古中医“升降出入”理论探邃(精品)
艾御享堂
《素问·六微旨大论》有云：“升降出入，无器不有。”“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”此数语，实为《内经》论气机之总纲，亦为中医辨证论治之精髓。升降出入，非止言天地日月之运行，实乃人身小宇宙之根本运动形式。
升者，升其清阳，自下而上，如脾之输精于肺，肝之条达于上。
降者，降其浊阴，自上而下，如肺之肃降于肾，胃之通降于肠。
出者，吐故，自内而外，如汗液之排泄，浊气之呼出。
入者，纳新，自外而内，如饮食之受纳，清气之吸入。
四者平调，则神机流贯，气立稳固，五脏元真通畅，人即安和。四者失序，或升而不降，或降而不升，或出入废弛，则百病由生。故《内经》警醒后人：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”
今不揣浅陋，谨遵岐黄之旨，参以历代先贤心法，融汇临证四十余年之体悟，试将升降出入之理，作一系统探邃。不求标新立异，惟愿返本归真，使学者知治病之要，不在补泻之偏执，而在气机之调燮。
上篇：理论探源——升降出入的宇宙观与生命观
一、气一元论：升降出入的物质基础
欲明升降出入，先须识“气”。中华先贤仰观俯察，洞见宇宙万物，无非一气之流行。《庄子·知北游》曰：“人之生，气之聚也。聚则为生，散则为死。”此气，非现代科学所言之气，而是充塞宇宙、化生万物的极精微物质与功能的总称。
在人身，此气又有多种名目：元气者，生命之本始；宗气者，贯心脉而行呼吸；营气者，化血液而濡脏腑；卫气者，温分肉而充皮肤。名虽有异，实则一气之分化。
升降出入，正是这一气运动的四种基本形式。犹如江河之水，或升腾为云（升），或下降为雨（降），或奔流入海（入），或蒸腾为汽（出）。无此四态，水则死水；无此四动，气则死气。
故《素问·六微旨大论》又曰：“是以升降出入，无器不有。”器者，形质也。凡有形质之处，必有气在其中升降出入。小至一细胞，大至一脏腑，乃至整个人身，莫不如此。
二、藏象学说中的升降出入图景
1. 肝升肺降——气机之左右
肝属木，应春气，其性升发，主疏泄。肝气从左而升，布散阳气于周身。故曰“肝为阳中之少阳”，以升为用。
肺属金，应秋气，其性肃降，主治节。肺气从右而降，收敛阳气于下焦。故曰“肺为阳中之少阴”，以降为常。
肝升肺降，一左一右，一升一降，犹如车之两轮，鸟之两翼。若肝升太过，则肺降不及，可见头晕目赤，咳逆上气；若肺降太过，则肝升无力，可见精神抑郁，胸胁满闷。
2. 脾升胃降——气机之枢纽
脾属土，居中央，主运化。脾主升清，将水谷精微上输于心肺，化生气血。
胃亦属土，主受纳。胃主降浊，将腐熟之物下传于小肠，排出糟粕。
脾胃居于中州，是升降之枢纽。脾升，则肝肾之阴随之上交；胃降，则心肺之阳随之下降。脾胃健运，则清升浊降，上下通达；脾胃一伤，则清阳不升，浊阴不降，九窍不利。
李东垣深明此理，创补中益气汤，以升柴助脾升，以陈皮和胃降，使清阳出上窍，浊阴归下窍。后世叶天士又立养胃阴之法，以降为顺，以通为补，皆本于此。
3. 心肾相交——水火之既济
心属火，位居上，其性炎上；肾属水，位居下，其性润下。常人见之，火炎上而水润下，似成水火不容之势。然生命之妙，正在于此。
心火下行，温煦肾水，使水不寒；肾水上济，滋润心火，使火不亢。此即“心肾相交”，又称“水火既济”。其所以能相交者，全赖升降之机。心火下行，是为“降”；肾水上腾，是为“升”。若无升降，心火独亢于上，则为心烦失眠；肾水独寒于下，则为腰膝酸冷。
4. 三焦气化——出入之通道
三焦者，决渎之官，水道出焉，又为元气之别使。上焦如雾，主纳；中焦如沤，主化；下焦如渎，主出。
气之“出”，由上焦宣发，中焦转输，下焦排泄；气之“入”，由上焦受气，中焦取汁，下焦藏精。三焦通畅，则出入有常；三焦壅滞，则出入失度，水湿停聚，痰饮内生。
三、历代医家对升降出入的阐发
1. 张仲景——法度森严的升降实践
《伤寒论》虽未专篇论升降，然处处体现升降出入之理。
桂枝汤，以桂枝为君，生姜为臣，辛甘发散为阳，助卫气之“出”；芍药为佐，酸苦涌泄为阴，助营气之“入”；炙甘草、大枣和中，调升降之枢。一出一入，营卫和而汗自止。
承气汤类，专为腑气不通、浊阴不降而设。大承气汤峻下热结，使胃家实之浊阴从大便而出，是为“降”之极致。
小柴胡汤，和解少阳，半表半里。柴胡升达半表之郁（出），黄芩清泄半里之热（入），半夏生姜降逆和胃（降），人参甘草大枣扶正助升（升）。七味药，升降出入，面面俱到，故为和解之祖方。
2. 李东垣——升阳益气的丰碑
东垣处金元乱世，见人多伤于饥饱劳役，脾胃内伤，百病由生。著《脾胃论》，创阴火学说，大阐升阳之法。
他认为，脾胃气虚，则清阳下陷，谷气不得升浮，营卫失养，阴火乃得上乘。故制补中益气汤、升阳益胃汤、调中益气汤等，皆以升麻、柴胡为引，助脾胃清阳上升，使阴火自降。
东垣之妙，在于“升中有降”。补中益气汤中，用陈皮理气降浊；升阳益胃汤中，用半夏、茯苓、泽泻渗利湿浊。升其清阳，正所以降其浊阴；降其浊阴，亦所以升其清阳。
3. 叶天士——降胃法的倡导者
叶氏在《临证指南医案》中，对脾胃升降学说有重大发展。他指出：“纳食主胃，运化主脾。脾宜升则健，胃宜降则和。”又云：“太阴湿土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安。以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”
对于胃阴不足、失于和降之证，叶氏创养胃阴之法，用沙参、麦冬、石斛、玉竹等甘凉濡润之品，使胃阴复而通降自若。此补东垣之未逮，使脾胃学说臻于完备。
4. 黄元御——一气周流的集大成者
黄元御尊崇黄帝、岐伯、越人、仲景，著《四圣心源》，创“一气周流”理论。他认为，人身之气，左路升发，右路敛降，中气为枢。
“脾升则肝肾亦升，故水木不郁；胃降则心肺亦降，故火金不滞。”中气健运，则左升右降，如环无端，一气周流。若中气衰败，则升降失职，四维生病。
黄氏制方，如黄芽汤（人参、干姜、甘草、茯苓），即理中汤之变，专为中气而设；下气汤（甘草、半夏、茯苓、杏仁、芍药、橘皮、五味、贝母），则专调肺胃之降。其学说，实为升降出入理论之集大成者。
中篇：临证心法——升降出入的辨证运用
理论既明，须验之于临床。升降出入失常，见证多端，然可归纳为四大类：升之太过、升之不及、降之太过、降之不及。出入失常，亦可类比。今结合疑难案例，详加剖析。
一、辨升降——纵向气机之失调
1. 升之不及：清阳不升
主症：头晕目眩，耳鸣耳聋，视物不清，神疲乏力，气短懒言，大便溏薄，舌淡苔白，脉弱无力。多见于脾虚气陷、中气不足。
典型案例：张某，男，46岁。头昏3-4年，上午为甚，头目不清，精神不振。舌苔薄白腻，脉细缓。
辨证：上午为阳气用事之时，反见头昏，显系清阳不升。然苔腻脉缓，又提示湿浊中阻，胃气不降。
初诊：予益气聪明汤（黄芪、人参、升麻、葛根、蔓荆子、白芍、黄柏、炙甘草）加减，升清有余，而降浊不足，虽效而未愈。
二诊：患者补诉“时有身热感”。此非外感，乃阴火内生，升降出入皆病之象。遂改用升阳益胃汤（黄芪、人参、白术、炙甘草、柴胡、防风、羌活、独活、半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连、白芍、姜枣）。
方解：
黄芪、人参、白术、炙甘草——补脾胃之气。
柴胡、防风、羌活、独活——升发清阳，伸展阳气（升）。
半夏、陈皮、茯苓、泽泻、黄连——和胃降逆，渗湿泻热（降）。
白芍——敛阴和营，防风药过燥。
姜枣——调合营卫（出）。
转归：药后周身爽快，头昏、身热皆除，口内津津有津。
按语：此案初治仅知升清，而忽略降浊，故效而不彰。后知升清必佐降浊，阳升则浊降，浊降则阳升。李东垣制方之妙，正在于此。
2. 升之太过：肝阳上亢
主症：头晕胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦，舌红苔黄，脉弦数。多见于肝郁化火、阳亢于上。
典型案例：王某，女，52岁。高血压病史5年。近日因家庭琐事，情绪激动，头晕头痛加剧，面红目赤，口干口苦，失眠多梦，大便干结。舌红苔黄燥，脉弦滑数。
辨证：肝气郁结，日久化火，肝阳上亢，升发太过。
治法：镇肝潜阳，降逆和胃。
方药：镇肝熄风汤加减（怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草）。
方解：
牛膝——引血下行，折其阳亢（降）。
赭石、龙骨、牡蛎——重镇降逆，潜阳熄风（降）。
龟板、白芍、玄参、天冬——滋阴潜阳，壮水制火。
川楝子、茵陈、生麦芽——疏肝解郁，顺其条达之性，使降中有升，不致凉遏。
甘草——调和诸药。
转归：服药7剂，头痛大减，血压下降。继服14剂，诸症平复。
按语：治升之太过，非一味沉降可了。必佐疏肝之品，使郁结得散，气机条畅，则沉降之药方能直入病所。此即“降中寓升”之法。
3. 降之不及：浊阴不降
主症：脘腹胀满，嗳气频作，恶心呕吐，便秘或不爽，舌苔厚腻，脉滑或弦。多见于胃失和降、腑气不通。
典型案例：李某，男，35岁。因工作应酬频繁，饮酒过度，出现胃脘痞满，嗳气频作，恶心欲呕，大便3日未行，口干口臭。舌红苔黄厚腻，脉滑数。
辨证：酒食伤胃，湿热内蕴，腑气不通，浊阴不降。
治法：通腑泄热，和胃降逆。
方药：大承气汤合小半夏汤加减（生大黄、芒硝、枳实、厚朴、半夏、生姜）。
方解：
大黄、芒硝——泻热通便，荡涤肠胃（降）。
枳实、厚朴——行气除满，助降之力。
半夏、生姜——和胃降逆止呕（降）。
转归：服药1剂，大便得通，呕恶立止。后继以保和丸调理而愈。
按语：浊阴不降，急当通降。然通降之后，须顾护胃气，不可过剂。此案急则治标，缓则治本，层次分明。
4. 降之太过：气虚下陷
主症：脱肛，子宫脱垂，胃下垂，久泻不止，气短乏力，舌淡脉弱。多见于中气不足、升举无力。
典型案例：赵某，女，42岁。产后调养失宜，出现子宫脱垂II度，伴小腹坠胀，气短乏力，精神不振。舌淡苔白，脉弱。
辨证：产后气血亏虚，中气下陷，升举无力。
治法：补中益气，升阳举陷。
方药：补中益气汤（黄芪、人参、白术、炙甘草、当归、陈皮、升麻、柴胡）。
方解：
黄芪——补中益气，升阳举陷（君）。
人参、白术、炙甘草——补脾益气（臣）。
当归——养血和营。
陈皮——理气和胃，使补而不滞。
升麻、柴胡——升举清阳，助黄芪升提之力。
转归：服药15剂，小腹坠胀减轻。继服30剂，子宫位置明显上升。后以补中益气丸善后。
按语：治降之太过，必以升提为主。然升提之中，须防药性过燥，故佐当归养血，陈皮理气，使升而不浮，补而不腻。
二、辨出入——横向气机之失调
1. 出之不及：玄府闭塞
主症：恶寒发热，无汗，身痛，脉浮紧。多见于风寒外束，卫气不得外达。
典型案例：孙某，男，28岁。夏日贪凉，吹空调后出现恶寒发热，体温38.5℃，无汗，头痛身痛，鼻塞流涕。舌淡苔薄白，脉浮紧。
辨证：风寒束表，卫阳被郁，不得外达。
治法：发汗解表，宣散外邪。
方药：麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草）。
方解：
麻黄——辛温发汗，开泄腠理，助卫气之“出”。
桂枝——温经通阳，助麻黄发汗。
杏仁——肃降肺气，助表之开。
炙甘草——调和诸药。
转归：服药后覆被取汗，汗出热退，诸症若失。
按语：出之不及，即卫气郁闭于内，不得外达。治之之法，当“开鬼门”，使邪从汗解，恢复卫气“出”之功能。
2. 出之太过：卫气不固
主症：自汗，盗汗，畏风，易感冒，脉浮弱。多见于表虚不固，营卫不和。
典型案例：周某，女，35岁。产后自汗不止，稍动则汗出如洗，畏风怕冷，神疲乏力。舌淡苔白，脉浮弱。
辨证：产后气血亏虚，卫气不固，营卫不和。
治法：益气固表，调和营卫。
方药：玉屏风散合桂枝汤（黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草）。
方解：
黄芪、白术——益气固表，实卫气（敛出）。
防风——走表祛风，与黄芪相伍，固表而不留邪。
桂枝、白芍——调和营卫。
生姜、大枣、炙甘草——和中调营。
转归：服药7剂，自汗大减。继服7剂，诸症悉平。
按语：出之太过，即卫气外泄，不得内守。治之之法，当“实表固卫”，使气不外泄。
3. 入之不及：清气不纳
主症：气短喘促，吸不归根，动则尤甚，脉虚弱。多见于肾不纳气，肺气虚衰。
典型案例：吴某，男，68岁。慢性咳喘病史20年。近1年来，动则气喘，气短不足以息，吸不归根，腰膝酸软，精神不振。舌淡苔白，脉沉细弱。
辨证：久病及肾，肾不纳气，入之不及。
治法：补肾纳气，敛肺平喘。
方药：人参蛤蚧散合都气丸（人参、蛤蚧、熟地、山药、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻、五味子）。
方解：
蛤蚧、人参——大补肺肾，纳气归元。
熟地、山药、山萸肉——滋补肾阴。
茯苓、丹皮、泽泻——泻浊通调。
五味子——收敛肺气，助肾纳气（敛入）。
转归：服药半月，气喘明显减轻。坚持服药3月，诸症稳定。
按语：入之不及，即肾气失纳，清气不能归根。治之之法，当“补肾纳气”，使气有所归。
4. 入之太过：外邪直中
主症：卒然腹痛，吐泻交作，四肢厥冷，脉沉伏。多见于寒邪直中三阴。
典型案例：郑某，男，45岁。酷暑劳作后，饮冰镇饮料，旋即腹痛如绞，上吐下泻，四肢厥冷，面色苍白。舌淡苔白滑，脉沉伏。
辨证：寒邪直中脾胃，阳气暴伤，升降出入骤停。
治法：回阳救逆，温中散寒。
方药：四逆汤合理中汤（附子、干姜、炙甘草、人参、白术）。
方解：
附子——大辛大热，回阳救逆，温肾助火。
干姜——温中散寒，暖脾胃。
人参、白术——益气健脾。
炙甘草——调和诸药，益气和中。
转归：急煎灌服，1剂后腹痛缓解，吐泻渐止。继以温中调理而安。
按语：入之太过，即外邪（尤其是寒邪）长驱直入，直中脏腑。治之之法，当“温中散寒”，使邪有出路，或从汗解，或从下泄。
下篇：疑难案例详解——升降出入治大病
案一：湿瘀互结之眩晕——调枢机以复升降
患者：冯某，男，78岁。初诊：2023年3月10日。
主诉：头晕反复发作10天。持续数分钟可缓解，伴视物模糊，双足凉而头部怕热，口干口苦，大便偏干，2-3日一行。舌淡胖，边有瘀斑，苔白腻，脉左细，右寸上滑。
辨证难点：
此证上热下寒，虚实夹杂。若从表面看，头晕、脉细、睑淡，极易辨为血虚生风，投以滋阴养血之品。
然患者右脉寸上（提示阳维为病，气机升而不降），关脉浊动（中焦湿滞），舌有瘀斑（瘀血内停），综合判断，实为气机升降逆乱，湿瘀互结。
清阳不升，故头晕；浊阴不降，反踞阳位，故头热足凉。此时若用滋腻，必助湿碍气，加重郁滞。
治法枢要：
治当先复其升降，再议补虚。予游气汤化裁。此方出自《经方小品》，看似平淡，实具斡旋中州、温化水饮、疏利气机之能。
处方：
桂枝12g，生姜15g，党参15g，炙甘草10g，厚朴15g，枳壳12g，法半夏12g，茯苓20g，黄芩10g。5剂，水煎服，日1剂。
方解：
升清：桂枝、生姜、党参、炙甘草——温运中阳，助脾气上升，散精于头目。
降浊：厚朴、枳壳、半夏、茯苓——降逆和胃，渗利湿浊，使浊阴下走。
出入：黄芩——清透郁热；桂枝——通阳达表，使营卫和调。
同时配合针刺阳维脉及脾经诸穴（外关、足三里、三阴交等），以启玄府，通阳气。
二诊（3月17日）：
头晕减半，口干口苦减轻，大便已通。舌苔转薄白，脉仍细。上方去黄芩，加当归15g，丹参15g，养血活血。继进5剂。
三诊（3月24日）：
头晕偶有轻微发作，足凉明显好转，头部已不畏热。舌瘀斑变淡，脉较前有力。
四诊（3月31日）：
头晕愈其九，足凉亦解，血压平稳（原偏高）。舌淡红，苔薄白，脉细缓。予归脾汤合桂枝茯苓丸善后。
按语：
此案之妙，在于先调升降，后补虚损。若不辨气机，见虚即补，则湿瘀愈滞，风火愈张。升降复，则清浊分；清浊分，则气血生。
游气汤一方，看似平淡，实具斡旋中州、调和升降之功，用于湿瘀互结、升降失常之证，常有出奇之效。
案二：郁火内伏之发热——透表清里，升降两解
患者：李某，女，55岁。初诊：2022年9月15日。
主诉：反复发热半年余。近半年来，常感胸部闷热，午后或情绪波动时加重，测体温多在37.3-37.8℃之间。伴耳鸣如蝉，神疲乏力，夜寐不安，焦虑易怒。曾服多种抗生素及清热解毒中药无效。舌红，苔薄黄，脉弦数。
辨证难点：
此属郁火内伏，肝郁化热。热象虽显，然其热非阳明实火，乃气机郁闭所致。若纯用苦寒直折，如芩连知柏，则气机愈遏，火愈不伸，反成凉遏之势。
患者乏力、神疲，非真虚也，乃郁热耗气；夜寐不安，非心血亏也，乃郁火扰心。
治法枢要：
宗“火郁发之”，以升降散合丹栀逍遥散加减。升降散升清降浊，透热外达；丹栀逍遥散疏肝解郁，清泄郁热。
处方：
僵蚕10g，蝉蜕6g，姜黄10g，生大黄6g（后下），柴胡12g，白芍15g，当归12g，白术12g，茯苓15g，丹皮10g，栀子10g，薄荷6g（后下），生甘草6g。7剂，水煎服，日1剂。
方解：
升而出之：僵蚕、蝉蜕——质地轻清，升浮宣透，使郁伏之热从上面散。
降而入之：姜黄、大黄——行气活血，导热下行，使蕴结之邪从二便出。
疏肝解郁：柴胡、薄荷——助其升散。
清泄郁热：丹皮、栀子——清心肝之郁火。
养肝体和肝用：当归、白芍、白术、茯苓、甘草——仿逍遥散意，养血健脾，疏肝解郁。
二诊（9月23日）：
服药后，发热反见加剧，体温达38.2℃，但患者自觉胸中畅快，无此前烦闷之感。大便日行2-3次，质软。舌红转浅，苔薄黄，脉弦稍数。
按语：此乃郁热外达之佳兆！郁火透发，正邪交争，故见热势一过性增高。嘱其续服，不必惊慌。
三诊（9月30日）：
热势渐退，午后已不发热，体温正常。耳鸣、焦虑大减，睡眠转佳。舌淡红，苔薄白，脉弦细。上方去大黄、姜黄、丹皮、栀子，加合欢皮15g，酸枣仁15g，继进7剂以善后。
按语：
韩明向教授经验，郁热透达之际，可见身热反剧、面赤口渴，此乃佳兆，是郁热外达之象，切不可误为病重而改弦易辙。
升之、散之、透之、泄之，给邪以出路，此即出入之道。若见热投凉，则关门打狗，祸不旋踵。
案三：大气下陷之喘脱——升陷固脱，回阳救逆
患者：钱某，男，72岁。初诊：2021年12月10日（急诊）。
主诉：突发气喘、大汗淋漓1小时。患者有慢性阻塞性肺病病史20年。1小时前，因感冒后气喘突然加重，张口抬肩，呼吸急促，大汗淋漓，面色苍白，四肢厥冷，神志恍惚。家属急请出诊。
查体：气息微弱，呼多吸少，语音低微不可闻，汗出如油，手足冰凉，脉微欲绝，舌淡胖，苔白滑。
辨证：
此乃大气下陷，阳气欲脱之危证。患者久病肺肾两虚，复感外邪，正气不支，大气下陷，不能司呼吸、固卫表。出入之机将息，升降之轴将停。
治法：
急当升陷固脱，回阳救逆。此时汤药缓不济急，先以针灸急救：针人中、内关、足三里、关元（灸），以醒神开窍，回阳固脱。
处方：
急煎升陷汤合参附汤、龙骨牡蛎救逆汤。
生黄芪60g，知母12g，柴胡6g，升麻6g，桔梗6g，红参15g（另炖兑入），制附子15g（先煎），生龙骨30g（先煎），生牡蛎30g（先煎），山萸肉30g。急煎，鼻饲灌服。
方解：
升陷：生黄芪——大补大气，升陷举陷（君）。柴胡、升麻——升举下陷之气。桔梗——载药上行。
固脱：红参、制附子——回阳救逆，益气固脱（参附汤）。
敛汗：生龙骨、生牡蛎、山萸肉——敛汗固脱，摄纳浮阳。
反佐：知母——制黄芪之温燥，并清浮越之热。
转归：
服药后约半小时，患者气息渐稳，汗出减少，四肢转温。2小时后，神志转清，能低声应答。继以原方加减，调治半月，转危为安。
按语：
此案乃升降出入理论在急症中的运用。大气下陷，即升之不及与出之太过并见。升陷汤升其下陷之大气（复升），参附汤固其欲脱之元阳（敛出），龙牡救逆汤镇摄浮阳（潜降）。三方合用，挽狂澜于既倒。张锡纯制升陷汤，深得《内经》“陷者举之”之旨，又佐知母以顾阴液，思虑周全，可为后世法。
编后：升降出入——医者一生求索之境
升降出入，理本一贯，用则万殊。善治者，察其气机之滞于何处，或升之不前，或降之不下，或入之不深，或出之不及。然后选方用药，以方之升降，调气之升降；以药之出入，复机之出入。
临证五十载，深感治病如解乱麻，必先理其头绪，而气机便是那总绳。守得住病机，认得清升降，则无论经方时方，皆能信手拈来，为我所用。
今将数十年心得，和盘托出，惟愿后之学者，能于升降出入间，悟得生命真谛，洞悉疾病本源。若能如此，则岐黄之学，庶几可传；苍生之疾，庶几可愈。
升降出入，无器不有。出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。 此《内经》之明训，亦为医者一生求索之境。
