10首用于治疗心脏病的经方应用经验分享
五味学苑
经方中君药用量小于方中他药者，非炙甘草汤一方也，如桔梗汤、白头翁汤、竹叶石膏汤、甘草附子汤、黄芪桂枝五物汤、百合类方等，即是明证。
茯苓与白术配伍，为健脾利湿之良剂；而桂枝与甘草配伍，为桂枝甘草汤，具有温阳化气作用；仲景又常用茯苓与桂枝相伍，起到温化水饮的作用。
近年来，应用经方治疗心脏病的文章屡见报端，笔者从中受益匪浅。今结合临床实践，将十首常用经方的应用经验叙述于后，以冀扩大应用。
厚朴麻黄汤
方药：厚朴五两，麻黄四两，石膏如鸡子大，杏仁半升，半夏半升，干姜、细辛各二两，小麦一升，五味子半升。
功效：开阖肺气，和胃养心。
释义：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”此条颇简，单凭此语是不宜选用厚朴麻黄汤的。孙思邈对其进行了补充：“咳而大逆，上气胸满，喉中不利，如水鸡声，其脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”（《千金要方·卷第十八·咳嗽》）可见咳嗽、上气、脉浮、胸满、喉中有水鸡声，是其适应症状群。
就厚朴麻黄汤证候而言，心血管病专家赵锡武说得比较清楚：“稀稠混合痰，而听诊为混合啰音者，厚朴麻黄汤主之。”（赵锡武，《赵锡武医疗经验》）余在临床应用时，注重把握以下几点：一是咳喘不能平卧，二是痰多黏稠，三是两肺有干湿啰音，四是脉浮而苔滑。
厚朴麻黄汤证的形成因素，是外有风寒，内有水饮，表邪激动水饮，水饮动而心肺之气蔽而不扬，故见“咳而脉浮”等症。因有表邪，故用麻黄、杏仁辛温解散之；而内有水饮，故用姜、细、味开阖肺气，解散水饮；半夏与杏仁相伍，可使肺胃之气肃降，水饮不致上逆，心肺可安；而方内用石膏，一是可助肺气下降，二是以防辛温燥烈之品伤及肺阴。妙用小麦先煮，补心养肺，固其正气。全方可使肺气开阖有节，痰饮排出有力，心肺又可无扰。
约言：凡患肺气肿、肺心病，咳喘不止，有痰鸣，肺部闻之有干湿啰音者，可用厚朴麻黄汤治之。
炙甘草汤
方药：炙甘草四两，生姜三两，人参二两，生地一斤，桂枝三两，阿胶二两，麦门冬半升，麻仁半升，大枣三十枚。
功效：滋阴扶阳，调整心律。
释义：《伤寒论》第177条云：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”炙甘草汤在《伤寒论》中为补益剂。历代医家对炙甘草汤的君臣药与用量看法颇有分歧。
炙甘草汤何为君药？清代伤寒学家柯韵伯认为生地是君药，而炙甘草为佐药。《伤寒贯珠集》的作者尤在泾，也不认为炙甘草是君药。但多数医家认为，炙甘草应为君药无疑。《灵枢·决气》篇云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”中焦化源充足，则气血足，气血足则心脉畅，何患脉之结代！陶弘景《名医别录》更明确地指出，甘草有“通经脉，利血气”之功能。或问之，原方甘草四两，生地一斤，不应以量多者为君药吗？非也！经方中君药用量小于方中他药者，非炙甘草汤一方也，如桔梗汤、白头翁汤、竹叶石膏汤、甘草附子汤、黄芪桂枝五物汤、百合类方等，即是明证。
原方中阴性药物用量重，而阳性药物用量轻。阴性药物与阳性药物用量之比为7:3，阴主静，阳主动，如此怎能通血脉而除心悸？特别是大剂量使用甘寒性味之生地，滋阴生血力宏，其性能主静而非动，是否会影响血脉之运行？对于这个问题，岳美中解释道：“阴药非重量，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之挽之而激促之，才能入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。假令阴阳之药平衡，则濡润不足而燥烈有余，如久旱之禾苗，仅得点滴之雨露，立见晞干，又怎能润枯泽槁呢？”（岳美中《岳美中医案集》）这种分析颇有见地，值得借鉴。
约言：凡脉结代，心动悸，气阴两虚者，可用炙甘草汤治之。
真武汤
方药：茯苓、芍药（白芍）、生姜各三两，白术二两，附子一枚（炮）。
功效：温肾健脾，利水敛阴。
释义：《伤寒论》第82条云：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。”又见《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”从条文内容来看，真武汤为阳虚水泛而设。这里的“水”以“心水”为主，即心力衰竭。病多见脾肾阳虚，水湿泛滥。治宜温肾健脾，利水敛阴。
赵锡武提出的“真武汤‘治水三法’”在中医界影响较深。真武汤为温阳制水剂，为治之本；辅以开鬼门、洁净府、去菀陈莝三法，为治之标。标本并治，则水肿不易复作。
开鬼门法，即肺热郁闭者，加麻杏石甘汤；洁净府法，即小便不利者，加五苓散方，或消水圣愈汤；去菀陈莝法，即瘀血明显、肝脾肿大者，加桃红四物汤去生地加藕节、苏木。
约言：凡心力衰竭，出现肝肿大、肺淤血、水肿，提示阳虚心衰，肺气壅塞，水不化气，血瘀内阻，脉象多不整，或沉细而数，舌质紫黯，苔白润者，真武汤主之。
桂枝芍药知母汤
方药：桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子（炮）二枚。
功效：通阳行痹，清热胜湿。
释义：《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》篇云：“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。”四川儒医刘梓衡先生对桂枝芍药知母汤的应用，可谓得心应手。其祖辈治疗水肿，特别是风心病所致之心衰水肿，每用桂枝芍药知母汤取效。他晚年将部分病例整理成册出版，名为《临床经验回忆录》。刘梓衡认为此方较桂甘姜枣麻辛附汤更为周到，较陈修园消水圣愈汤速效。书中有一篇“风心病，通身肿胀”治验，患者患风湿性关节炎、肺气肿、风心病、冠心病，“五脏俱病，确难为力”。刘梓衡取桂枝芍药知母汤加木通、防己、椒目，以及五皮饮等，患者先后服用十剂肿胀全消。他的经验是：“知母倍于附片，有时增为两倍，不仅起消肿作用，且能抑附子之温燥，虽有麻黄、防风，决不致大汗，即大汗亦不易陷于虚脱。”（刘梓衡《临床经验回忆录》）
约言：凡风心病，或冠心病，通身浮肿，腹大如簯，小便不利，当汗利兼施者，桂枝芍药知母汤主之。
瓜蒌薤白剂
方药：瓜蒌（一枚，捣），薤白三两，半夏半升，桂枝一两，厚朴四两，枳实四枚，白酒或适量（以上为《金匮要略》瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三方之合，故名瓜蒌薤白剂）。
功效：宽胸理气，通阳散结，除痰降逆。
释义：瓜蒌薤白剂出自《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》篇，其中瓜蒌薤白半夏汤降逆作用明显，瓜蒌薤白白酒汤通脉作用较强，而枳实薤白桂枝汤通阳散结作用突出。瓜蒌薤白剂的主药为瓜蒌与薤白。瓜蒌辛润，是通络开结之良药。但不要忽视其另一个作用，即润肠通便。便秘是胸痹心痛病常见的症状，如果数日不大便，甚至有腹满胀痛，就要“急则治其标”，以通便为先。“腑气不通，必犯五脏。”此时，瓜蒌用量可以大一些，用到30g，加上火麻仁30g，一般大便就会通顺。薤白辛温，可以祛浊气，通阳气。薤白的另一个作用是辛温通络。《伤寒论》第318条四逆散方后，有言“泄利下重者，煮薤白三升”。是说有泄利而不爽，湿热郁结也，用薤白之辛温通利气道，散湿祛热。
瓜蒌薤白剂应用指征之一是舌苔白腻，这一点在《金匮要略》中并无提及，而岳美中、蒲辅周书里都讲到过。例如蒲辅周对瓜蒌薤白剂应用的指征有二：胸膺痞闷不畅；舌苔黏腻或滑腻。（卢祥之《蒲辅周经验良方赏析》）这是对瓜蒌薤白剂应用指征的补充。
约言：凡胸闷憋痛，或痛及背肩，舌苔白腻，脉象不利，此为胸痹心痛病，予瓜蒌薤白剂治之。
麻黄细辛附子汤
方药：麻黄二两，细辛二两，附子一枚（炮）。
功效：温经散寒，扶阳化瘀。
释义：《伤寒论》第301条云：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”本方三味药均为辛温之品，具有温经散寒、扶阳化瘀之力，近现代医家藉以治疗“脉结代”症，有很好的纠正心律效果。研究表明，本方具有扩张血管、增加冠状动脉血流量、兴奋心肌的作用，并有缓和而持久的升压功效。只是在应用附子时，要从小剂量开始，逐渐加量。应用时，可以酌加当归、川芎、降香、石菖蒲等，目的在于养血活血，宽胸理气。
此方三味药味极辛而性极温，均有明显的开窍通络作用，故其证候必然有寒或湿邪的存在。虽然三味药可以祛寒，可以祛湿，但由于极辛、极温，所以容易伤气伤阴。因此在应用时，常与生脉饮组合，在祛邪中不忘扶正。
约言：心悸动，脉沉迟，一呼一吸三至者，可与麻黄细辛附子汤治之。
葶苈大枣泻肺汤
方药：葶苈（熬令黄色，捣丸，如弹子大），大枣十二枚。
功效：泻肺消痈，益气补脾。
释义：《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》篇云：“肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。”在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇又云：“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。”葶苈大枣泻肺汤药仅两味，葶苈子泻肺力急而强，恐伤及胃，故用大枣辅助正气，安其中州之地，脾胃之气充实，虽泻肺而无伤。正如沈明宗《金匮要略编注》所说：“用葶苈急泻肺实之痈，俾气血得利，不致腐溃吐脓，且以大枣先固脾胃之气，其方虽峻，不妨用之耳。”这里所说的“泻肺”是“泻肺中壅胀”（《千金要方》语）。
余用葶苈大枣泻肺汤，常与三拗汤、生脉饮合用。初诊治疗以祛邪为主，最后以扶正为法。祛邪与三拗汤合用，扶正与生脉饮同服。若一味用葶苈大枣泻肺汤戗伐肺络，会使痰湿祛而正气伤，非为上策，不可取矣。
约言：凡肺部感染疾患，或百日咳、支气管扩张、肺心病、肺性脑病、小儿肺炎、渗出性胸膜炎、肺心病、心力衰竭等，见咳喘、痰多、不得平卧者，可用葶苈大枣泻肺汤加味治之。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤
方药：桂枝一两，炙甘草二两，牡蛎二两，龙骨二两。
功效：扶阳镇惊。
释义：《伤寒论》第118条云：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”后世医家对此条评注为“心阳内伤”（尤在泾语）所致。方取桂枝、炙甘草以复心阳之气，龙骨、牡蛎以安烦乱之神。凡心阳不振，心气不敛，心神不守的病证，如心悸、怔忡、自汗、夜眠不安、健忘梦多，以及眼肌痉挛等，均可以本方为主加减治之。依据原方用量，桂枝应小于其他三味，这是因为桂枝辛温，为动性药，以鼓舞心阳为务，而其他三味为静性药，以镇静心神为主。若桂枝量大，必然使心神外越，更不利于发挥其他三味药的安神作用，这是经方在用量方面的真谛，切不可忽视。
约言：凡心悸、怔忡，自汗，心神不宁，脉无结代，无器质性心脏病者，可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治之。
酸枣仁汤
方药：酸枣仁二升，甘草一两，知母二两，茯苓二两，川芎二两。
功效：滋阴、养心、安神。
释义：《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇云：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”虽然经文上说的是治疗“不得眠”，但医界公认此方可以用于心脏病的心悸、怔忡等。特别是对心脏神经官能症所出现的心悸、怔忡、失眠、烦躁等，酸枣仁汤为首选良方。多数人在应用酸枣仁治疗失眠时，用量比较大，有用到130g者。但对伴有慢性胃炎者，大剂量的酸枣仁并非有益。若为室性早搏者，可加生龙骨、生牡蛎以收敛正气。
约言：凡阴虚之失眠、心悸、烦躁，或有自汗，舌质红赤，脉象弦细，酸枣仁汤主之。
苓桂术甘汤
方药：茯苓四两，桂枝二两，白术三两，甘草二两。
功效：温化痰饮，健脾利湿。
释义：《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇云：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”又云：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。”
《金匮要略》对胸痹心痛的病机有“阳微阴弦”四字，其中“阴弦”二字包括血瘀、痰饮、寒凝、气滞四个方面。血瘀和痰饮既是病理产物，又是致病因素，均可致脉道不畅而形成胸痹。日本汉方医家矢数道明治疗一例33岁阵发性心动过速男子，数年前心脏肥大，但无心衰。两年前进行球类比赛时，由于心情不好，心动过速而倒下。此后胸有重压感，短气不畅，心动过速，脉结代，心动悸，呼吸困难，起立则晕眩，尿频，多汗，投以苓桂术甘汤加牡蛎，病情逐渐好转，3个月后复工。（矢数道明《临床应用汉方处方解说》）
茯苓与白术配伍，为健脾利湿之良剂；而桂枝与甘草配伍，为桂枝甘草汤，具有温阳化气作用；仲景又常用茯苓与桂枝相伍，起到温化水饮的作用。特别是桂枝一味，既可以鼓舞脾阳化湿，又可以鼓舞心阳运血；实际上这张方子兼备化痰、活血两种功效。余在临床上常用于痰饮比较明显的胸痹心痛病，如胸闷、心下悸动、心区隐隐作痛，伴有眩晕、欲呕，舌苔白滑或润腻，大便不实，小便频数等。或加半夏、苏梗理气豁痰，或加赤芍、降香活血理气；若痰饮过盛，呈水滑苔者，还可加附子、干姜，以冀温阳化饮。
约言：凡由痰饮引起的心痛、心悸动、怔忡，眩晕等，舌苔白滑而润者，苓桂术甘汤主之，或加化瘀药佐之。
【来源：中国中医药报，作者：河南省中医院 毛德西】
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