婁紹昆：一文讓你學會用梔子豉湯

婁紹昆：一文讓你學會用梔子豉湯

中醫家推薦：

迷者師度，悟者自度。臨床千變萬化，徑疾直指見性，思量即不中用，抓住方證的直觀本質性，把握特異性症狀，這樣才能以不變應萬變。

講課文稿：

各位同道下午好，我今天給大家講的內容是《解構梔子豉湯》。解構就是要正流溯源，回到前經方時代，我們要尋找《傷寒論》整個發展過程中各個時代的痕跡。這跟我們運用經方有很有關係，特別是跟藥物的加減有明確的聯繫。在經方發展過程中有很多人為的理論，這使一些古老、樸素的藥證和方證淹沒其中，解構其實也是回歸自然，回到沒有一種理論把它束縛住的狀態，這樣就是人類的醫學了。中醫要走向世界，我們要去掉那些附加的帶有民族文化色彩的東西，那樣中醫其實也就變成了普遍的一個學問，就變成世界性的醫學，哪一個國家的人都可以學會、學懂。所以我今天以梔子豉湯為例，圍繞着這個問題講我的觀點。

一、梔子豉湯類方的解讀

第一部分，梔子豉湯類方的解讀。首先從條文開始解讀，在宋本里有十一個條文、七個方都牽涉到梔子豉湯的類方，比柴胡湯還多一點。然而梔子豉湯類方由於藥物量少，一般都是三四味藥，人們就認為不着眼，所以使用範圍沒有柴胡湯大，但是我們也要對這類方引起高度的重視。

1、解讀梔子豉湯條文

我們先來看一下條文。宋本第76條：發汗後，水藥不得入口，（為逆），若更發汗，必吐下不止。發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。條文中標紅的這部分內容在康治本里是沒有的，也就是說宋本可能存在有些條文是後人增添或者排列上有錯誤的情況，這樣給我們理解帶來了很大的困難。這部分內容跟下面好像有聯繫，好像又沒聯繫，反倒跟前面的第74條、第75條很有聯繫。宋本第74條：…渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。宋本第75條：…發汗後，飲水多，必喘；以水灌之，亦喘。這倒是一個明顯的合理的組合，均論述人體在外感熱病過程中水電解質混亂而出現的症狀。所以條文要分開看，後部分是講梔子豉湯證，這樣就清楚了。

而最原始的康治本里就非常清爽，康治本第24條與宋本第76條後部分是相同的。有人說康治本是抄宋本的，如果抄的人抄出這個水平來，那他的水平比張仲景還高了，能夠這樣明確地把兩個中心分開，分得那麼清楚，這是不可能的。日本的學者近一百年來圍繞着康治本是真本還是偽本做了深入的研究，國內對於這方面幾乎還沒有開展。

康治本第24條：發汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。讀這個條文時，你會感覺到什麼呢？

它沒有陰陽、五行，甚至沒有六經，就是在一種誤治狀態下人體的症狀和要處理的藥證和方證，除此之外沒有了。所以日本學者認為，這應該是《傷寒論》里還保留着的前經方時代的少數最寶貴的、最古樸形式的條文，這種條文可能就是直接從口訣條文轉變過來的。為什麼說是「口訣條文」？因為口訣要背，而且一定是按順序去背，不像文字，文字記載下來後有些內容前後的位置變動影響不大。所以口訣條文轉變成文字條文時，最初還保留有口訣條文的樣子。這個條文就是保留了口訣條文的樣子。

前經方時期的條文，一般有三點。一是沒有陰陽、六經、病因病機的痕跡，甚至脈象和舌象都沒有，這些都是後來慢慢加上去的。我們要先認識到它原始的狀態，然後再去說加上去的內容好或者不好。二是可見當時民間治療最通行的方法就是吐和下，所以在《傷寒論》里可以看到很多吐下的使用。我們可以知道兩點，汗吐下是非常好的東西，效果非常好。同時汗吐下太隨意了，也就出現了很多的疾病。但是在古代沒有其他東西之前，吐瀉下應該是最常用的方法。三是藥方的名字和方內藥物的排列次序完全相同。比如梔子豉湯，梔子在前面，豆豉在後面；梔子甘草豉湯，梔子第一位，甘草第二位，豆豉第三位；梔子生薑豉湯，梔子第一位，生薑第二位，豆豉第三位。那後來的宋本難道不一樣嗎？對，宋本很多不一樣，比如苓桂術甘湯。可見有文字以後，覺得反正是用這個藥物，位置沒什麼關係，只要主藥在前頭就行了，甚至有的幾味藥的劑量是相同的就放在一起寫，比如黃芩、柴胡各十兩，這些為了書寫方便而出現的情況在原始本里是不會出現的。已故的民間經方家費維光，他在《中醫經方臨床入門》講到日本有很多人研究這個問題，他提到山田正珍對於康治本的方劑深入細緻的研究之後，發現方名和中藥排列的次序有極大的關係，這是早已經失傳的中藥排列上的學問，時至今日越發可貴。可惜費維光先生的書在國內無法出版，他是自費在香港出版的。

2、梔子甘草基、梔子生薑基

我們講梔子豉湯，從梔子甘草豉湯開始講，梔子甘草豉湯的基就是梔子甘草基，梔子生薑豉湯的基就是梔子生薑基。為什麼不從梔子豉湯開始講呢？我們一般顧名思義，梔子豉湯兩味藥，梔子甘草豉湯就是梔子豉湯加上甘草，梔子生薑豉湯就是梔子豉湯加上生薑，不就是這樣嗎？其實不是這樣，日本醫家研究康治本指出，《傷寒論》里最重要的藥就是甘草，沒有甘草就沒有《傷寒論》。最初時，因為甘草是甜的，所以用藥時都拉着甘草一起，造成許多與甘草配對的方劑。比如，桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、甘草乾薑湯、大黃甘草湯、甘草麻黃湯等，梔子甘草湯也一樣。甘草的甜味並不是人的理性思維，而是甜味吸引着人們自然而然的去做，結果發現好喝又有療效，經過沉澱，就形成了《傷寒論》里最基本的藥對。你把這些最基本的藥對拼起來，《傷寒論》整部書就在無形之中呈現了。所以我們用梔子甘草基和梔子生薑基來講這個問題。

吉益東洞《藥征·梔子》：主治心煩，旁治發黃。《藥征·豆豉》：主治心中懊憹，旁治心中結痛及心中煩滿。（從臨床經驗看，心中結痛指胃中嘈雜或食道因狹窄、炎症等造成的疼痛。）梔子、豆豉作用相近，有協同作用。從藥物的命名法和排列法來看，梔子+甘草組成梔子甘草基，梔子甘草基+豆豉組成梔子甘草豉湯。梔子生薑豉湯及梔子豉湯皆仿此。具體如下所示：

梔子＋甘草→ 梔子甘草→梔子甘草基＋豆豉→梔子甘草豉湯

梔子＋生薑→ 梔子生薑→梔子生薑基＋豆豉→梔子生薑豉湯

梔子＋豆豉→ 梔子豆豉基→梔子豉湯

因此梔子豉湯類方，包括梔子甘草基類方、梔子生薑基類方、梔子豆豉基類方三種。這三類方均符合藥物排序與方名排序一致的原則。

3、藥基證在藥方形成中的作用

接下來我們講藥基證在藥方形成過程中的作用。這個作用是很大的，只有以桂枝甘草湯、芍藥甘草湯作為基礎才會有桂枝湯，只有以甘草乾薑湯作為基礎才有四逆湯，只有以黃芩湯作為基礎才有小柴胡湯，才有瀉心湯類。其實把整個《傷寒論》的藥基證合起來也不過就是十幾種，這十幾種就可以派生出近百種的藥方。在整個藥方證和藥物證的排列上，梔子豉湯證主要是心中懊憹，與這個狀態相似的有很多證，比如黃連阿膠湯證也有類似的症狀，但是它們都有自己明顯的特異性症狀。在梔子甘草豉湯證里，它有急迫表現，有的理解為咽喉痛，有的理解為一種淺呼吸。在梔子生薑豉湯證里，有嘔吐，這是生薑對應的。以上這幾個藥證是比較明顯的。

在梔子基群的基礎上，後世擴展為三大類方：

梔子甘草基類，有梔子甘草豉湯類、梔子（甘草）柏皮湯；

梔子生薑基類，有梔子生薑豉湯、梔子乾薑湯；

梔子豆豉基類，有梔子豉湯、枳實梔子豉湯，枳實梔子大黃豉湯、梔子厚朴（枳實）湯、梔子大黃（枳實豆豉）湯。

二、梔子豉湯類方臨床中的體悟

先講一個病例，男孩七歲，四天前發現惡寒發熱，體溫38℃。第三天晚上，孩子在睡覺時狂叫、啼哭，家長很恐慌，就希望用中藥治療。初診時，孩子還是發燒的，38.5℃，怕冷的感覺不明顯，胃口不好，口臭，大便乾結，小便黃臭，咬牙切齒，煩躁異常，張口呼吸。診察時，他不斷的啼哭，並用手在頭部與胸前部亂抓亂擊，根本無法診脈。舌頭是紅的，舌苔很少。心下部按之無壓痛、無痞硬。

條文里提到的「虛煩」，「虛」大部分是指腹診里沒有壓痛，它辨別於大陷胸湯證的心下壓痛一直到腹部的症狀（全腹部壓痛），就是與大陷胸湯證的「實煩」進行鑑別。這個病人就是很典型的梔子甘草豉湯證。張口呼吸可以看做是淺呼吸，「少氣」的一種表現。用了生梔子10g，生甘草5g，豆豉10g，一帖藥體溫就退了。繼續服用原方7帖後，除神情煩躁時有哭泣外，其他一切都恢復正常。

1、醫者心中方證

我們學習《傷寒論》，跟師學習或師友交流以及自己的臨床，通過這些途徑慢慢把醫生心中的方證建立起來。從這個方證的角度，我們看一下梔子豉湯證和發熱的關係。這個病人是以發熱來的，那麼發熱在梔子豉湯證里是不是主症？梔子豉湯里有講到身熱，但是更多得是講心中懊憹，反覆顛倒，心中煩不得眠這種症狀。所以日本醫家對梔子豉湯證的定位就是懊憹、心煩。對梔子甘草豉湯證的定位是心中懊憹而急迫者，急迫才要用甘草，沒有講到發熱。所以我們在臨床辨證時心中的方證一定要搞清楚，假如不搞清楚，你認為它一定有發熱，那可能等到第二次發熱退掉以後，你就不用這個方子了。只要抓住了梔子甘草豉湯的特異性症狀，其病發熱不發熱均可使用。正如法律所規定的「法無禁止即自由」。

要引起我們高度重視的是，三陽病的提綱證都沒有「發熱」一症。

「太陽之為病，脈浮頭項強痛而惡寒。」

「陽明之為病，胃家實也。」

「少陽之為病，口苦咽干目眩。」

有人說，第7條不是說「病有發熱惡寒者，發於陽也，無熱惡寒者，發於陰也」嗎？康治本里講，這是後人添加的，作為《傷寒論》的提綱證，它是沒有發熱的。

柯琴針對提綱證「……之為病」的句式，指出傷寒論中「……之為病」而不是「……之為傷寒」的句式，其深刻的含義就是點名：「六經為百病立法，不專為傷寒一科」。所以你把發熱寫上去，六經辨證變成專門為外感熱病辨證。沒有發熱，其實有重大的意義在裏面。因此，桂枝湯、葛根湯、麻黃湯、大柴胡湯等方證的特異性症狀中都不應該有「發熱」一症。

黃仕沛老師在《黃仕沛經方亦步亦趨錄》中講的第一個病例就是葛根湯治療強直性脊柱炎，用麻黃從10g一直用到20g左右，病人沒有發熱，沒有外感表證，但是人們都覺得葛根湯證應該有發熱，所以不敢用。他對此說的許多看法，講得非常好。一個方證，比如大承氣湯證，如果你把潮熱加上，那大承氣湯使用在一種沒有熱的狀態下時你就感到很可疑。假如麻黃湯證把發熱放上去，而且還認為是主證，那就把麻黃湯的治療範圍縮小了一半以上，對於沒有發熱的麻黃湯證，你就不敢用了。所以這些問題都需要進一步去研究，你看到的是主證的這些病症，到底是不是方證的必然性的特異性症狀。你假如把葛根湯證定為發熱怕冷、無汗、頸項強痛，那就是害了葛根湯。這是一個值得深思的問題。

2、病人身體上的方證

醫生心中的方證是主導的，有了這個方證存在，醫生才能夠看清楚病人身上的方證。病人身上的方證是醫者的診治對象，也即是一種通過四診之後得到的意向目標。從現象學的角度來說，病人身上的方證即是醫者意向性的客體，它一定是從我們內心發出來的，觀察以後形成的直觀的一個方證。這個意向性的客體還可以用六祖慧能之幡動、風動、心動的故事來說明。心動才能見幡動，只有醫者心中對方證瞭然才能對病人身上的方證瞭然。又如房間中的鐘表一直在滴答運轉，當你專注於手中的工作時，是聽不到鐘錶的聲音的，所以說不作為意向性客體的存在是無意義的。方證也是如此，醫者心中有方證，進而對病人身上的方證也能做出判斷，這時候病人身上的方證才是有意義的。即使只從病人身上看到醫者心中方證的冰山的一角，也能準確處方。小柴胡湯的「但見一證便是，不必悉具」，它不是指一個小柴胡湯，任何方都一樣。每一個方，只要把握它的幾個重要治療目標，整個方證便可展現。比如「少陰病，脈沉者，四逆湯主之」，「脈沉」就是這冰山一角，反映了整個四逆湯的方證。

3、兩個方證不期而遇

臨床當中往往很難出現五臟俱全的方證，冰山的一角一出現，醫生心裏自然而然就出現了一個方證，所以兩個方證是不期而遇的。只有這樣的情況下，兩個方證才能夠同氣相求，一拍即合。我們心裏對梔子豉湯證的認識主要是心中懊憹煩躁的狀態，雖然病人有發熱，但是這個症狀出現時，我們見到的不是發燒，而是懊憹煩躁，就是梔子豉湯證。當然確定方子時，我們還要與其他相關的做辨別。所以病人第二天來時雖然沒有發燒但是煩躁還在，所以還是用這個方子。這種意境就像「驀然回首，那人卻在燈火闌珊處」，從現象學來講，如此則把握了疾病的「本質的直觀」。本質是一種觀念形態而不是一種實在形態。「本質直觀」在胡塞爾思想以及整個現象學運動中都居於中心地位。直觀是本質性的，不僅是朝向本質，而且其本身就是本質性的。如看到一個杯子的一剎那，你不需要四面八方進行大量的對比、解離、抽象去找到它的本質，你一下就可以找到它的本質，就是杯子。方證也是如此。如上梔子甘草豉湯治療發熱案中，本質方證為「心中懊憹而急迫」的梔子甘草豉湯證，發熱並非其本質方證，而是梔子甘草豉湯證所臨床應用的症狀而已。

三、方證對應的背後

1、方證的特異性症狀

方證的特異性症狀要分辨清楚，應用性的症狀不要放到特異性症狀里來。比如麻黃湯證，發熱不要放進去，一放進去，有些風濕疾病就不敢用了。葛根楊證、桂枝湯證、梔子豉湯證、小柴胡湯證也一樣，發熱一放進去就變成外感病的《傷寒論》，而不是能夠通治百病的總論的《傷寒論》。郝萬山先生講的宋孝志的梔子豉湯治療哮喘的這個病例，大家都很熟悉的。一個病人哮喘三年，每年發作，後來宋孝志醫師就用豆豉和梔子各15g，治一個月，全好。隔一年多，偶然碰到，病人得了三年的哮喘竟然好了。這個病例發表以後，很多人提出質疑。有人說：「梔子豉湯治療哮喘案中記憶猶新的是：他和他的老師再未見到類案。為什麼？」提出這個問題的人就是把應用性症狀和特異性症狀混淆了，梔子豉湯主要治療心中懊憹，至於哮喘不哮喘，發熱不發熱跟它沒有關係。也就是說，方證有具體的方證，比如一般的方證是梔子豉湯證，具體的方證是以哮喘為主訴的梔子豉湯證。在方證辨證里，今後會碰到很多這樣的情況。就像杯子，我們看到的總是有具體的杯，比如白色的、黑色的、大的、小的，真正的杯你是看不到的，但是它是代表所有的東西。其理如公孫龍提出的白馬非馬，意味着一般性和具體性的問題，馬為一般性的本質，從本體來講是不存在的，白馬為馬的具體存在形式，是存在的，看得見的。我們就知道方證有臨床應用性的方證又有醫生心中的特異性方證。

2、迷者師度，悟者自度

我們學習經方，最後的目的是臨床，但當你臨床時，你只能靠你自己，所以平時的有些訓練，你要知道它的好處和壞處。有個病人，外國華僑，耳鳴，聽力受到影響。發作的特異性就是耳鳴發作時，胸中出現莫可名狀的煩躁不寧。這是怎麼造成的呢？大概是他原來辦移民時受過驚嚇，之後耳朵就出現耳鳴、煩躁的症狀。我就用梔子豉湯，吃了一個星期，那種煩躁的感覺沒了。鞏固治療再吃幾帖，這個病就徹底治好了。是不是梔子豉湯治好了耳鳴呢？我不這麼認為，耳鳴、聽力下降是他的應用症狀，梔子豉湯主要治的是心中懊憹、煩躁的症狀。類似的情況很多，我一個高中同學，他也是耳鳴耳聾。我就看他身上有沒有一些特殊的方證的症狀，有的話就可以治好，沒有的話，無緣無故可能比較難治，年紀大的退行性耳鳴是很難治的。他就是非常典型的大柴胡湯證，胸脅苦滿，心下痞硬，大便秘結，大柴胡湯加大黃，結果治療效果很好。其實這僅僅是完成了方證的對應。

胡塞爾指出自然的思維態度，總是不假思索地預設了某些東西的存在。我們現在教科書就是這樣，黃疸分幾類，耳鳴分幾類，頭暈分幾類，分別該怎麼治。這對於單純的疾病是有效果的，但不是醫學辨證的最高境界。比如，百度百科裏對重聽的解釋，可見具體詳細的辨證分型及治法。還沒有治，這個病就已經設計好了。這裏就有問題，病隨時隨刻都在變，因人因地因時在變，究竟達到什麼樣的程度，事先誰也不知道。事先把這些都規定好，初學者就跟着它走，失敗的就可能很多。甚至有的搞得更詳細，把症狀、證型、治法等搞成一張表。初學者通過這張表，把證型、症狀等互相解離也是非常有好處的，但是作為治療的方案就錯了，病人沒有那麼簡單，疾病更複雜，更交叉。所以你帶着老師告訴你的，書本上告訴你的東西只能夠師度，不能夠達到自度。所以你臨床時，正像但丁所講的，進入地獄的時候把所有的希望放在門後，你要把所有的東西都要放棄掉。臨床時病人會告訴你，只能夠是當時告訴你的。「徑疾直指見性，思量即不中用」，就是當時一種直觀本質性，直觀得到的東西才是有用，不要通過另外的環節。臨床治病也一樣，所以徐靈胎說「病變萬端，傳經無定」，他看診了三十年才知道「方之治病有定而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之變化，而應用不爽。」醫生心裏知道方證的整個狀態，隨便病怎麼變來變去，以不變應萬變，才能夠應用不爽。醫者之學問，全憑傷寒之理而萬病皆通，只有在這樣完全自由的狀態下，才能夠做到悟者自度。

中醫是不能治病的，但是最後又能夠治病。怎麼治好的呢？中藥、方藥對症有特效，對病是沒有特效。無特效為什麼能治好？因為它是應用性症狀，方證對應了，發熱就退了，並不是梔子豉湯能退熱，而是治好了懊憹。所以還是那句老話，疾病是沒有模式的，學習的時候應該有模式，但是當你進入臨床時，沒有一個東西可以現成的供給你去用。大自然也是一樣，大自然的發展是沒有計劃的，有計劃的話，反而搞得生態變掉了。歷史是沒有腳本的，歷史的變化誰也不知道，變來變去，偶然因素很大，治病也是如此。

所以我這次通過梔子豉湯主要是講這樣的問題。梔子豉湯它有臨床的應用性症狀，也有特異性症狀，我們學好特異性症狀就夠了。應用性的症狀是五花八門的，你把應用性的症狀講得天花亂墜，那就出笑話了，我們要分清這個問題。還有一些學習、書本、交流在學習階段是有用的，但在進入臨床後全部靠自己。你可以舉例子說自己把握住了，但是總的來講，臨床的變化是千變萬化的。初學從師，臨床靠自己。這就是六祖慧能所謂的：「迷者師度，悟者自度。」

謝謝大家，今天我就講到這裏。

翻譯：方檬丹

校對：王春穎 蘇雪貞 蔡果宏

編輯：朱麗莉

聲明：

本文章來源於婁紹昆老師於2017年04月22日在亳州全國經方會議的講課，由「中醫家」協助整理編校。尊重知識與勞動，轉載請保留版權資訊。本平台發佈內容的版權屬於相關權利人所有，如有不當使用的情況，請隨時與我們聯繫