周次清先生论治常见病“心律失常”的经验——包括房颤、室速、早搏、病态窦房结综合征等

中医书友会

I导读：中西医能不能结合，如何结合，向来有许多争议。本文提供了一个“病证结合”的思路。某一个疾病在大多数病人中，必然有症候群的共性，因此中医辨证上也应有一些共通之处。文中这几个心律失常，把“心悸”和“胸痹”的诊治更加具体化，方便大家临床参考。

—本文约5890字，预计阅读15分钟—

从病证结合探讨心律失常的证治规律

作者/周次清

作者介绍：周次清(1925—2003)，男，原名周玉洁，山东省莱西县人，教授、主任医师、博士生导师，首批全国老中医药专家学术经验指导老师，山东中医药大学建院九老之一。自幼跟族伯周鸣歧老先生学医；并先后从师于李月宾、王铭浩、王应五诸老先生，学习眼科、外科及针灸。1945年在青岛市开设了新生药社，1953年筹建“青岛四方区中医联合诊所”，并任所长。1957年4月参加山东省中医药研究班学习。1958年调至山东中医学院，曾先后担任伤寒、温病教研室与内科教研室主任。主编著作《中医临床研究与进展》《名医经验集》《名医精华》，主校《四明心法》等20余部教材和著作，发表论文近30篇。

心律失常是当前常见、多发的疾病。几年来，我们在临床实践中，对心律失常患者进行观察分析、论证治疗，初步认识到有些心律失常的发病规律和祖国医学中某些证候的病因病机变化有密切的内在联系，治疗上取得了一定成果。兹结合病案介绍如下。

一、心肾阳虚是病态窦房结综合征的发病本质

心阳的主要作用是鼓动心脏搏动，温运血脉循行。肾阳为诸阳之本，对人体各个脏腑的生理活动，起着温照推动作用。因此，心肾阳气的盛衰，直接影响心跳的快慢、血脉的盈亏和脉象的虚实。

如心肾阳虚即可出现迟、结、代等心阳不振的脉象和胸闷、胸痛、头晕、昏厥、四肢不温等肾阳不升、心阳不宣、清浊相干、气血逆乱的病证。

病态窦房结综合征的主要临床表现为持久而严重的窦性心动过缓和胸闷、头昏、昏厥等症。这些表现和心肾阳虚的病理、病证基本一致。虽然有时可出现快速的心律失常，但其实质，仍属于阳虚不能潜于阴，阴极格阳而浮于外，阴阳相失，阴极似阳的一种假象，表示阳气虚衰的程度较严重。

另外，在病窦发展过程中，常可见到阴虚、痰湿、血瘀的现象，乃是阳虚损阴，阳虚不能化湿，气虚不能行血，由虚而致实的标证，不是疾病的本质。

治疗要在温补心肾为主的前提下，根据阳虚的程度，标本的转化和兼挟证的有无，灵活遣方用药。

阳虚轻者，补气为主，温阳次之，保元汤为主方；阳虚重者，温阳为主，补气次之，四逆加人参汤为主方；阳虚不能潜于阴者，宜参附龙骨牡蛎汤；昏厥者，用四逆加人参汤送服厥逆散(麝香、鹿茸、枳实、菖蒲)；阳虚损阴，用附姜归桂汤或六味回阳饮，阳虚寒盛者加麻黄、细辛；挟痰湿者加半夏、茯苓、白术；兼瘀血者加生山楂、丹参、仙鹤草。

病例1

王××，女，41岁。1980年3月14日入院，住院号：24054。

10年前感觉心慌，1976年心慌加重，时有头晕，经某医院诊断为”病态窦房结综合征”，曾服阿托品治疗，效果不明显。今因胸闷、心慌、晕厥入院。

临床表现：心悸、头昏、乏力、胸闷、胸背疼痛、畏寒肢冷。

查体：舌质淡红，苔薄白，脉沉迟无力，血压110/80毫米汞柱，心率42次/分，心尖区可闻及I～Ⅱ级吹风样收缩期杂音。

心电图诊断和阿托品试验：窦性心动过缓45次/分。阿托品试验，注药前心率42次/分，注药后30分钟时，心率最快60次/分，为阳性。

诊断：病态窦房结综合征。

辨证：根据患者的临床表现以及舌苔脉象，为心阳不宣的“胸痹证”。头昏时厥，乃是肾阳虚衰，阴阳不相顺接所致的“寒厥证”。如《灵枢·脉解篇》说：“肾虚也，少阴不至者，厥也”。

治法：温补肾阳，宣通心阳。

处方

黄芪30克，党参15克，熟附子9克，桂枝9克，炙甘草6克，生麻黄6克，细辛3克，水煎服，每日一剂。

疗效：服药后心率逐渐增快，症状逐渐减轻。半月后，心率增至60次/分左右，继用前方治疗。其间，定时测量心率，平均66次/分，症状消失。4月14日复查，心电图和阿托品试验：注药后心率达87次/分。5月7日复查阿托品试验：注药后15分钟，心率91次/分，转为阴性，出院。

二、阴虚不能敛阳是心房颤动的主要原因

人体的阴阳是“互为其根，相互制约”的，任何一方的偏盛偏衰，势必导致另一方的相对亢盛或虚衰。“阴平阳秘”的生理状态破坏了，“阴胜则阳病，阳胜则阴病”的病理现象就会出现。

正常的心律和血液循环，也必须依靠心阴心阳的相对平衡来维持，如果不能保持其相对平衡，便会发病。在阳盛或阴衰时，心跳就加快；阴盛或阳衰时，心跳则减慢。

如果心率的增快或减慢达到阴阳不相顺接的程度，或因气滞、血瘀、痰湿阻遏心阳，就会出现“三五不调”的促脉，或雀啄脉。心房颤动时出现的强弱、快慢不等的心律，就是这类脉象的具体表现。

结合病人心悸、胸闷、气短乏力等气阴两虚的症状，更能充分证明心房颤动的主要原因是阴虚不能敛阳，阴阳不相顺接而发生的。“从育阴潜阳的治疗效果来看，也证实了这个问题。

治疗房颤的基本方法是育阴潜阳、养血复脉。加减复脉汤或三甲复脉汤是比较有效的方剂。

兼气虚者合生脉散；兼阳气虚，心率较慢者，宜用炙甘草汤；阴虚内热，心率较快者，用黄连阿胶汤；阴虚内热，气虚不固者，用当归六黄汤；心悸失眠，加夜交藤、酸枣仁、柏子仁；有瘀血，加仙鹤草、丹参、生山楂。上述的治疗方法，主要用于肾阴虚、心阳亢引起的房颤。

如果为血虚的患者，治法应补血养心，健脾益气。方宜归脾汤或养心汤为主。

病例2

韩××，男，42岁，职工。1980年8月28日入院，住院号：25067。

主诉：发作性心悸4个月。

病史：5月初，突然发生心悸、胸闷、憋气，心前区痛，脉律不整。上述症状经常发作，持续时间长则1～2小时，短则3～5分钟，有时突然晕倒，曾在某医院心电图诊断：左前半阻滞，快速性房颤。经静注西地兰、吸氧、口服心可定，能暂时控制，但仍经常复发。

现患者感觉胸闷气短、乏力、心烦、头眠、头晕、心悸。

查体：舌质淡红，苔薄白，脉弦细数，发作时出现脉促。血压140/110毫米汞柱，心率70次/分，律整。发作时心率100—110次/分，心律绝对不整。心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。心电图：(1)左前半阻滞；(2)发作性房颤。

辨证：心悸(阴虚阳亢)。

治疗：自入院日起，用酸枣仁汤加丹参7剂；柴胡疏肝散15剂；丹参饮加减12剂。至10月21日疗效不佳，房颤时作，一次竞持续5小时，经吸氧、静注西地兰0.4毫克始缓解。心率90次/芬，偶发房性期前收缩，加服心得安30～60毫克/日，始终未能控制面停服。

10月21日改方药为

党参30克，桂枝12克，炒枣仁30克，生地24克，麦冬24克，当归12克，阿胶12克(烊化)，紫石英30克，炙甘草30克1水煎服，每日一剂。

连服18剂，心悸、胸闷等症消失。观察一月，房颤未再复发，心率70次/分左右，出院。

按

本例初诊时只见心烦失眠、心悸眩晕、脉弦细数等阴虚内热的苗头，未识心悸、眩晕、乏力、时有脉促等阴虚阳浮之根本，用酸枣仁汤养血安神、清热除烦。补之不受，疑胸闷、憋气、心前区痛为邪实，则是只知“不通则痛”，未晓“不荣则痛”，使用理气活血不灵，又复活血理气，结果愈陷愈深。

好在能及时更方不致造成严重后果。这里的教训充分说明：房颤病人，实证少，虚证多，阴虚内热者少，阴虚阳浮者多。

三、室上性阵发性心动过速，多因痰火扰心

室上性阵发性心动过速的诊断：有突然发作、突然恢复的反复发作史；发作时心率在160—200次/分；病人自觉心悸、胸闷、烦躁、惊恐，有时恶心呕吐、头晕，甚至昏厥等症。临床的这些特点和祖国医学所说的“痰火扰心基本相似。

痰火的生成有多种原因，有因七情内伤，气郁化火，火郁生痰的；有因吸烟，饮茶，喝酒，湿热内蕴，痰火内生的；亦有劳卷，过饱，损伤脾胃，积滞生痰的。

不论哪种原因，在痰火发生发展和形成的过程中，必须有气滞、液淤、火炽的因素同时存在，即所谓：“气有余便是火”“液有余便是痰”。

痰火生成之后，在一定条件下，“痰随火升，火引痰行，上于心神，变生诸证。”室上性阵发性心动过速的发病，就是这种原因。病人心悸、胸闷、恶心、呕吐、惊恐、烦躁、头晕、昏厥诸症，皆是痰火升动，“上蒙清窍，干扰心神”的具体表现。

至于舌质红、苔黄腻和发作时出现的动脉、滑脉，那更是痰火外现的主要证据。因此，临床根据室上性阵发性心动过速的脉证，诊断为“痰火扰心”是比较确切的。

治疗痰火，前人已有切实可行的经验：“治痰必降其火，治火必顺其气。”所以，清热、化痰、降气以及宁心安神，是治疗本病的基本法则。具体运用，要针对痰、火、气的轻重主次组方用药。

如痰为主证，宜选黄连温胆汤或涤痰汤；火邪较重，宜用滚痰丸或竹沥达痰丸；气郁明显者，宜用旋复代赭石汤或六郁汤。

实践证明，上述诸方用于防治室上性阵发性心动过速和部分窦性心动过速患者，疗效相当可靠。

病例3

魏××，女，36岁，教师。1979年12月20日就诊。门诊号：154。

患者1976年秋在一次讲课时，突然心慌头晕，2～3分钟消失。以后经常发作，经两个医院诊断为“室上性阵发性心动过速”。发作时，自己用吸气屏息或用手指刺激咽喉，服心得安，能够恢复，但仍经常发作，最长20天发作一次，最短一天发作三次。每次持续3分钟至2小时不等，有时持续一天多。

初诊：心慌未发作，自觉胸膈满闷，胃脘烧灼，有时吐酸、恶心、头晕心悸、乏力食少、失眠多梦、月经量少色淡。苔黄腻，脉弦滑。初步考虑为“痰火内扰”，方用温胆汤、左金丸加炒枣仁。6剂。

12月27日二诊：病人自述服药后胸闷、胃脘烧灼、吐酸恶心以及失眠等症明显好转，心慌在6天内发作4次，似乎较前好些，但在服药时亦时好时坏，是否药效，不敢自信。病人懒于煎汤药，要求服成药，用“补心丹”40丸，每次2丸，日服三次。

80年1月4日三诊：服药无效，病情发作频繁。根据病人月经量少、色淡，食少失眠，心悸倦怠等症，改用归脾丸。服法同前。

80年4月6日四诊：患者自述，因以前服药无效，失去治疗信心，停治3个月。现发作频繁，持续时间较长，胸闷、嗳气较前加重，其它症状与前无异。病人回忆，去年12月20日的药方似乎有效。原方加代赭石30克、旋复花9克。6剂。并劝说患者坚持服药。

80年4月13日五诊：自述病情没有加重，似乎有些好转，前方6剂。

4月20日六诊：本周发作2次，时间很短，较前明显好转。

5月22日七诊：持方连服一月，在服药期间发作3次，几秒钟消失。告诉病人继续服药，病情若有变化，随时来诊。

6月8日末诊：心慌至今未发，月经色、量亦正常。

按

按道理讲，用补心丹滋阴清热、养心安神，治疗心悸不宁、疲倦失眠，应有效，今反而无效，原因在于阴虚内热、心肾不交与痰火内蕴、干扰心神有本质的区别。

根据倦怠食少、心悸、头晕、失眠、月经量少色淡，用归脾丸也不为过。但舌苔经常黄腻、胃脘烧灼、恶心吐酸、脉弦滑等，却不是归脾丸证所应有的。而痰湿内盛也可导致月经量少色淡、食少倦怠、头晕心悸等症。

所以，病人初服温胆汤、左金丸后，自觉“似乎有效”，实际已经有效，原因是患病日久，实热顽痰蕴伏于内，一时难以显效。

四、肝气郁结，中气虚寒，早搏发病率最高

临床所见，早搏的发生，多因肝气郁结，气机不畅和中气虚寒、胸阳不宣。

发于肝气郁结者，有长期精神刺激和情志不舒的患病史，有明显精神情绪的发病诱因，早搏每因精神情绪的好坏而增减，活动后早搏往往减少。常见症状有因气机不利引起的胸闷、胁胀、脘痞、腹胀、嗳气、咽梗，以及沉弦、结、代的脉象。精神情志方面的改变，有精神抑郁或性情急躁。

发于中气虚寒者，有外邪所侵或内伤劳损的致病史，有饥饱劳倦的发病诱因，早搏在活动或劳累时增多，安静或休息时减少。临床表现有疲乏无力、心慌气短、语声低微、自汗头晕、畏寒肢冷等阳气不足的症状，以及结代或促而无力的虚寒脉象。

疏肝解郁、调畅气机；补气温中、宣通心阳，为治疗早搏的两大法则。

肝气郁结者，柴胡疏肝散为主方。气郁化火加黄芩、栀子、丹皮；火热伤阴加生地、麦冬、桑寄生；肝气犯胃加代赭石、陈皮、半夏；肝脾不和加白术、茯苓、党参。

中气虚寒者，黄芪建中汤为主方，气虚明显者加人参、黄精、五味子；阳虚明显者加附子、干姜、补骨脂；挟痰湿加半夏、苍术、厚朴。

病例4

张××，男，50岁。1980年9月11日入院。住院号：22974。

主诉：心悸、胸闷二年，加重一周。

病史：两年来经常心悸胸闷，每因情志刺激诱发或加重。心电图诊断为过早搏动，曾服多种中西药治疗，病情时轻时重。迁延不已。一周前又因生气引发早搏，伴有心悸、胸闷两胁胀痛、头晕失眠、嗳气食少、小便黄。早搏每于嗳气及活动后减少。有胆囊炎病史。

检查：舌质红，苔黄，脉弦结有力。血压170/110毫米汞柱，心率60次/分，早搏每分钟11次，5分钟65次，呈二联律。心电图诊断：(1)频发性室性早搏；(2)不完全性右束支传导阻滞。胸透：两肺纹理增多，心脏左室扩大，主动脉迂曲。

诊断：(1)原发性高血压病(2)慢性胆囊炎(3)胆心综合征(4)心律失常(室性早搏)

辨证：心悸(肝气郁结)

治疗：疏肝理气、降逆和胃、养心安神。

处方

柴胡疏肝散合旋复代赭石汤加减。柴胡12克，川芎6克，香附12克，白芍12克，旋复花12克，代赭石30克，半夏9克，党参15克，黄芩12克，郁金12克，水煎服，日服一剂。

疗效：服9剂后，心悸、胸闷减轻，早搏减少。15剂后症状消失，饭后或夜间平卧时偶发早搏。继服20剂后，早搏完全消失。心电图示不完全性右束支传导阻滞。观察一周，疗效稳定，出院。

病例5

蒋×，男，55岁，工程师。1979年11月29日入院，住院号：23422。

主诉：心悸三年，加重一年。

病史：三年前发生心慌头晕，在某医院诊断为“冠状动脉供血不足”“偶发房性早搏”。口服利多卡因、心得宁等药物后，一度好转，停药后又复发，而且日益加重，休息时心悸减轻，活动时加重，劳累时尤甚，偶感心前区疼痛，大便稀软，每日1～2次。血压波动在180—150/120—110毫米汞柱。

查体：舌质淡红，苔薄白，脉结。血压150/100毫米汞柱，心率64次/分，早搏每分钟10～12次。A₂>P₂心电图：(1)窦性心动过缓(57次/分)(2)频发性房性早搏伴有差异传导

诊断：(1)高血压病(2)心律失常(房性早搏)

辨证：心悸(中气虚寒)。

处方

益气温中。黄芪18克，党参15克，桂枝6克，炙甘草9克，五味子9克，丹参18克，白芍15克，干姜6克

疗效：服15剂后，诸症明显减轻，早搏明显减少，每分钟3次，偶有胸闷。舌红润，苔薄白。因大便稀软，上方加补骨脂9克、仙灵脾12克，继服30剂，诸症消失，心律规整，病愈而出院。

五、体会

过去认为中、西医是两套理论体系，两种治疗方法，要从根本上结合起来不大可能。几年来，我们在临床实践中运用中医辨证、观察、分析、治疗部分心律失常患者，从中认识到病与证的内在联系是客观存在的。

任何疾病在发展交化的过程中都会出现各种不同的“证”，反过来再用“辨证”的方法去识别疾病、治疗疾病，比单纯辨证施治或单以论病用药的方法更加全面、深刻，诊断和治疗手段更加丰富有效。

中医和西医虽然是在不同的历史条件下发展起来的，但是二者研究的对象都是人体，它们之间总有共同之处，差别之中有同一，完全能够相互交流，融汇贯通。这对有效地推广辨证施治，深入认识疾病的本质，有重大的理论意义和实践意义。

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