金匮要略：肝虚治法和虚实异治
艾御享堂
肝虚的治法，按照原文，“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之
”，实际可以给它概括为“酸甘焦苦并用法”或者叫“调补助益法”。在讲解它的含义之前，需要复习一下《基础》的知识，就是五脏肝、心、脾、肺、肾，和五气相合的话，是臊、焦、香、腥、腐，和五味之间的相合，是酸、苦、甘、辛、咸，是不是这样。清楚以后，你会想，“酸入肝”是什么道理，这个就是“补其本味”，对肝来说酸就是它的本味，达到“补肝体”这样的一个作用。所以作为肝病，本脏自病的话，补其本味，达到补肝体的作用。临床常用的药，现在讲的是肝虚证，首选的是什么药？能够养肝阴的方，我们有张仲景创制的酸枣仁汤，就是治疗肝阴虚的一个代表方剂。所以“酸入肝”，就是酸枣仁，能够柔肝的具有酸味的药物是什么呢？白芍，还有象可以选用山萸肉，这样的一些药物。
那么“助用焦苦”是什么意思？“焦苦”指的是气焦，也是入心，苦味入心，所以必须是炒焦以后的药物，具备气焦味苦。那么入心的作用是什么？首先说在心和肝之间的关系，是一种什么关系呢？母子关系。因此从五行生克制化原理来看，“子令母实”，这个地方，通过补心血，因为心主血、肝藏血，补心血可以达到怎么样呢？养肝血的作用，因此叫做“子令母实”。这在临床上就可以用象炒当归，最典型的了，炒当归。其它的药像熟地，也可以通过它养血滋阴的作用，鸡血藤，包括常用的丹参、炒丹参，都可以属于补心血，养肝血这样的作用。当然丹参有“丹参一味，功同四物”说有养血又有活血的作用，对不对。它和当归、熟地还不一样，炒当归、炒熟地，还是熟地本身就是属于在生地基础上已经炒熟了，所以它的补血作用很明显，再一个就是清心火，可以达到护肝阴的作用。因为苦味的药物入心经，具有清心火的作用，清心火又能够起到保护肝阴的功效。这是对于选用焦苦的药，入心经，它的作用大体上我归纳为这两个方面，这是“焦苦入心”的道理。
第三说的是“甘入脾”，“甘入脾”就应该用甘味之药调脾。甘味的药物，它的特点就是能缓、能补、能和，入脾经，是脾的本味，因此它就有什么作用呢？补脾，或者说健脾。这一类的药物大家都比较熟悉，常用的包括炙甘草，甚至于人参、焦白术等等。这是关于本义，“酸甘焦苦并用法”、“调补助益法”的本义。那么作为它的立论根据，就是《难经·十四难》“损其肝者，缓其中”，所以对于肝虚来说更要注意怎么样啊？顾脾、实脾，或者说补脾、健脾，因为甘味本身就有能够补益，能够缓和这样的一个作用。就比方说它在五行方面，补土荣木，通过培补脾气可以荣木，对肝有一个很好的滋补作用。第二补土又可以制水，所以必须要用甘味的药物来调脾。刚才我提到象炙甘草、淮小麦、大枣，包括饴糖、蜂蜜，都符合保肝这样的一些药理作用。
下面我请大家再看，从“酸入肝”一直到“此治肝补脾之要妙也”这17句的含义。时间的关系，我不能讲那么细，但请大家注意，他重复说一遍“酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。”这一大段文字，在以前由于注家之间的争议，有持否定的态度的，有持坚持、同意、赞成的态度的。在以前的《讲义》上，都是用括号括起来，文字保留，但是不解释，就直接说“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”“肝虚则用此法，实则不在用之”，就让本科学生背诵到这里就行了，只有从五版《讲义》把这括号打开，为什么？这个地方争议的焦点，就在一个“伤”字。这是第一，我解释了关于它的本义，肝虚治法的本义或者说它的含义。
现在我要解释“治肝补脾之要妙”。为了解释这个问题，首先把这个“伤”字的含义，作以解释、定义，如果按照“损害”，“伤害”的意思来讲，这个文字，它确实就令人感到，肝本来已经是虚了，回过头来，没治好肝，还倒怎么样啊？损害其他四脏。因此就不可思议了，就持否定态度。现在我们有据可查，首先说《说文解字》，它说这个“伤”字，伤，木束为伤，什么叫“木束”，有“制约”之意，“约束”，或者说“管制”。还有就是宋代陈无择的《三因方》，他这里面就直接有文字记载，就是在他的《内所因·卷八》上，就说到了这个，他引证的就是说“脾能制肾”，《三因方》里面，这是宋代陈无择的，就是他（仲景）这段原文，在陈无择这本书里，干脆就把“伤”字直接改成“制”字了。再有就是现在的《中华大字典》P77页，它直接来解释“伤”字，也就是这么说的：“木束为伤”，约束之意，所以显然来看，这段文字有它的道理，而且体现的是五行生克制化的原理。所以把这个“伤”字的意思，把它搞清楚，是“木束为伤”，是有制约、管制之意，它体现的是五行生克制化原理，是什么呢？这在《内经》里面，就是源于《素问·六微旨大论》，提到了“亢则害，承乃制，制则生化”。《素问·六微旨大论》的原文是叫做“亢则害，承乃制，制则生化”，我们说就是化生不病之理。下面把这个怎么来理解，由于陈无择等人把这个字，按照“制”字来解释以后，后面的注家好多都同意这种观点，包括《医宗金鉴》吴谦等人，都按照五行生克制化原理，来理解这段文字。
现在说肝虚证，它现在是个虚的情况，是肝阴虚还是肝血虚，都包含在肝虚证里。刚才我讲的，为了解决肝虚这个情况得怎么样？“补用酸”，比方说临床上，我们现在用的黑龙江省五常市的护肝片，以什么为主药来降转氨酶呢？五味子。当然五味子降酶的问题，一定得注意它使用的规矩，防止它的反弹，不得肝病。由于药害造成的转氨酶升高，护肝片就有降转氨酶作用，其中就是“补用酸”之理。“焦苦入心”，这个里面我刚才解释了，两个方面的作用，一个是来补心血、养肝血，还可以怎么样？清心火，来护肝阴。所以这地方体现的按照“五行”来说，就是治“心”的道理。还是为了从这个方面，来解决保护肝的问题。从脾来说，“甘入脾”起到调补作用，为什么叫调补呢？因为甘味药直接是补，我们为防止“补而滞”的问题，一定得加一些行气的药，才能有“当先实脾”之意，所以我讲到肝的调补作用，就是说在补益之中一定要用理气，或者助消化这样的一些药物，这是刚才讲的这几个作用。
那么回过头来从五行来说，肝对脾，木、土、水、火、金。它们这个相克相乘的关系，是这样的吧，现在我把肝、心、脾说完了，再看他的文字，叫做什么呢？当“甘入脾”以后，他首先说“脾能伤肾”，看见了没有？我现在说脾来制约谁呢？制约肾，那就是靠什么呢？刚才我讲的是“培土荣木”，是来说脾对肝的作用，是“培土荣木”的作用。反过来说呢我要是“补土制水”，是说脾对谁呢？脾对肾水来说，这个肾水就是肾之寒水之邪，通过补土以制水，所以“燠土以胜水”，这也是使脾温暖以后，来制约寒水之邪上泛。现在如果通过这种“补土制水”的作用以后，寒水之邪不能够上泛了，那么心火就会怎么样，心火就旺盛了，心火旺盛以后，肺金就受到制约，所以现在讲这段话的妙处，使“治肝补脾之要妙”在哪呢？来强调肺被制约以后，对肝就没有伤害了，因此肝虚就得到了保护，“肝病自愈也”，此“治肝补脾之要妙”，听明白了吗？现在这段文字就是除了在前面补助益，酸甘焦苦并用法，解决了肝、心、脾以外，又在“补土制水”的问题上，给上升到制约肺金，制约肺金的结果，就是补土制水，以后就是间接地达到制约肺金。怎么制约的呢？因为补土制水，使肾的寒水之邪不能上泛，从而保证了心火的旺盛，心火旺盛之后，制约了肺金，肺金补制约，对肝本身就是一个保护作用，使肝病自愈。听明白了吗？这个五行生克制化原理等于交给我们，除了从脏腑经络学说指导临床治病以外，又从五行生克制化的原理上，多角度、多元化来考虑治病方案。我觉得临床上，比方说对肝癌的治疗，大概大家都知道“当先实脾”，或者说当他出现腹水的时候，大家能够知道应该“补土制水”，在“培土荣木”和“补土制水”的这个方面，是临床所有的医生，首先想到的一种治法。现在这个条文学过以后，请大家注意，为了使他（病人）的正气充盛，还可以通过补心血、养肝血。因为在肝病很多的情况，慢性病变情况，有贫血状态，所以从心来补血很有道理，也是扶助正气的办法。
最不容易想明白的，就是制约肺金的问题，制约肺金的治法，在五行的这个学说上，应该叫做什么治法呢？“清金平木”，甚至也可以说“清金益木”，为了保证肝虚证得到缓解，“清金益木”就是制约肺金来保护肝，在这个基础上对生克制化原理，后世发展又有一种说法，就是《医宗金鉴》从相生的角度，母子关系来看，既然说从心来治能够达到“子令母实”，那么肾对肝来说，它是肝之母，因此从相生的角度，“滋水涵木”法。那么心对肝来说，是其子，这也可以，这叫什么法？隔一，就以是肝脏为轴去治肾，还去治心，从母子的关系上，这是隔一疗法，隔一治法。现在比方说去治脾，甘味药物入脾，调补之意，这就是隔二，隔二的治法，那么到治肺，制约肺金，他就给归纳成什么呢？隔三疗法。所以在临床上是很有意义的，给你拓展临床思路。我们说在第一篇第一条，开章明义，篇名叫“脏腑经络”，让你以这个学说、理论为指导，以脏腑经络来辨证，现在又用五行生克制化原理，把肝虚的治法举例说明了，我把第二段已经讲完了，看看大家是不是听懂了？也就说这是肝虚的治法，肝实的治法在哪里呢？就是开始讲的“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。这个我想放到［临床应用］［按语］的地方，再给大家分别来说，肝实到底怎么治，肝虚怎么治，好吗？原文本义讲完了。
第三段，上两段已经把肝实证、肝虚证举例说明，他是怎么治的，现在用“虚实异治”，把它作一个高度概括，对整本书的杂病治疗提出总的治则。原文讲“虚虚实实”，这个呢我首先从文法的角度给大家分析一下，第一个“虚”和“实”是名词，讲的是“虚证”、“实证”，后面的“虚”和“实”应该说是什么词呢？是动词，这是提的治法。比方说《内经》，他说“经曰”，“经曰”就是《内经》有的写的是《难经》，《内经》和《难经》（八十一难）都有这个记载，但是它前面都有“勿虚虚，勿实实”，或者写“无虚虚，无实实”，仲景认为这是常识性的东西，所以他进行了一种省略的说法，也是一种告诫，不要犯“虚虚实实”之诫。告诫你针对虚证的话，不要采取泻法来治疗。虚证若用泻法不是会造成更虚吗？实证不要用补法来治，那是不是治反了？所以这个地方若是火证、火热证，再用补法，那不火上烧油了吗？寒证用泻法，那不雪上加霜了吗？所以这个地方，一个是名词活用成动词，第二是使动用法，什么叫使动用法呢？就是我刚才解释的，虚证如果使用泻法就会使虚证更虚，如果实证用补法呢使实证更实。所以，他尽管没有写出“勿”和“无”来，但是从文字上来解释，能解释得通，因此不要犯“虚虚实实”之诫，而应该遵照杂病总的治疗原则，就应该“补不足，损有余”，也就是我们说“虚则补之，实则泻之”。这样的一个总的原则，因此他说“是其义也”，这就是总原则的高度概括，对全书、对整个杂病，都是有实际意义的。
最后一句话，“余脏准此”，就是说我以肝病为例，其他四脏以此类推都是这样的关系，因为生克制化原理是这样的，但是我们实际推论起来看，最有意义的就是肝病传脾，第一段讲到这里。
下面我再把它归纳一下，我昨天给大家说了一下内容简介，我要讲的预防医学与病因，那么这个第一条，我若加小标题来说明的话，它就应该说阐述了一个“已病防传”和“虚实异治”的问题。所以这个第一条，它的标题，如果我概括的话，八个字，就是“已病防传、虚实异治”。这是第一条，在预防医学思想里面体现的是，“已病防传”和“虚实异治”，是讲的治疗原则。
这个［按语］我想在这里回顾一下，我讲的过程中，第一个问题，就是“肝病传脾”是有条件的，什么条件？这个呢，尤在泾，清代的尤怡，在他的注解里面，他说如果从脏病的方面或角度来说，必须是“邪气实则传”，如果从脏气来说，只有“虚则受传”，而“实则不受”，这在我们《讲义》上有［选注］，比方我刚才讲的五行生克制化原理的，“隔一”、“隔二”、“隔三”说，就是［选注］的第一个《金鉴》，看见了吗？在第九页，下面有［选注］，《医宗金鉴》的［选注］，就是讲的“隔一”、“隔二”、“隔三”说，生克制化原理。比方我现在要说的，《心典》的传变条件，就在翻过来的第10页，《心典》翻过来的第10页，第6行的后一句话，请大家看，“盖脏腑惟虚者受之，而实者不受，脏邪惟实者能传，而虚则不传”。所以这个地方，他说肝和脾之间的关系，这是讲的肝实证，对肝来说，肝实证，只有肝邪之邪气盛，它才能够传到脾去，脾呢，能不能受邪，只有“虚则受之”，“实则不受”，所以作为脾脏，它是虚，这是脾对肝邪的传变问题，必须是在它脏气虚的情况下才能受邪。只有肝邪气盛它才能传，即“邪气盛则传，虚则不传”，所以这个传变条件就是这样，一个是从脏邪的角度上说，邪气；一个是从脏气的本身来看的，看大家能不能理解这段话。这个“脏病惟虚者受之，实者不受”，是针对脾脏的虚实而言，而脏邪是从肝而言，“实则传，虚则不传”就是这样的一个条件。因此“当先实其脾气”，作为肝实证，“当先实其脾气”那就是泻肝实脾，是按照脾气旺盛的时候，又可以说它“即勿补之”。但是我们认为，临床上肝病是一定要传脾的，因此泻肝的同时一定要顾脾，这是针对临床的应用上，一定要把握这样的一个原则，“当先实其脾气”。
那么书上提到了逍遥散，逍遥散这个方，实际是从张仲景的四逆散这个祖方化裁而来的，逍遥散有调和肝脾的作用，按照原意就是肝主疏泄的功能，《中医基础》讲了五、六个方面，当然，在这个助消化助脾胃消化和疏泄包括脾胃气机的升降功能，是它的主要方面。特别是疏泄气机升降，再一个助脾胃消化，这两个功能是它疏泄功能的主要方面。比如逍遥散，它针对的实际上是疏泄不及，疏泄不及，脾的运化功能才下降，因此要调和肝脾。在逍遥散这个方里，这是用什么来实脾的呢？白术、炙甘草，就是健脾、顾脾之意，茯苓补利兼优之品，即补又利，所以这些都对实脾有作用，那么作为泻肝的药物，主要依赖谁呢？柴胡，还有薄荷，也是疏肝的道理。所以逍遥散的配伍，符合我们今天讲的这个原则。另外书上讲到不要过于苦寒的问题，特别讲到头目晕眩。我想从中医基础理论，严格来讲，应该这么来说，如果肝的疏泄太过的话，它会出现三种情况，一个是肝火上炎，一个肝阳上亢，再重的话怎么样？肝风内动，这我们在临床上都是可见的。作为肝火上炎的话，肯定是要用清火、泻火药，尤其是针对现在的肝病，甲肝、乙肝，愿意用清热解毒药。现在通过这次学习，大家就应该注意什么呢？在临床应该方面，清热解毒药要慎用，或者在用的时候，一定要加顾护脾气的药，本来他（病人）就有食少、纳差，甚至于纳呆，还有腹胀、便溏，你再用苦寒药，使他本来就不能吃多少东西，乏力的情况不能改善，你再拿清热解毒药，会更加损伤脾胃。所以这是很有道理的，就是当肝疏泄太过出现了情况，清热解毒药怎么应用的问题，分寸的问题，以及在整个方剂的配伍上，应该注意什么。
比方小柴胡汤也是这样，柴胡和黄岑和解少阳，使少阳之邪不至于邪热加剧，因此这有泻肝之意，其中象人参、甘草、大枣，这里面就是强脾土，有益脾之意，而且是助正以达邪。所以后来再发展，柴胡疏肝散等等都是临床有效方剂，今后你至少看到这个病，能够知道怎么入手，常用的疏肝药，我觉得有柴胡、青皮，包括，如果有热的话，川楝子，郁金，比较轻柔的，特别是病程长，体质已经偏弱的，理气药就是佛手、香橼，这两个药，在价钱上肯定比我前面说的贵了，疏肝理气的药。而健脾和胃的药，我觉得从六十年代始，山西的中药研究所，他们已经把强肝丸、强肝汤拿出来，实际上这个原则就是在此指导下，把人参、黄芪都用上了，临床上如果像山药、焦白术，这都是符合甘味调脾，还有为了防止补而腻膈，可以加一些角莱菔子、鸡内金、焦三仙等。这就是在方证相符的前提下，注意这样的一些情况，这是在［按语］里面，我通过肝病传脾的条件，来说明肝实证，也是要泻肝的同时要实脾，要顾脾的。
原文说“四季脾旺不受邪”，我昨天把本义和引申义给大家介绍了，那么现在我们应该推而广之来看，张仲景重视脾胃的这个观点，在第一篇第一条鲜明的点出来，因此对后世，包括本书均有重要的理论意义，和临床实践指导意义。这个重要立论里面不管是肝实、肝虚，都应该看到脾旺关系到后天之本，必须实。也关系到气血营卫的化生源泉是否旺盛。因此他这里面，亦直接关系到病后的康复能力，关系到体质的抗病能力，所以有深远的临床意义的，这个也符合当前西医学里面，强调提高免疫功能的这个作用。中医的理论，张仲景明曰：“脾旺不受邪”。不管是从增强体质上，还是病体的调理、补益。时间关系我就说到这里。
肝虚治法，请大家一定注意，肝虚治法体现的是五行生克制化原理，一定要把那个“伤”字，当作什么来讲呢？制约、约束，甚至管制，但这个管制，绝不是管制五行生克制化原理。听明白了吗？是化生不病之理。
我想介绍一下，就是［现代研究］里面，有两位值得说明的，一位是湖南的周衡老师，他把这一条原文，给大家提示了四点意见。一个：他认为“治未病”的思想，是一条纲领性的原则，也就是说它不单单是限于一个肝虚肝实的治法，也不仅仅限于是一个摄生、防病这样的一个情况，应该把它贯彻到整个治疗过程当中。在叶天士，清代的叶天士，他曾经理解这条原文，叫做“务先安未受邪之地”，教给你，有预见性。你不能看见肝病就治肝，一定要想到“未受邪之地”是哪呢？传脾，脾就是预传之脏，得想到这个。所以它具有纲领性的意义。这个思想为什么是纲领性意义呢？比方说我们都复习过了，什么《伤寒》、《温病》，包括这个《杂病》（《金匮》），都得有这种观念，倡导要“查其有预传之势”，要防止疾病的传变途径，就是截断这个途径，不让它滋蔓。第二就是要知传，是治未病的，就是我刚才说的这个意思，知传是治未病的前提，或者说先决条件也行，这完全通过我刚才画的那个图表，五行生克制化原理表现出来，就是这样。第三个就是整体调节，是治未病的关键。刚才我举例的逍遥散、小柴胡汤都是这样，从整体出发，看到脏腑之间的相关性，即联系又制约，互相滋生的关系，因此整体调节，而不是着眼于局部。你现在告诉我“见肝之病，知肝传脾”，我就治肝、治脾，一定要考虑整体的调理，所以这点是很重要的。第四，五行学说的这个问题，因为在这以前，对五行学说有一个机械推论，甚至于文化大革命的时候持否定态度，就不要再讲了。实际上，应该把它放在我们祖国医学的这个范围内，应该把它看成是一个调控系统，而且是一个整体的、自稳的调控系统。所以我们的方药，即有针对性，也有一个很好的治疗作用。这就是遵照治未病的原则，是这样的，这是我刚才讲的肝虚的治法，体现五行生克制化原理。如果是方药的活，我刚才说，肝阴虚不得眠，在酸枣仁汤里面，补用酸是什么？酸枣仁，助用焦苦是谁呢？炒知母，回过头来再就是谁呢？就是茯苓、炙甘草都是属于有益脾的作用，甘味。因为茯苓是甘淡之品，补利兼优，它有健脾作用，甘草就不用说了。还有什么呢？酸枣仁，还有一个就是我要说的，这个酸枣仁汤就这么几味药，川芎在其中什么意义呢？刚才这几个药全都符合酸甘焦苦并用法，那就是说从中医基础理论来说，“肝体阴而用阳”，川芎理其肝气，对肝虚、肝体，我们采取了酸甘焦苦并用法，而川芎，就是理其肝用，达到一个疏肝理气的作用，所以薄荷和川芎，在这里面很奇妙。
关于“助用焦苦”这个问题，我想给大家补充一个，就是我刚才提到如果疏泄太过，轻的话是一个肝火上炎，再重的话，就是什么呢？肝阳上亢，还有呢，虚火内动。《临证指南》这个书里面，有一个曹氏医案，他给介绍了一个病案，就是为了防止肝风的问题，选用了牡蛎、白芍、炒生地，还有炒菊花，他写的是“菊花汤”又有炙甘草和枣肉，来治疗肝虚内动。这个方子里面，其实炒生地和炒菊花，就是取其什么作用呢？“焦苦入心”。所以刚才我说，比如“助用焦苦”的药，酸，酸味的药包括五味子，酸枣仁、白芍、山萸肉、五味子，这是酸入肝，“助用焦苦”的药，就是炒生地、炒知母，包括我现在介绍给大家的炒菊花。甘味的药就不用说了，所以作为临床实践，以及历代医学的认识，包括现代的研究，我介绍了周衡教授的认识。
也有的认为，象北京的苏宝刚老师，他认为用酸味来补肝，补肝虚，这是“正治法”，因为酸味补肝之本体，助用焦苦来补心气，他说“子令母实”，是“旁治法”，而其它甘药入脾，包括实脾来制水，制水以后，使心火旺盛，然后再怎么样？制约肺金，达到“治肝补脾的要妙”。他说这叫“反治法”，我认为这是“兼顾法”，就是说它能够治一脏，能通过生克制化原理，把它整体进行調控或者使之“自稳”，进入这样的一个系统内。
要说中医妙，妙在哪里？就是，不是局部的观点，就象咱们昨天学的，不是象“中工”那样，“见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，应该是从整体出发，现在他这个范例以肝病为例，说得非常好，作为一个医生，这个途径走不通，我们再想一个办法，若这个办法不行，再从五脏上用生克制化原理指导治疗，时间关系，就介绍到这里吧。
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