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2023年2月26日 星期日

金匮要略:肝虚治法和虚实异治

金匮要略:肝虚治法和虚实异治

艾御享堂 

      肝虚的治法,按照原文,“补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之
”,实际可以给它概括为“酸甘焦苦并用法”或者叫“调补助益法”。在讲解它的含义之前,需要复习一下《基础》的知识,就是五脏肝、心、脾、肺、肾,和五气相合的话,是臊、焦、香、腥、腐,和五味之间的相合,是酸、苦、甘、辛、咸,是不是这样。清楚以后,你会想,“酸入肝”是什么道理,这个就是“补其本味”,对肝来说酸就是它的本味,达到“补肝体”这样的一个作用。所以作为肝病,本脏自病的话,补其本味,达到补肝体的作用。临床常用的药,现在讲的是肝虚证,首选的是什么药?能够养肝阴的方,我们有张仲景创制的酸枣仁汤,就是治疗肝阴虚的一个代表方剂。所以“酸入肝”,就是酸枣仁,能够柔肝的具有酸味的药物是什么呢?白芍,还有象可以选用山萸肉,这样的一些药物。

    那么“助用焦苦”是什么意思?“焦苦”指的是气焦,也是入心,苦味入心,所以必须是炒焦以后的药物,具备气焦味苦。那么入心的作用是什么?首先说在心和肝之间的关系,是一种什么关系呢?母子关系。因此从五行生克制化原理来看,“子令母实”,这个地方,通过补心血,因为心主血、肝藏血,补心血可以达到怎么样呢?养肝血的作用,因此叫做“子令母实”。这在临床上就可以用象炒当归,最典型的了,炒当归。其它的药像熟地,也可以通过它养血滋阴的作用,鸡血藤,包括常用的丹参、炒丹参,都可以属于补心血,养肝血这样的作用。当然丹参有“丹参一味,功同四物”说有养血又有活血的作用,对不对。它和当归、熟地还不一样,炒当归、炒熟地,还是熟地本身就是属于在生地基础上已经炒熟了,所以它的补血作用很明显,再一个就是清心火,可以达到护肝阴的作用。因为苦味的药物入心经,具有清心火的作用,清心火又能够起到保护肝阴的功效。这是对于选用焦苦的药,入心经,它的作用大体上我归纳为这两个方面,这是“焦苦入心”的道理。

    第三说的是“甘入脾”,“甘入脾”就应该用甘味之药调脾。甘味的药物,它的特点就是能缓、能补、能和,入脾经,是脾的本味,因此它就有什么作用呢?补脾,或者说健脾。这一类的药物大家都比较熟悉,常用的包括炙甘草,甚至于人参、焦白术等等。这是关于本义,“酸甘焦苦并用法”、“调补助益法”的本义。那么作为它的立论根据,就是《难经·十四难》“损其肝者,缓其中”,所以对于肝虚来说更要注意怎么样啊?顾脾、实脾,或者说补脾、健脾,因为甘味本身就有能够补益,能够缓和这样的一个作用。就比方说它在五行方面,补土荣木,通过培补脾气可以荣木,对肝有一个很好的滋补作用。第二补土又可以制水,所以必须要用甘味的药物来调脾。刚才我提到象炙甘草、淮小麦、大枣,包括饴糖、蜂蜜,都符合保肝这样的一些药理作用。

    下面我请大家再看,从“酸入肝”一直到“此治肝补脾之要妙也”这17句的含义。时间的关系,我不能讲那么细,但请大家注意,他重复说一遍“酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛,则伤肺;肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛。故实脾,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。”这一大段文字,在以前由于注家之间的争议,有持否定的态度的,有持坚持、同意、赞成的态度的。在以前的《讲义》上,都是用括号括起来,文字保留,但是不解释,就直接说“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之”“肝虚则用此法,实则不在用之”,就让本科学生背诵到这里就行了,只有从五版《讲义》把这括号打开,为什么?这个地方争议的焦点,就在一个“伤”字。这是第一,我解释了关于它的本义,肝虚治法的本义或者说它的含义。

    现在我要解释“治肝补脾之要妙”。为了解释这个问题,首先把这个“伤”字的含义,作以解释、定义,如果按照“损害”,“伤害”的意思来讲,这个文字,它确实就令人感到,肝本来已经是虚了,回过头来,没治好肝,还倒怎么样啊?损害其他四脏。因此就不可思议了,就持否定态度。现在我们有据可查,首先说《说文解字》,它说这个“伤”字,伤,木束为伤,什么叫“木束”,有“制约”之意,“约束”,或者说“管制”。还有就是宋代陈无择的《三因方》,他这里面就直接有文字记载,就是在他的《内所因·卷八》上,就说到了这个,他引证的就是说“脾能制肾”,《三因方》里面,这是宋代陈无择的,就是他(仲景)这段原文,在陈无择这本书里,干脆就把“伤”字直接改成“制”字了。再有就是现在的《中华大字典》P77页,它直接来解释“伤”字,也就是这么说的:“木束为伤”,约束之意,所以显然来看,这段文字有它的道理,而且体现的是五行生克制化的原理。所以把这个“伤”字的意思,把它搞清楚,是“木束为伤”,是有制约、管制之意,它体现的是五行生克制化原理,是什么呢?这在《内经》里面,就是源于《素问·六微旨大论》,提到了“亢则害,承乃制,制则生化”。《素问·六微旨大论》的原文是叫做“亢则害,承乃制,制则生化”,我们说就是化生不病之理。下面把这个怎么来理解,由于陈无择等人把这个字,按照“制”字来解释以后,后面的注家好多都同意这种观点,包括《医宗金鉴》吴谦等人,都按照五行生克制化原理,来理解这段文字。

    现在说肝虚证,它现在是个虚的情况,是肝阴虚还是肝血虚,都包含在肝虚证里。刚才我讲的,为了解决肝虚这个情况得怎么样?“补用酸”,比方说临床上,我们现在用的黑龙江省五常市的护肝片,以什么为主药来降转氨酶呢?五味子。当然五味子降酶的问题,一定得注意它使用的规矩,防止它的反弹,不得肝病。由于药害造成的转氨酶升高,护肝片就有降转氨酶作用,其中就是“补用酸”之理。“焦苦入心”,这个里面我刚才解释了,两个方面的作用,一个是来补心血、养肝血,还可以怎么样?清心火,来护肝阴。所以这地方体现的按照“五行”来说,就是治“心”的道理。还是为了从这个方面,来解决保护肝的问题。从脾来说,“甘入脾”起到调补作用,为什么叫调补呢?因为甘味药直接是补,我们为防止“补而滞”的问题,一定得加一些行气的药,才能有“当先实脾”之意,所以我讲到肝的调补作用,就是说在补益之中一定要用理气,或者助消化这样的一些药物,这是刚才讲的这几个作用。

    那么回过头来从五行来说,肝对脾,木、土、水、火、金。它们这个相克相乘的关系,是这样的吧,现在我把肝、心、脾说完了,再看他的文字,叫做什么呢?当“甘入脾”以后,他首先说“脾能伤肾”,看见了没有?我现在说脾来制约谁呢?制约肾,那就是靠什么呢?刚才我讲的是“培土荣木”,是来说脾对肝的作用,是“培土荣木”的作用。反过来说呢我要是“补土制水”,是说脾对谁呢?脾对肾水来说,这个肾水就是肾之寒水之邪,通过补土以制水,所以“燠土以胜水”,这也是使脾温暖以后,来制约寒水之邪上泛。现在如果通过这种“补土制水”的作用以后,寒水之邪不能够上泛了,那么心火就会怎么样,心火就旺盛了,心火旺盛以后,肺金就受到制约,所以现在讲这段话的妙处,使“治肝补脾之要妙”在哪呢?来强调肺被制约以后,对肝就没有伤害了,因此肝虚就得到了保护,“肝病自愈也”,此“治肝补脾之要妙”,听明白了吗?现在这段文字就是除了在前面补助益,酸甘焦苦并用法,解决了肝、心、脾以外,又在“补土制水”的问题上,给上升到制约肺金,制约肺金的结果,就是补土制水,以后就是间接地达到制约肺金。怎么制约的呢?因为补土制水,使肾的寒水之邪不能上泛,从而保证了心火的旺盛,心火旺盛之后,制约了肺金,肺金补制约,对肝本身就是一个保护作用,使肝病自愈。听明白了吗?这个五行生克制化原理等于交给我们,除了从脏腑经络学说指导临床治病以外,又从五行生克制化的原理上,多角度、多元化来考虑治病方案。我觉得临床上,比方说对肝癌的治疗,大概大家都知道“当先实脾”,或者说当他出现腹水的时候,大家能够知道应该“补土制水”,在“培土荣木”和“补土制水”的这个方面,是临床所有的医生,首先想到的一种治法。现在这个条文学过以后,请大家注意,为了使他(病人)的正气充盛,还可以通过补心血、养肝血。因为在肝病很多的情况,慢性病变情况,有贫血状态,所以从心来补血很有道理,也是扶助正气的办法。
    最不容易想明白的,就是制约肺金的问题,制约肺金的治法,在五行的这个学说上,应该叫做什么治法呢?“清金平木”,甚至也可以说“清金益木”,为了保证肝虚证得到缓解,“清金益木”就是制约肺金来保护肝,在这个基础上对生克制化原理,后世发展又有一种说法,就是《医宗金鉴》从相生的角度,母子关系来看,既然说从心来治能够达到“子令母实”,那么肾对肝来说,它是肝之母,因此从相生的角度,“滋水涵木”法。那么心对肝来说,是其子,这也可以,这叫什么法?隔一,就以是肝脏为轴去治肾,还去治心,从母子的关系上,这是隔一疗法,隔一治法。现在比方说去治脾,甘味药物入脾,调补之意,这就是隔二,隔二的治法,那么到治肺,制约肺金,他就给归纳成什么呢?隔三疗法。所以在临床上是很有意义的,给你拓展临床思路。我们说在第一篇第一条,开章明义,篇名叫“脏腑经络”,让你以这个学说、理论为指导,以脏腑经络来辨证,现在又用五行生克制化原理,把肝虚的治法举例说明了,我把第二段已经讲完了,看看大家是不是听懂了?也就说这是肝虚的治法,肝实的治法在哪里呢?就是开始讲的“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。这个我想放到[临床应用][按语]的地方,再给大家分别来说,肝实到底怎么治,肝虚怎么治,好吗?原文本义讲完了。

    第三段,上两段已经把肝实证、肝虚证举例说明,他是怎么治的,现在用“虚实异治”,把它作一个高度概括,对整本书的杂病治疗提出总的治则。原文讲“虚虚实实”,这个呢我首先从文法的角度给大家分析一下,第一个“虚”和“实”是名词,讲的是“虚证”、“实证”,后面的“虚”和“实”应该说是什么词呢?是动词,这是提的治法。比方说《内经》,他说“经曰”,“经曰”就是《内经》有的写的是《难经》,《内经》和《难经》(八十一难)都有这个记载,但是它前面都有“勿虚虚,勿实实”,或者写“无虚虚,无实实”,仲景认为这是常识性的东西,所以他进行了一种省略的说法,也是一种告诫,不要犯“虚虚实实”之诫。告诫你针对虚证的话,不要采取泻法来治疗。虚证若用泻法不是会造成更虚吗?实证不要用补法来治,那是不是治反了?所以这个地方若是火证、火热证,再用补法,那不火上烧油了吗?寒证用泻法,那不雪上加霜了吗?所以这个地方,一个是名词活用成动词,第二是使动用法,什么叫使动用法呢?就是我刚才解释的,虚证如果使用泻法就会使虚证更虚,如果实证用补法呢使实证更实。所以,他尽管没有写出“勿”和“无”来,但是从文字上来解释,能解释得通,因此不要犯“虚虚实实”之诫,而应该遵照杂病总的治疗原则,就应该“补不足,损有余”,也就是我们说“虚则补之,实则泻之”。这样的一个总的原则,因此他说“是其义也”,这就是总原则的高度概括,对全书、对整个杂病,都是有实际意义的。

    最后一句话,“余脏准此”,就是说我以肝病为例,其他四脏以此类推都是这样的关系,因为生克制化原理是这样的,但是我们实际推论起来看,最有意义的就是肝病传脾,第一段讲到这里。

    下面我再把它归纳一下,我昨天给大家说了一下内容简介,我要讲的预防医学与病因,那么这个第一条,我若加小标题来说明的话,它就应该说阐述了一个“已病防传”和“虚实异治”的问题。所以这个第一条,它的标题,如果我概括的话,八个字,就是“已病防传、虚实异治”。这是第一条,在预防医学思想里面体现的是,“已病防传”和“虚实异治”,是讲的治疗原则。

    这个[按语]我想在这里回顾一下,我讲的过程中,第一个问题,就是“肝病传脾”是有条件的,什么条件?这个呢,尤在泾,清代的尤怡,在他的注解里面,他说如果从脏病的方面或角度来说,必须是“邪气实则传”,如果从脏气来说,只有“虚则受传”,而“实则不受”,这在我们《讲义》上有[选注],比方我刚才讲的五行生克制化原理的,“隔一”、“隔二”、“隔三”说,就是[选注]的第一个《金鉴》,看见了吗?在第九页,下面有[选注],《医宗金鉴》的[选注],就是讲的“隔一”、“隔二”、“隔三”说,生克制化原理。比方我现在要说的,《心典》的传变条件,就在翻过来的第10页,《心典》翻过来的第10页,第6行的后一句话,请大家看,“盖脏腑惟虚者受之,而实者不受,脏邪惟实者能传,而虚则不传”。所以这个地方,他说肝和脾之间的关系,这是讲的肝实证,对肝来说,肝实证,只有肝邪之邪气盛,它才能够传到脾去,脾呢,能不能受邪,只有“虚则受之”,“实则不受”,所以作为脾脏,它是虚,这是脾对肝邪的传变问题,必须是在它脏气虚的情况下才能受邪。只有肝邪气盛它才能传,即“邪气盛则传,虚则不传”,所以这个传变条件就是这样,一个是从脏邪的角度上说,邪气;一个是从脏气的本身来看的,看大家能不能理解这段话。这个“脏病惟虚者受之,实者不受”,是针对脾脏的虚实而言,而脏邪是从肝而言,“实则传,虚则不传”就是这样的一个条件。因此“当先实其脾气”,作为肝实证,“当先实其脾气”那就是泻肝实脾,是按照脾气旺盛的时候,又可以说它“即勿补之”。但是我们认为,临床上肝病是一定要传脾的,因此泻肝的同时一定要顾脾,这是针对临床的应用上,一定要把握这样的一个原则,“当先实其脾气”。

    那么书上提到了逍遥散,逍遥散这个方,实际是从张仲景的四逆散这个祖方化裁而来的,逍遥散有调和肝脾的作用,按照原意就是肝主疏泄的功能,《中医基础》讲了五、六个方面,当然,在这个助消化助脾胃消化和疏泄包括脾胃气机的升降功能,是它的主要方面。特别是疏泄气机升降,再一个助脾胃消化,这两个功能是它疏泄功能的主要方面。比如逍遥散,它针对的实际上是疏泄不及,疏泄不及,脾的运化功能才下降,因此要调和肝脾。在逍遥散这个方里,这是用什么来实脾的呢?白术、炙甘草,就是健脾、顾脾之意,茯苓补利兼优之品,即补又利,所以这些都对实脾有作用,那么作为泻肝的药物,主要依赖谁呢?柴胡,还有薄荷,也是疏肝的道理。所以逍遥散的配伍,符合我们今天讲的这个原则。另外书上讲到不要过于苦寒的问题,特别讲到头目晕眩。我想从中医基础理论,严格来讲,应该这么来说,如果肝的疏泄太过的话,它会出现三种情况,一个是肝火上炎,一个肝阳上亢,再重的话怎么样?肝风内动,这我们在临床上都是可见的。作为肝火上炎的话,肯定是要用清火、泻火药,尤其是针对现在的肝病,甲肝、乙肝,愿意用清热解毒药。现在通过这次学习,大家就应该注意什么呢?在临床应该方面,清热解毒药要慎用,或者在用的时候,一定要加顾护脾气的药,本来他(病人)就有食少、纳差,甚至于纳呆,还有腹胀、便溏,你再用苦寒药,使他本来就不能吃多少东西,乏力的情况不能改善,你再拿清热解毒药,会更加损伤脾胃。所以这是很有道理的,就是当肝疏泄太过出现了情况,清热解毒药怎么应用的问题,分寸的问题,以及在整个方剂的配伍上,应该注意什么。
    比方小柴胡汤也是这样,柴胡和黄岑和解少阳,使少阳之邪不至于邪热加剧,因此这有泻肝之意,其中象人参、甘草、大枣,这里面就是强脾土,有益脾之意,而且是助正以达邪。所以后来再发展,柴胡疏肝散等等都是临床有效方剂,今后你至少看到这个病,能够知道怎么入手,常用的疏肝药,我觉得有柴胡、青皮,包括,如果有热的话,川楝子,郁金,比较轻柔的,特别是病程长,体质已经偏弱的,理气药就是佛手、香橼,这两个药,在价钱上肯定比我前面说的贵了,疏肝理气的药。而健脾和胃的药,我觉得从六十年代始,山西的中药研究所,他们已经把强肝丸、强肝汤拿出来,实际上这个原则就是在此指导下,把人参、黄芪都用上了,临床上如果像山药、焦白术,这都是符合甘味调脾,还有为了防止补而腻膈,可以加一些角莱菔子、鸡内金、焦三仙等。这就是在方证相符的前提下,注意这样的一些情况,这是在[按语]里面,我通过肝病传脾的条件,来说明肝实证,也是要泻肝的同时要实脾,要顾脾的。

    原文说“四季脾旺不受邪”,我昨天把本义和引申义给大家介绍了,那么现在我们应该推而广之来看,张仲景重视脾胃的这个观点,在第一篇第一条鲜明的点出来,因此对后世,包括本书均有重要的理论意义,和临床实践指导意义。这个重要立论里面不管是肝实、肝虚,都应该看到脾旺关系到后天之本,必须实。也关系到气血营卫的化生源泉是否旺盛。因此他这里面,亦直接关系到病后的康复能力,关系到体质的抗病能力,所以有深远的临床意义的,这个也符合当前西医学里面,强调提高免疫功能的这个作用。中医的理论,张仲景明曰:“脾旺不受邪”。不管是从增强体质上,还是病体的调理、补益。时间关系我就说到这里。

    肝虚治法,请大家一定注意,肝虚治法体现的是五行生克制化原理,一定要把那个“伤”字,当作什么来讲呢?制约、约束,甚至管制,但这个管制,绝不是管制五行生克制化原理。听明白了吗?是化生不病之理。

    我想介绍一下,就是[现代研究]里面,有两位值得说明的,一位是湖南的周衡老师,他把这一条原文,给大家提示了四点意见。一个:他认为“治未病”的思想,是一条纲领性的原则,也就是说它不单单是限于一个肝虚肝实的治法,也不仅仅限于是一个摄生、防病这样的一个情况,应该把它贯彻到整个治疗过程当中。在叶天士,清代的叶天士,他曾经理解这条原文,叫做“务先安未受邪之地”,教给你,有预见性。你不能看见肝病就治肝,一定要想到“未受邪之地”是哪呢?传脾,脾就是预传之脏,得想到这个。所以它具有纲领性的意义。这个思想为什么是纲领性意义呢?比方说我们都复习过了,什么《伤寒》、《温病》,包括这个《杂病》(《金匮》),都得有这种观念,倡导要“查其有预传之势”,要防止疾病的传变途径,就是截断这个途径,不让它滋蔓。第二就是要知传,是治未病的,就是我刚才说的这个意思,知传是治未病的前提,或者说先决条件也行,这完全通过我刚才画的那个图表,五行生克制化原理表现出来,就是这样。第三个就是整体调节,是治未病的关键。刚才我举例的逍遥散、小柴胡汤都是这样,从整体出发,看到脏腑之间的相关性,即联系又制约,互相滋生的关系,因此整体调节,而不是着眼于局部。你现在告诉我“见肝之病,知肝传脾”,我就治肝、治脾,一定要考虑整体的调理,所以这点是很重要的。第四,五行学说的这个问题,因为在这以前,对五行学说有一个机械推论,甚至于文化大革命的时候持否定态度,就不要再讲了。实际上,应该把它放在我们祖国医学的这个范围内,应该把它看成是一个调控系统,而且是一个整体的、自稳的调控系统。所以我们的方药,即有针对性,也有一个很好的治疗作用。这就是遵照治未病的原则,是这样的,这是我刚才讲的肝虚的治法,体现五行生克制化原理。如果是方药的活,我刚才说,肝阴虚不得眠,在酸枣仁汤里面,补用酸是什么?酸枣仁,助用焦苦是谁呢?炒知母,回过头来再就是谁呢?就是茯苓、炙甘草都是属于有益脾的作用,甘味。因为茯苓是甘淡之品,补利兼优,它有健脾作用,甘草就不用说了。还有什么呢?酸枣仁,还有一个就是我要说的,这个酸枣仁汤就这么几味药,川芎在其中什么意义呢?刚才这几个药全都符合酸甘焦苦并用法,那就是说从中医基础理论来说,“肝体阴而用阳”,川芎理其肝气,对肝虚、肝体,我们采取了酸甘焦苦并用法,而川芎,就是理其肝用,达到一个疏肝理气的作用,所以薄荷和川芎,在这里面很奇妙。

    关于“助用焦苦”这个问题,我想给大家补充一个,就是我刚才提到如果疏泄太过,轻的话是一个肝火上炎,再重的话,就是什么呢?肝阳上亢,还有呢,虚火内动。《临证指南》这个书里面,有一个曹氏医案,他给介绍了一个病案,就是为了防止肝风的问题,选用了牡蛎、白芍、炒生地,还有炒菊花,他写的是“菊花汤”又有炙甘草和枣肉,来治疗肝虚内动。这个方子里面,其实炒生地和炒菊花,就是取其什么作用呢?“焦苦入心”。所以刚才我说,比如“助用焦苦”的药,酸,酸味的药包括五味子,酸枣仁、白芍、山萸肉、五味子,这是酸入肝,“助用焦苦”的药,就是炒生地、炒知母,包括我现在介绍给大家的炒菊花。甘味的药就不用说了,所以作为临床实践,以及历代医学的认识,包括现代的研究,我介绍了周衡教授的认识。

    也有的认为,象北京的苏宝刚老师,他认为用酸味来补肝,补肝虚,这是“正治法”,因为酸味补肝之本体,助用焦苦来补心气,他说“子令母实”,是“旁治法”,而其它甘药入脾,包括实脾来制水,制水以后,使心火旺盛,然后再怎么样?制约肺金,达到“治肝补脾的要妙”。他说这叫“反治法”,我认为这是“兼顾法”,就是说它能够治一脏,能通过生克制化原理,把它整体进行調控或者使之“自稳”,进入这样的一个系统内。

    要说中医妙,妙在哪里?就是,不是局部的观点,就象咱们昨天学的,不是象“中工”那样,“见肝之病,不解实脾,惟治肝也”,应该是从整体出发,现在他这个范例以肝病为例,说得非常好,作为一个医生,这个途径走不通,我们再想一个办法,若这个办法不行,再从五脏上用生克制化原理指导治疗,时间关系,就介绍到这里吧。



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