‘’肝气病”与“肝郁病”的层次与分野 (进阶精品)
原创 艾永昌 艾御享堂
医道之要，莫过于气。《素问·举痛论》云：“百病生于气也。”而五脏之中，肝主气之疏泄，司一身气机之升降出入，故肝气为病，尤当深究。
然临证之际，常见“肝气病”与“肝郁病”二者混称不分，或错用方药，致病轻药重，或药浅病深，以致错治误治，殊为可叹。
日前网友有问：肝气病与肝郁病是否属于同一层次？究竟孰浅孰深？此问看似简单，实则关乎辨证之精微、用药之次第。若不能厘清，则治肝终隔一层纸。
余每日殚精竭虑，撰文疏章，只为岐黄薪火有传。譬如此篇：循经据典，上下求索，理法至妙，大开大合。非仁义礼智信存心者，难以成篇。
路过的朋友同人，老夫不求喝彩，但期关注“点赞”，或点“看过”，亦算雁过留声。
上篇：气之三昧——肝气病与肝郁病的层次定位
一、从“气”的三种状态看层次之别。
欲明病之深浅，先识气之常态。人身之气，不外三种状态：气之行、气之聚、气之散。
行则流通，聚则成形，散则耗竭。肝气之病，正与此三态相应。
其一，气行之异常——肝气病之初阶。
气行于经脉，周流不息，如水之流。若气行过快过猛，则为“气逆”；若气行偏于一隅，横冲直撞，则为“气横”；若气行迟缓无力，则为“气滞”。
此三者，皆属气行异常，然病位尚在经脉之间，未及脏腑之深。如大怒而血菀于上，头目胀痛，此气逆之象，来势虽猛，去之亦速，因其尚未凝结，犹狂风之过林，枝摇叶动而根干未伤。
其二，气聚之异常——肝郁病之中阶。
气聚而成形，本为生理之常。五脏六腑，皆气聚之所。然聚而不散，滞而不行，则为病态。
肝郁病正属此类：气聚于厥阴之经，少阳之络，不得疏散，如雾之凝，如云之结。此时病机已由“行”之异常，转为“聚”之异常。
聚则成形，故可见胁下痞满、乳房结块、咽中炙脔。此非一日之功，乃气机久滞所致，故其病较气逆、气横为深。
其三，气散之异常——肝病之末阶。
气散而不聚，则为虚证。肝气久郁，暗耗营阴；肝火久燔，灼伤肝体；肝风久动，耗竭真阴。至此阶段，气已由聚转散，由实转虚。
症见胁痛喜按、目涩昏花、虚烦不寐。此非本文讨论重点，然可知肝气病之发展，由行而聚，由聚而散，层次分明。
由是观之，肝气病涵盖气行之异常与气聚之异常，而肝郁病专指气聚之异常。前者范围广，后者定位专。
前者包括浅层之气逆、气横，后者则已进入较深之气聚阶段。故从气之三态论，肝郁病较一般肝气病为深。
二、从脏腑经络层次看病位浅深。
人身有层次：皮毛→肌腠→经脉→络脉→脏腑。病邪入侵，由表入里；病机演变，由浅入深。肝气病与肝郁病在经络脏腑层次上，亦有显著差异。
肝气病：尚在经，未入络。
肝气上逆、肝气横逆等证，其病位主要在经脉。经脉如江河，主干通达，水流迅急。
气逆者，犹江河暴涨，水势滔天；气横者，犹江河决堤，泛滥他处。然其病位仍在主干，未及支流细络。
故治疗之时，平逆、镇横之药，如代赭石、旋覆花、白芍、甘草，多入经脉，效捷而速。
肝郁病：由经入络，渐及脏腑。
肝郁之初，亦在经脉，故见胁肋胀痛、善太息等症，此时尚属气分，疏之可愈。然郁久不解，则病机深入，由经脉而入络脉。
络脉者，经脉之支别，遍布脏腑之间，渗灌气血，细微曲折。气郁入络，则如江河之水壅塞于沟渠，涓滴难通。
此时疏肝理气之常药，如柴胡、香附，已难奏效，必用辛润通络之品，如旋覆花、新绛、归须、桃仁，方能深入络中，开其郁闭。
更进一步，肝郁日久，由络及脏，则病根深锢。如肝郁乘脾，脾失健运，则为“土壅木郁”；肝郁化火，耗伤肝阴，则为“阴虚肝郁”。
肝郁及肾，水不涵木，则为“肝肾同病”。至此，病已由气分深入血分，由经络深入脏腑，非旦夕可愈。
故从经络层次论，肝郁病往往较一般肝气病深入一层：由经入络，由气及血，由腑及脏。
中篇：传变之机——肝郁为肝气病之深化阶段
一、肝气病传变的一般规律。
肝气病非一成不变，其传变有其内在规律。综观临床，肝气病之传变，大致可分三途：
一曰：郁而化火。
气有余便是火。肝气郁结，不得疏泄，则郁而化热，热极生火。肝火上炎，则头痛目赤，口苦咽干。
肝火内燔，则烦躁易怒，失眠多梦；肝火下迫，则小便黄赤，大便干结。此由气郁转化为火证，病机由实转热，治法由疏转清。
二曰：横逆犯胃。
肝气郁结，不得伸发，则横肆奔突，首犯阳明。肝气犯胃，胃失和降，则脘痛呕酸，噫气频作。
肝气乘脾，脾失健运，则腹痛飧泄，肠鸣辘辘。此由本经病及他经，由一脏病及两脏，病位扩散，治法需兼顾肝胃或肝脾。
三曰：由气入血。
气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。肝郁日久，气机不畅，血行亦为之涩滞。初则月经不调，经行腹痛。
久则胁下痞块，刺痛不移，舌现瘀斑。此由气分病及血分，由无形之郁及有形之瘀，病机深入一层。
此三途，皆可由肝郁病发展而来。换言之，肝郁病往往是肝气病进一步深化的起点。
二、肝郁病：肝气病之“枢纽”与“转折”。
在肝气病的传变过程中，肝郁病占据一个特殊的位置-它既是肝气病的常见初起形式，又是向更深层次发展的转折点。
肝郁为诸郁之始。
朱丹溪论六郁，以气郁为首。气郁则湿郁，湿郁则热郁，热郁则痰郁，痰郁则血郁，血郁则食郁。六郁相因，皆由气郁而生。而气郁之中，肝郁又居其首。
肝主疏泄，为气机之枢，肝气一郁，则诸气皆郁。故肝郁病虽仅为肝气病之一端，却往往是诸多复杂病证之源头。
肝郁为虚实之转。
肝郁之初，纯属实证，气聚而不散。然郁久则耗伤气血，由实转虚。气郁日久，暗耗肝阴，肝体失养，则虚象渐显。
血郁日久，营阴亏耗，血虚生燥，则燥象渐生。故肝郁病处于虚实之间，既可由实致虚，又可虚实夹杂。
治疗之时，需权衡标本，或疏中兼养，或养中兼疏，不可执一而论。
肝郁为气血之界。
肝郁病居于气血之间。初在气分，久入血分。气分者，无形之郁，胀而不痛，闷而不塞；血分者，有形之瘀，痛有定处，按之有块。
肝郁病恰处此交界之地，既可由气及血，又可气血同病。故善治肝郁者，必明乎气血之辨，知气病治气，血病治血，气血交错者，气血同治。
由是观之，肝郁病虽为肝气病之一端，却是肝气病传变过程中至为关键的一环：它既是诸郁之始，又是虚实之转，更是气血之界。
从传变规律论，肝郁病较一般肝气病更为深入，因其已处于由浅入深、由实转虚的关口。
下篇：临证辨微——从疑难案例看层次深浅
理论之辨，终须归于临床。今举数例疑难病案，以证肝气病与肝郁病之层次深浅，及其在临证中的具体应用。
案一：气逆易平，气郁难解-从病程长短看深浅。
患男，32岁。因与人争执，大怒之后，突发头痛如劈，面红目赤，眩晕欲仆，舌红苔黄，脉弦数有力。
此肝气上逆之证，气血并走于上，病势虽猛，然病程尚短，邪在经脉，未及深部。
急投镇肝降逆之剂：代赭石一两，旋覆花三钱，生龙骨五钱，生牡蛎五钱，白芍四钱，甘草二钱。
三剂后头痛大减，眩晕若失。续以平肝潜阳之品调理旬日而愈。
按：此案属肝气病中之气逆证，病势虽急，然病位尚浅，故药到病除，效如桴鼓。
案二：久郁难疏，入络需通-从治疗难度看深浅。
患女，39岁。因婚姻不幸，郁郁寡欢，右胁刺痛，固定不移，已历三载。叠进疏肝理气之剂，逍遥散、柴胡疏肝散辈，服药时稍缓，药过如故。
近半年来，胁痛日甚，夜不能寐，舌质黯红，边有瘀斑，脉沉涩。此气郁日久，已入血络，非寻常气分药可解。
乃用旋覆花汤合血府逐瘀汤加减：旋覆花三钱，新绛一钱五分，青葱管五茎，归须三钱，桃仁三钱，红花二钱，赤芍三钱，柴胡一钱五分，枳壳二钱，桔梗一钱。
七剂后刺痛大减，夜寐得安。续以通络活血之剂调理两月，胁痛若失。
按：此案初为肝郁，病在气分，疏之不应，因循三载，病入血络。同一胁痛，初浅后深，治法迥异。
若但知疏肝理气，不知通络活血，则病终不愈。此肝郁病深入之明证。
案三：土壅木郁，治在中焦-从病机复合看深浅。
患女，47岁。形体丰腴，素嗜肥甘，近因工作压力，情志不舒，渐觉脘腹胀满，食少纳呆，大便溏薄，日二三行，两胁不舒，太息则快。舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉濡而弦。
医者见其胁胀太息，投逍遥散不效；见其脘痞便溏，投参苓白术散亦不效。余诊之曰：此脾虚湿盛，土壅木郁之证。湿浊困脾，脾不运化，则中焦痞塞，肝气无由疏达，故郁。
非单纯肝郁，亦非单纯脾虚，乃脾病及肝，病在中焦而及下焦。
治当健脾化湿为主，疏肝为辅。用香砂六君子汤加柴胡、防风。六剂后腹胀大减，大便成形，胁肋亦舒。继以逍遥散合参苓白术散调理月余而愈。
按：此案提示，肝郁有因情志直接伤肝者，亦有因他脏病及肝者。土壅可以木郁，犹土壤板结，树木不能生根。
若但知疏肝，不知运脾，犹勤松土而不施肥，终难见效。此病虽名为肝郁，其根却在脾湿，病机复合，层次更深。
案四：郁而化火，火盛伤阴-从虚实转化看深浅。
患女，40岁。经营小店，日夜操劳，情志不遂，胁肋胀痛，口苦咽干，烦躁易怒，失眠多梦，月经先期，色红量少，舌红少苔，脉弦细数。
医者见其胁痛口苦，投龙胆泻肝汤，三剂后口苦稍减，而烦躁失眠益甚。余诊之曰：此肝郁化火，火盛伤阴之证。初起确为肝郁，郁久化火，火灼肝阴，阴液已伤。
龙胆泻肝汤苦寒直折，虽能泻火，亦能耗阴，故火稍减而阴更伤，虚火浮动，烦躁失眠反甚。
治当疏肝清热、养阴安神并重。用丹栀逍遥散去白术，加生地、麦冬、酸枣仁、夜交藤。七剂后烦躁大减，夜寐得安，胁痛亦轻。继以滋水清肝饮调理而愈。
按：此案示肝郁病由实转虚之变。初为气郁，实证也；郁而化火，热证也；火盛伤阴，虚证也。同一病者，病机三变，层次渐深。
若执初期之方，治后期之病，犹刻舟求剑，焉能取效？
编后话
肝气病与肝郁病，同源而异流，但浅深次第有别。
一：范畴不同。 肝气病是总称，泛指肝脏功能失常所致一切气分病证，包括气郁、气逆、气横、气陷等。
肝郁病是专称，特指气机郁滞不通之证。前者为纲，后者为目；前者为总集，后者为子集。
二：层次有别。 从气之三态论，肝气病涵盖气行之异常与气聚之异常，而肝郁病专指气聚之异常，后者较前者为深。
从经络层次论，肝气病尚在经脉，肝郁病则由经入络，由气及血，由腑及脏，故肝郁病往往较一般肝气病深入一层。
三：传变有序。 肝郁病在肝气病传变过程中居于枢纽地位——既是诸郁之始，又是虚实之转，更是气血之界。
由肝郁而化火，由肝郁而横逆，由肝郁而入血，皆病机深化之表现。故肝郁病虽为肝气病之一端，却是肝气病发展至更深层次的关键阶段。
四：治法有异。 肝气病之治，重在调其逆、平其横、补其虚。肝郁病之治，重在疏其滞、通其郁、开其结。
郁之久者，更需通其络、活其血、化其瘀。治法之进退，正应病机之浅深。
王旭高《西溪书屋夜话录》论治肝三十法，于肝气证治，首列疏肝理气，次及疏肝通络，再及柔肝、缓肝、培土泄木、泄肝和胃诸法，步步为营，层层深入，正合此理。
肝气冲和，百病不生；肝气一郁，诸证蜂拥。辨之明，治之当，则肝木条达，生机盎然矣。
