆、心火上炎之说,它们不是从虚实角度立论,不在这里讨论。(临床实例略) 

寒证治验 

问:何谓寒证?
答:就是提示病因、病机等都属寒的症候群。

问:中医根据什么判断寒证呢?
答:根据病史和望闻切所见。主要有七方面内容:即

①病史有寒因。如感冒风寒、过食冷物、服用寒凉药等。
②自觉症状为寒象。如恶风寒(怕风、怕冷)不恶热、不喜冷食冷饮、喜热且得热舒适等。
③形有寒象。如寒战、蜷缩、瑟瑟缩缩、重衣厚幕等。
④脉有寒象。如脉象沉、迟、紧、伏、细弱等。
⑤舌有寒象。舌淡最确,也可见舌嫩润苔少等。
⑥色有寒象。如面色和手足苍白、萎黄、晦暗、青紫。
⑦切有寒象。如全身特别是四肢冰冷。此外还有小便清长、大便溏薄、吐痰清稀等。见证愈多,寒证愈确。若七方面全备,肯定是寒证无疑。各方面的诊断价值大小依次大体为①、⑤、②、③、⑦、④、⑥。

问:可否对寒证做出西医解释呢?
答:可。不过,由于寒和热密切相关,二者最好一起说。故关于热证的西医解释也在这里部分给出。有关内容讨论热证时一般不再重复。

问:如何用一句话自西医看寒热呢?
答:寒热是对人体的产热状态的判断。寒证是产热不足,热证是产热过剩。

问:请进一步说明。
答:进一步认识寒热,分为以下四种情况:

①绝对产热不足:如中医所谓少阴虚寒证或西医所谓冷休克、西医所谓甲状腺功能低下等都是很典型的。这时机体产热远远低于常态。纠正这种状态的主要方法自然要用热药。诸位需知,用姜、桂、附、参等热药治疗典型甲减也有明显效果。尽管西药治甲减简单经济、疗效迅速,但是,单用西药疗效不好时,加用中药仍会提高疗效。

②相对产热不足:这时机体总体或局部产热并不低于常态,但是,产热虽较正常为多,却仍不足以促使病愈。比如,中医有表寒证之说——虽恶寒却已在发烧,这时要用辛温药解表,就是认为产热仍不足,尽管产热已超出常态。目前,临床上最常见的而且连不少中医也常忽视的相对产热不足病态,是中医所说的虚热证。此证的体温可以是低热,也可以很高而且持续或反复多日不退。医生常常只知道用超大剂量的多种抗菌素加激素,中药也只用苦寒清解方剂,效果都不好,死人也常见。这就是因为不知道什么叫相对产热不足(暂不论虚实)。这时,单用西药已难治愈,需用中医的甘温补气法甚或辛温助阳法。服药后一般会体温一度更高,随之速退或渐退而病愈。传统西医不是完全不承认,正气虚弱时,用抗菌素无效或效果不好。(加用激素退热更常常使病情复杂)但是,它没有针对这种情况的成熟且成套的理论(即理法方药)。结合中医理论,显然是必要的,而且能够融为一体。

③绝对产热过盛:指机体产热不但超出常态,而且会危及整体,不利于病愈。如貌似简单的体表软组织化脓性感染炎症剧烈时,要用冷敷(目前青年大夫已少见此种情况),表面看来就是要控制产热。其实,凡感染性疾病,处理的原则都相同。内部感染不可能使用冷敷,但也可用药抑制产热。最典型的方子有调胃承气、白虎、黄连解毒汤等。在伤寒如阳明病热实证(与少阴虚寒证正相反)、在温病如邪在气分留恋、在内伤如常人所谓上火(面红耳赤、口舌生疮、牙齿剧痛、大便干燥、小便短赤等,医家谓之实火)、在西医如典型甲亢、重症痢疾初期及一切严重感染的脓毒血症期患者反应强烈者,都呈产热过盛状态。这时中医称为实热证。

④相对产热过盛:指机体产热并未高出常态,但患者自觉发热,医生可察知其为热证。此种情况与相对产热不足形成对照。一般不见于外感病,也不单用清热药或补益药治疗。在中医均属内伤虚热证,如西医所谓淡漠型甲亢、某些阴虚型肺结核或肝病等。这时典型的中医治法为滋阴。

当然,以上所述不仅仅是单纯产热多少的问题。体温的高低、产热多少的同时,必有相应的神经调节、体液调节、免疫过程、血液循环以及代谢物质基础等方面的变化。体质因素(包括遗传因素)也在其中起到相当重要的作用。古人只能从整体水平推断。发热现象是最容易观察和体验到的指征,于是形成寒热学说。

问:按上面所说,体温低于正常则肯定属于寒证,但体温高于正常时不一定是热证,即发烧病人也有的是寒证,是这样的吗?
答:是的。请再仔细体会上文②相对产热不足。

问:寒证的治疗就是使用温热方药吗?
答:显然如此。不过,这里所谓方,还应该包括针灸、热敷、取暖等。

问:常用的温热方药有哪些呢?
答:最典型的热药是干姜、附子、肉桂。此外,热性明显的还有吴茱萸、桂枝、细辛、良姜、生硫磺等。药性偏温的更多。常用的如:人参、党参、黄芪、陈皮、半夏、麻黄、防风、羌活、独活、当归、熟地、川朴、乌药、甘草等。

温热方剂很多,且基本上都是上述温热药物组成的。最典型的如:四逆汤类、理中汤类、建中汤类、吴茱萸汤等。麻黄、桂枝等辛温方也是温热方。就是二陈汤类、甚至一味陈皮也是性温的。此外,补气方、温经散寒方、补阳方也都是温热方更是毫无疑问。古人的这些详细分类固然要继承,但是首先要记住它们都是温热方,针对的首先是寒证。(临床实例略) 

热证治验 

问:何谓热证?
答:就是自觉症状、脉象和舌象都提示病因、病机为热的证。

问:具体说来有哪些表现呢?
答:自觉症状方面主要是恶热不恶寒。于是,患者愿意少穿衣服、揭去被子、喜欢在凉爽地方、多饮冷水且饮冷水舒服等。脉常表现为数象或洪滑。舌象多见舌质红且苔黄而厚。

问:如何自西医看热证呢?
答:“寒证治验”中已经说过,热证是机体产热过多。

问:产热过多不是会体温高——发烧或发热吗?
答:严格说来,热证和发热是两回事。体温高、甚至相当高(比如接近39℃)也不能肯定是热证。换言之,已经有高热也可以是寒证。

问:那么,体温和寒热完全没有关系吗?
答:体温低、特别是较长时间的体温低于正常,肯定是寒证。体温高则不一定是热证。西医说的发热最常见于外感,外感发热属热还是属寒,第一靠患者的自我感觉判断。即看他恶寒还是恶热。发热的同时恶寒,一般属于寒证;发热而恶热,一般属于热证。

问:体温很高却属于寒证,很难理解,请进一步说明好吗?
答:不妨以几乎人人都有过的亲身经验来说明。比如,稍微严重的感冒,初起必见恶寒。这种恶寒可轻可重。轻的表现为浑身冷清清、或感觉像下着小雨而自己光着身子、或觉得虽然盖着被子却总往里面吹凉风。这时一般都有体温升高,但不会很高。严重的则常表现为严重恶寒甚至寒战——冷得浑身发抖、包括不能控制的牙关打颤。这时,体温比较高而且正在迅速升高。一般在40分钟之内会升高到40℃以上。上面这两种情况,都是典型的寒证。正如“寒证治验”中所说:寒证是机体产热不足,于是要增加产热。这时的体温升高,就是增加产热的结果。快速升高体温,就是快速增加产热。于是,热病初起恶寒较轻,就是寒证较轻。恶寒较重,就是寒证较重。

问:外感寒证还有哪些表现呢?
答:凡恶寒者,必然身体蜷缩。稍重者就会四肢——特别是手足发凉。恶寒越重,蜷缩和手足发凉越重。再重的就表现为寒战。寒战患者必然极力全身蜷缩,四肢冰凉,远端最重。患者寒冷难耐,要求多盖盖紧被子。但盖得再多还是不觉得温暖。这时还无例外地有毫毛毕直,俗话谓“起鸡皮疙瘩”。蜷缩和“起鸡皮疙瘩”是为了减少散热,寒战(全身横纹肌不能控制的剧烈舒缩)是为了快速产热。结果是体温快速升高,达到顶点时(一般不超过42℃)寒战停止。这时患者转而恶热(必然不再蜷缩,手足也转温),一般迅速出汗。

问:那么,热证的体温不高么?
答:就外感而言,热证一般也会体温高。但判断热证主要是看患者是否恶热不恶寒以及上面说过的其它脉证。

问:治热证就是用寒凉药或方子吗?
答:按中医理论就是这样治。只不过热在表与热在里用药略有不同。在表者一般设法使邪气随着出汗外出,在里者则让热邪从大小便中排出。 (验案略) 

高血压病治验

问:此前先生没有按西医诊断讲验案,为什么这里讲高血压呢?
答:这是因为,高血压是目前威胁人类健康和生命最厉害的疾病。

问:可以说一下此病为什么最厉害吗?
答:近著《医学中西结合录》中有如下说。目前,导致人类死亡的前几位病种是心血管病、脑血管病、癌瘤、糖尿病等。多数心脑血管病是高血压病的后果,部分糖尿病和高血压相关,于是,高血压成为危害人类健康和生命的第一大病。

防治高血压必须动员全社会努力,单靠医生或医学界不可能取得理想结果。但是,医生应该走在前面。他们对此病的病理生理学、医学社会学和卫生经济学等各方面的理解都应该比公众更深刻。据笔者所知,医界的现状不大令人满意。

比如,1999年《实用内科学》第10版还认为,我国的高血压发病率远远低于发达国家。这说明医界对我国高血压流行病学现状不够知情。近来的报告证明,高血压的发病率在我国多数地区35岁以上的人群中都超过30%,即已经超过了多数欧美国家。笔者曾经在英国城乡行医近2年,又长期在我国基层行医。感性认识是:目前我国高血压发病率远远高于英国。我国的心脑血管病——特别是急性脑血管病的发病率尤其高。

所以,先强调以下几点。一是呼吁一切临床大夫重视高血压。二是医家一定要重视血压计。三是中西医都有必要掌握脉诊在诊断高血压方面的意义。为什么重视高血压,无须重复了。谨再次提醒一切同行:无论您是什么专科专家,也无论您的地位和声望多么高,都要随时想到高血压。绝大多数患者首先找基层医生就诊,基层同行更要重视高血压。欲更详细地了解拙见,请参看《医学中西结合录》。当然,很多医学教科书乃至医学科普读物中都有论述。

问:严格说来,高血压是证呢还是病呢?
答:严格说来,高血压是证而不是病,它只是对循环动力学的病理生理判断。

问:中医传统上没有高血压之说,该如何诊治高血压呢?
答:关于高血压的诊断,近作《医学中西结合录》中有如下说:为什么要重视血压计呢?因为这一构造简单、操作方便、极其经济的工具是诊断高血压的唯一可靠手段。X光、心电图、脑电图、超声波、CT、磁共振、纤维内窥镜、放射示踪、血液生化和其他一切复杂检查、化验,即一切高新尖因而昂贵的辅助诊断手段,都无助于高血压诊断。足以确诊或完全排除高血压的仪器,只有血压计。许多病人自己备有血压计,他们和亲属会测血压。如果不少医生忽略这一手段,甚至不会测血压,就是当代医学界的耻辱。

问:中医的望闻问切对诊断高血压完全没有意义吗?
答:当然很有意义。特别是脉诊,如果掌握得好,就是仅次于血压计的手段。近作《医学中西结合录》中有如下说:为什么要掌握脉诊对高血压的诊断意义呢?因为:

①诊脉最简便易行,医生不应该忽视这一举手之劳的诊法。
②脉诊确实对诊断高血压有重要意义。
③脉诊是中医四诊之一,中医更应该深研脉诊对高血压的诊断意义。

问:具体说来如何通过脉诊诊断高血压呢?
答:请参看本书的“脉诊真诠”和旧作《总西医结合二十讲》第七讲所附“中西医结合高血压脉诊心得”。

问:如何自中医看高血压病呢?
答:请先通过下述验案中体会。欲详细了解拙见,请参看近著《医学中西结合录》中的“高血压病”。

问:如此说来,面对高血压病,只掌握虚实寒热就不够了,是吗?
答:是的。比如,从虚实角度看,高血压本质上是虚证,却不是单用补益方法就能治愈。于是,对诊治高血压来说,尽管辨清虚实寒热也很重要,只掌握寒热虚实却不够了。换言之,高血压的诊治不完全是寒热虚实问题。

问:何以如此呢?
答:首先,中医没有血压概念,于是更没有高血压概念,必须从西医引进这一概念。其次,诊断高血压的最可靠的手段是血压计,于是,中医也必须引进血压计。再其次,高血压是一种异常的循环动力学状态,于是高血压必然伴有气滞血瘀——又不完全是气滞血瘀。再其次,高血压的病因大多是遗传或情志因素,也不能主要靠辨清寒热虚实解决问题。

问:那么,诊治高血压不是必须中西医结合吗?
答:必然如此。还有相关理论问题,请结合下述验案体会。

心脏病治验 

问:这里所谓心脏是中医之心呢,还是西医之心呢?
答:是作为血液循环中心和动力来源的心,而不是主神明和思虑的心,故是西医之心脏。

问:那么,以下所讲只能中西医结合了吗?
答:自然如此。不过,本书不在基本理论方面过多探讨。比如,不再说明中医之心在传统理论上也和血液循环密切相关。其余有关拙见,并请参看旧作《医学中西结合录》中的心脏病一节。

问:心脏病的辨证论治也要念念不忘辨四证吗?
答:如果完全不参考西医,就是如此。比如,心脏病本质上是虚证——无不有正夺,故下面所举病案的中医治疗十九以补益气血为主。不过,还是结合西医的理法方药对心脏病的诊治更准确、全面,治疗上也效果更好。

问:请举案说明如何诊治心脏病好吗?
答:(验案略) 慢性胃炎治验
问:先生为什么要讲慢性胃炎呢?
答:因为近年来这个诊断太多见了。

问:此病是如何诊断的呢?
答:一般是通过纤维内窥镜(胃镜)做出的。

问:胃镜不是很先进的手段吗?
答:我不认为仪器等辅助诊断手段,对慢性胃炎这类病的诊断有什么重要意义。问题是,目前医生和病人都对胃镜这一“先进”的仪器坚信无疑,于是日益普遍滥用胃镜检查。再加上很多人认为炎症约等于感染,于是,目前对此病的诊治思路基本上是错误的。

问:先生怎样从理论上看此病呢?
答:近作《医学中西结合录》有如下说:近年来,慢性胃炎的诊断很常见。医家每用庆大霉素、环丙沙星等抗菌药口服治疗,似乎胃炎就是感染所致。此种理解完全是错误的。今可一言以蔽之:目前的慢性胃炎,十九以上是恶性精神刺激或情志过度所致。故严格说来,多数慢性胃炎的诊断并不准确。患者的食少、饱胀等不过是神经调节紊乱之一。胃黏膜的变化则是纤维内窥镜发明后,容易看到的。

问:近年西医认为幽门螺旋杆菌(HP)是慢性胃炎和消化性溃疡的主要病因之一,研究者因此获得诺贝尔奖,尊见与主流医界的看法完全相背,不是很难让医界接受吗?
答:理性和经验都告诉我,HP不是消化性溃疡的主要病因。至于慢性胃炎,和HP感染的关系就更小。抗感染是西医最擅长的手段。假如HP是慢性胃炎的主要病因,抗HP感染的药物(先锋霉素、氯霉素、庆大霉素、羟苄青霉素和四环素等)对慢性胃炎就应该速效。那样,众多曾经上市和目前正在流通的“胃药”就几乎都应该淘汰。下文所举病案的治疗也就毫无根据。显然情况不是这样。慢性胃炎没有因为HP的发现迅速减少(而是更多),使用抗HP感染的药物大多会加重病情。

问:如此说来,此病基本上是情志病吗?
答:毫无疑义。不过,因为目前太多见,把它独立出来,而不在“情志病”里讲。

问:先生如何诊治此病呢?
答:简单说是中西医结合诊治。哮喘治验问:哮喘是病呢,还是证呢?
答:在中医是证。今中医内科学中,就有“喘证”。

问:那么,哮喘就是喘证吗?
答:一般认为,有声(即哮鸣音)为哮,无声为喘,但都是呼吸困难。

问:为什么要讲此证呢?
答:因为这是相当严重或危重的证候。呼吸困难的进一步就是呼吸停止,呼吸停止就是死亡。呼吸困难就像面临着灭顶之灾,岂能不重视哮喘。

问:哮喘在西医也是证吗?
答:不是。西医所谓哮喘,特指支气管哮喘或过敏性哮喘。它的核心病理是因支气管炎症反应导致狭窄而通气受阻。病因有遗传因素,激发因素——吸入刺激或过敏原、天气变化、呼吸道感染、情绪波动等。

问:中医方面,有什么前人的论述值得向我们介绍吗?
答:请参看张锡纯先贤《医学衷中参西录》“用小青龙汤治外感痰喘之经过及变通之法”以及同书“小青龙汤解”。据我所知,中医论此证,没有比张先生更好的。不过,还是能中西医结合地认识哮喘更好。

问:中医诊治哮喘也要念念不忘辨四证吗?
答:是的。甚至更简单。张景岳说:“气喘之病,最为危候,治失其要,鲜不误人,欲辨之者,亦惟二证而已。所谓二证者,一曰实喘,二曰虚喘。”此说可见于今高等中医教材内科学。

问:如此说来,治哮喘不是掌握好攻补二法即可吗?
答:不是。支气管哮喘或过敏性哮喘的核心病理,是因支气管炎症反应导致狭窄而通气受阻,治此证的核心药物应能扩张支气管。中药中最重要的支气管扩张药有麻黄、细辛、桂枝、白芍等。凡支气管哮喘用中药,必须使用它们,而它们不是典型的补益药,也不是攻下药。中医治哮喘疗效最好的方子是小青龙汤,此方既不能归入补益方,也不能归入攻下方。

问:那么,可以中西医结合地讲一下呼吸困难的诊治要点吗?
答:可以。呼吸困难主要有肺源性的和心源性的。张锡纯先生所说的外感痰喘,基本上是肺原性的。中医治疗以小青龙汤为主。心源性的呼吸困难是心力衰竭所致。中医治疗以补肾纳气为主。也有肺脏和心脏同时功能受损的,这就是最常见的肺心病。这时就要同时使用小青龙和补肾纳气法。

问:可否举验案说明?
答:关于心源性呼吸困难,见本书“心脏病治验”。关于肺心病,请参看旧作《医学中西结合录》中的“老慢支和慢性肺心病”。尿路病治验问:尿路是什么意思呢?
答:尿路分上尿路和下尿路。上尿路指肾盂和输尿管。下尿路即膀胱和尿道。下面主要讲下尿路病。

问:为什么要讲尿路病呢?
答:一是因为尿路病比较常见、非常痛苦而且常见急症;二是因为此类疾病比较难治——常见顽症;三是因为中西医结合是治疗尿路病的最佳选择,有必要介绍拙见和拙案。

问:自西医看诊治尿路病需抓住什么要点呢?
答:尿路常见两大问题。一是感染,二是不畅。当然还有二者俱有的。

问:中医诊治尿路病也是念念不忘辨四证吗?
答:是的。对感染性尿路病,主要是辨清寒热;对排尿不畅主要是辨清虚实。一般而言,感染性疾病日久不愈,无不属虚。尿潴留表面上是实证,本质上大多属虚。结核病治验问:我们大都没有见过结核病,先生为什么要讲此病呢?
答:是的,目前此病确实相当少见了,但还不是接近消灭。近年来,世界卫生组织和我国主管部门都重视此病。大家有必要了解。

问:据说此病曾经很厉害,是吗?
答:是的。此病曾经危害人类生命和健康很厉害。大约1955年之前,此病比现在的艾滋病甚至癌瘤还要可怕。古代中医说的“骨蒸”、“传尸”、“痨”、“痨病”或“痨瘵”多数是结核病,那时常常可以灭门。二战结束时,结核病在美国居于国民死亡原因第7位。但是,在15~45岁的人群中,除了意外伤害,结核病居死亡原因之首。所以,那时的结核病人人闻之色变。不少朋友可能知道,白求恩大夫几乎因肺结核英年早逝。蔡锷将军39 岁死于喉结核。鲁迅先生死于肺结核。在我看来,他的父亲死于结核性腹膜炎。

问:目前此病对人类的威胁毕竟不严重了,为什么还要讲呢?
答:因为通过此病颇有助于认识中西医的互补性,即中西医结合的必要性。

问:如何看中西医在此病上的互补性呢?
答:近作《医学中西结合录》有如下说:单用中药能够治好某些结核病。有兴趣的读者,可以参看《医学衷中参西录》,治疗慢性咳嗽吐痰带血并且发烧的几个病例。明代人薛己的医案中也有比较典型的病例。目前则需要发挥中西医结合治疗结核病的优势。

不过,总的来说,中医对“痨病”的本质认识不清。首先,中医所谓“痨病”不都是结核病。古人也不可能发现结核、痨、瘵、痨瘵、骨蒸、传尸、瘰疠原来是一种病因所致。首先,以最多见的痨或痨瘵而言,凡慢性咳嗽、发烧并有明显消耗者,都可以称为痨病。西医说的慢性支气管炎也有人视为痨病。其次,临床症状完全缓解,不等于该病痊愈,即还可能复发并传染。更重要的是,中医虽然知道此病可以传染,却没有可靠的预防手段。所以那时,特别在城市,该病的流行一直不能控制。该病得以严格控制,一是认识到结核杆菌,从而加强预防;二是随着生活水平提高,卫生条件改善,发病率不断降低;三是抗结核药的发明并普遍使用,现症病人不断减少。

最早的可靠的抗结核西药是1944年发明(临床推广在1950年后)的链霉素,但是,单味西药以雷米封(1952年发明)作用最强,只是该药可以损害肝脏和和周围神经。此后发明的利福平、乙胺丁醇、卡那霉素等,抗结核作用都不如链霉素和雷米封,故一般用于久用上述两种药物效果不好的病人。

问:中医治此病也是要念念不忘辨四证吗?
答:是的。在中医看来,此病十九属虚。“痨”字就暗含虚弱之意。古人还有时称之为“怯证”,意思略同虚证。古人论虚损,也有时包括此病。总之,抓住“虚”字,在中医就抓住了本病的要害。

问:那么,中医治此病就该一味补益吗?
答:原则上,中医治此病以补为主。至于如何中西医结合地诊治此病,请参看下述验案。情志病治验问:情志病是什么意思呢?
答:这是中医概念,即内伤七情所致的疾病。

问:七情就是情志吗?
答:古人有七情五志之说。

问:七情五志都见于《内经》吗?
答:不但作为术语的“七情”不见于《内经》,“喜怒忧思悲恐惊”连写,也不见于《内经》。“五志”作为术语,也不见于《内经》,但是,五志的内容连写见于《内经》。即:“天有五行御五位,以生寒暑燥湿风,人有五藏化五气,以生喜怒思忧恐。”(《素问·天元纪大论篇第六十六》)。

问:情志病相当于西医的什么病呢?
答:情志相当于西医说的精神和心理,故情志病相当于西医所谓精神或心理因素导致的疾病。

问:如此说来,不是可以把情志病看作精神病吗?
答:严格说来,是的。

问:可否反过来说:精神病就是情志病或心理因素所致的疾病呢?
答:按照新近的西医精神病学,不能这样说,因为当代精神病学认为,导致精神病的因素不完全是精神或心理因素。不过,我个人倾向于“精神病就是情志病或心理因素所致的疾病”。比如,最好不把醉酒、老年痴呆、脑外伤或大脑发育障碍等所见的精神障碍看作精神病。

问:中医诊治情志病,也要念念不忘辨四证吗?
答:是的。情志病是内伤病——七情五志过度损伤了脏腑,故一般而言,情志病本质上是虚证。虽然有气有余即是火或五志化火之说,却远远相对少见。躁狂型精神病常见的弃衣而走、登高而歌、不食数日、逾垣上屋、妄言骂詈,不避亲疏,自然应该看作实证,但是,长时期如此,必有正夺。

问:情志病该如何进行病因治疗呢?
答:主要是心理治疗,即心病还须心来医——包括纠正不良行为。

问:此外呢?
答:最好是中西医结合的药物干预。医理心典问:医理心典是什么意思呢?
答:是我对基础的、重大的医学理论问题的心得。

问:证治纲领所述不是重大中医理论问题吗?
答:自然也很重要,但是,总不如医学总论、中医要旨、西医概说等更基础。

问:心典中也有比较接近临床的吗?
答:有的。如输液要点、仪器略论、脉诊真诠、辨病辨证等。

文章内容仅供参考,非专业医生
请勿试针试药


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