张锡纯用山萸肉治脱证经验总结

张锡纯用山萸肉治脱证经验总结

张文风 苏鑫 岐伯有道 

导读：张锡纯(1860～1933)，字寿甫，河北盐山人。张锡纯主张衷中参西，汇通中西医学，有《医学衷中参西录》一书传世。而他在临床医学上有很深的造诣，疗效卓绝，屡起沉疴危证。

张锡纯(1860年-1933年)是我国近代著名中医学家，他集毕生医疗实践之经验著《医学衷中参西录》，内容丰富，在学术上有许多独到见解，对临床用药具有极高的指导价值。书中多处用到山萸肉一味，使用方法别具一格，发挥甚多，疗效显著。笔者对张氏应用山萸肉治脱证经验进行了总结，对其应用特色归结如下。

脱证从肝论治

张氏论述脱证病机，独责之于肝。认为：“夫暴脱之证，其所脱者元气也。”“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人虚极者，其肝风必先动，肝风动，即元气欲脱之兆也。”对于元气之说，张氏再细分为上、下、外脱三类，认为：“今但即脉以论，如此证脉若水上浮麻，此上脱之证也。若系下脱其脉即沉细欲无矣。且元气上脱下脱之外，又有所谓外脱者，周身汗出不止者是也。”

对于脱证的治疗，张氏主张从肝论治，运用补肝敛肝之法，临床擅用山茱萸，对其救逆固脱之功最为推崇，认为“萸肉既能敛汗，又善补肝，是以肝虚极而元气将脱者服之最效。”且其救脱之功“较参、术、芪不更胜哉。”“盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。故救脱之药，当以萸肉为第一”，而“参、术、芪诸药皆补助后天气化之品，故救元气之将脱，但服补气药不足恃。”在临证时，多重用山茱萸以挽脱势，甚至仅用山茱萸一味，浓煎顿服以敛肝固脱。

辨识脱证特点

上脱　临证创用参赭镇气汤治疗“阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势”之上脱。方中人参补虚极之气，代赭石重镇，挽回将脱之元气，苏子降气，山药、白芍滋补肝肾之阴，山茱萸、芡实、龙骨、牡砺酸敛收涩，固涩元气。

下脱　临证创急救回阳汤治疗“霍乱吐泻已极，精神昏昏，气息奄奄，至危之侯”之下脱，方中重用人参以回阳，山药、白芍以滋阴，山茱萸“以敛肝气之脱，炙甘草以和中气之漓”，代赭石能止呕吐，“助心气下降”，山药“又能温固下焦，滋补真阴”，“以回肾气之下趋”，朱砂“直人心以解毒”，童便“使毒气从尿道泻出”，“又能启发肾中之阳上达”。此汤为回阳之剂，实则交心肾和阴阳之剂也。

上下皆脱　临证创用既济汤治疗“大病后阴阳不相维系。阳欲上脱，或喘逆，或自汗，或目睛上窜，或心中摇摇如悬旌；阴欲下脱，或失精，或小便不禁，或大便滑泻”之上下皆脱，“重用熟地、山药以峻补真阴，俾阴足自能潜阳”，附子辛热，“同芍药之苦降，自能引浮越之元阳下归其宅”，“萸肉、龙骨、牡蛎以收敛之，俾其阴阳固结，不但元阳不复上脱，而真阴亦永下不脱矣。”

外脱　临证常用来复汤治疗“寒热外感诸证，大病瘥后不能自复，寒热往来，虚汗淋漓；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱；或喘逆，复解或怔忡，或气虚不足以息”之外脱，方中重用山茱萸，辅以芍药，酸敛补肝以固脱，佐以龙骨、牡蛎收摄元气而止汗，共回元气。

临证用法讲究

张氏用山茱萸治疗脱证每每用至二两以上，如其所言，“得一救脱之圣药”，“即山茱萸一味大剂煎服也”。在选药上注明“生用且干净去核者”，“用时务须将核去净”，因“其核与肉之性相反”，“山茱萸之核不可入药，以其能令小便不利也”，“用药房酒浸蒸黑用之，其敛肝固气之力顿减矣”等相关记载。

此外，其应用山茱萸的经验还体现在“四卷曲直汤用以治肢体疼痛，为其酸味能敛。二卷中补络补管汤，用以治咳血吐血，再合以来复汤重用之，最善救脱敛汗，则山茱萸功用之妙，真令人不可思议矣”等方面，可见，张锡纯应用山萸肉达到了出神入化的地步。

张锡纯运用山茱萸肉治疗脱证的经验堪称独到，如《医学衷中参西录·治阴虚劳热方》中验案：“病因：一少年，素伤烟色，又因感冒风寒，医者用表散药数剂治愈。”“证候:间日忽变身冷汗，心怔忡异常，自言气息将断。诊其脉浮弱无根，左右皆然。愚曰：此证虽危易治，得萸肉数两，可保无虞。”“处方：时当霖雨，药房隔五里许，遣快骑冒雨急取萸肉四两，人参五钱，先用萸肉二两。效果:煎数沸急服之，心定汗止，气亦接续，又将人参切做小块，用所余萸肉，煎浓汤送下，病若失。”由此可知“山萸肉救脱之功，实远胜人参。”

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张锡纯：降胃、平肝、镇冲、引血下行，预防中风(建瓴汤)

张锡纯：降胃、平肝、镇冲、引血下行，预防中风(建瓴汤)

张锡纯 岐伯有道 

文源:易简经方

导读：张锡纯（1860—1933），字寿甫，河北盐山人。是近代中国医学史上一位值得称道的临床大家。先生从医数十载，内外妇儿皮肤五官诸科皆有涉猎。注重临床实效，尊古而不泥古，学术颇多创新。开中医实验医学一代风气。著《医学衷中参西录》，影响深远。

建瓴汤

   张锡纯是清末民初名医，治学严谨，重视临床实践，以其富有创新精神而著称。其制方遣药不循常法，遵古而不泥古，以亲身临床实践为依据，审机观变，别出心裁，独具匠心。下面是“建瓴汤”的2大特点。

1、别出心裁 高屋建瓴

    《素问·脉解篇第四十九》：“肝气当治而未得，故善怒。善怒者，名曰煎厥。”《素问·调经论篇六十二》：“血之与气并走于上，则为大厥。”《素问·生气通天论篇第三》：“阳气者大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”张氏“细思三节经文”，认为这是对后世所云之中风（类中风）最早的文字记载，前哲已认识到中风与“怒”密切相关，是气血冲菀于上所致之证。张氏云：“盖肝为将军之官，不治则易怒，因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄之相火，掀然暴发，挟气血而上冲脑部，以致昏厥。”从而更进一步明确了中风之病位在肝。刘河间“遂创五志过极动火，而猝中之论”，就属这种类型。张氏认为此“即 西人所谓脑充血之证”。

    张氏认为“凡病之来皆予有朕兆”。中风证“其朕兆之发现实较他证为尤显著，且有在数月之前，或数年之前，而其朕兆即发露者”。张氏通过多年临床观察，把中风之临床表现归纳为：

1.其脉必弦硬而长，或寸盛尺虚，或大于常脉数倍，而毫无缓和之意。

2.其头目时常眩晕，或觉头中昏愦、多健忘，或常觉痛，或耳聋目胀。

3.胃中时觉有气上冲，阻塞饮食不能下行；或有气起自下焦，上行作呃逆。

4.心中常觉烦躁不宁，或心中时发热，或睡梦中神魂飘荡。

5.或舌胀、言语不利，或口眼歪斜，或半身似有麻木不遂，或行动脚踏不稳、时欲眩扑，或自觉头重足轻，脚底如踏棉絮。

    张氏认为是证“古人立言简括，恒但详究病源，而不细论治法”。他“洞悉致病之由”，继而“酌定建瓴汤一方”。建瓴者，《辞源》云：“建，倾倒，《集》训覆。瓴，盛水瓶。或以瓴为：1.瓦沟。2.屋檐泻水的沟槽。《史记·高祖本纪》。”高祖纪六年，大臣田肯对高祖说，陛下得擒韩信，又建都于关中，“秦、形胜之国……地势便利，其以下兵于诸侯，譬犹居高屋之上建瓴水也。”《说文》：“高祖本纪曰：譬犹居高屋建瓴水。如淳曰瓴、盛水瓶也。居高屋之上而幡瓴水，言其向下之势易也。”张氏制方名曰“建瓴”，意在此剂“服后能使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈”。

2、独辟蹊径 引血下行

    关于中风之病因学说，唐、宋之前，诸医家多持外风入中之说，迨至金元时代，刘河间以“心火暴盛”为论；李东垣以“正气自虚”为说；朱丹溪以“湿痰生热”为据。张氏认为，河间虽知“此证非外袭之风，乃内生之风，实因五志过极，动火而猝中”，“然因未悟《内经》所谓血之与气并走于上之旨，是以所用之方，未能丝丝入扣，与病证吻合也。至其方中有防风、柴胡、桂、附诸品，尤为此证之禁药。”

    张氏探经朔源，并通过长期临床实践，和“平生阅历所得”，知斯证乃“肝胆之火挟气血上冲脑部”所致，“欲治此证，当清火、平肝、引血下行”为法。并悟得仲师《金匮要略》风引汤，“方用石药六味”，“且诸石性皆下沉，大黄尤下降，原能引逆上之血使之下行。又有龙骨、牡蛎与紫石英同用，善敛冲气，与桂枝同用，善平肝气。肝冲之气不上干，则血之上冲者自能徐徐下降也”之道理，

    所以张氏创制建瓴汤，方中“重用赭石、龙骨、牡蛎且有加石膏之时，实窃师风引汤之意也”。

    药用龙骨、牡蛎、白芍以镇肝息风；牛膝、代赭石降胃，平肝，镇冲，引血下行；生山药、生地、柏子仁滋阴，补肾敛肾；生山药且“能调和金石之药与胃相宜，犹白虎汤用甘草、粳米之义”。铁锈水者，《纲目》谓有“平肝坠热”之功；陶华云其“铁锈水和药服，性沉重，最能坠热开结”。张氏更云其“能镇安神经，又能定心平肝也”。“清其脏腑之热，滋其脏腑之阴更降其脏腑之气，以引脑部所充之血下行”，其证焉能不愈。张氏药用降胃、平肝、镇冲、引血下行之剂治疗中风，诚为治疗斯证又“别开一门径矣”。

    为了预防中风，张氏在偶有一二发现征兆时，即应服用建瓴汤治疗。并强调服用此方“必服至脉象和平，毫无弦硬之意，而后始可停止也”。否则容易复发，实乃经验之谈。

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