肝硬化腹水，从这个角度辨治，效果也是极好的

肝硬化腹水，从这个角度辨治，效果也是极好的
原创： 徐书 悦读中医 

悦读中医

肝硬化腹水是肝硬化最常见的并发症之一，临床症状主要表现为腹部膨隆、腹胀、轻微腹痛，并可出现呼吸困难、恶心、呕吐、食欲不振等症状。治疗时，辨证必不可少，我们首先想到的大多是八纲辨证，六经辨证可行吗？经方名家徐书教授认为行，他从六经辨治肝硬化腹水的经验都在这啦。

肝硬化腹水，余之经验，其病机为正虚是病之本，腹水是病之标。肝失疏泄，脾土不能制水，肾失开阖，三焦决渎无权，水液内聚成鼓，肝、脾、肾三脏俱病。余从经方入手，从太少两感、厥阴虚寒、太阴少阴合病三方面来辨治，取效甚捷。

《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”肝病，则脾首当其冲，脾为制水之脏，脾阳伤，不能为胃行其津液，致使痰饮结聚，饮食精华无从上归于肺，下输膀胱，浊气在下则化而为湿，湿郁过久郁而化热，湿热相搏而致腹胀，况且大腹为三阴之地，脾不传输，水湿必弥漫于腹，而成腹水。《金匮要略》又云：“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺。”脾病则肾病，水湿下渗，则伤肾，肾失开阖，三焦决渎无权。所以腹水的形成往往是脾肾同病，严重者心肺受累，诱发心衰、肝衰、肾衰。

从临床症状来看，本病以腹胀为主要表现，多伴有纳差、乏力、腰酸、怕冷、水肿等症状。对于腹水的治疗，病位在肝、肝脾、脾肾，辨证主要从太少两感、厥阴虚寒、太阴少阴合病三方面来辨治。



【辨证分型】


1.太少两感

本型可表现为气滞夹湿，以及湿阻热郁，以气滞为多见，症状特点为腹胁胀满疼痛，食后腹胀更甚，嗳气不舒，伴血瘀证者可见面色黝黑，头颈部可见蜘蛛痣，舌质紫暗。传统中医从肝论治，以逍遥散为主方。此时的治疗非常关键，如果能解决气滞的问题，就可以防止脾伤与腹水的发生。余在临床中体会，治疗这一类病人，从气滞入手，效果不佳，因其病机主要是水寒、木郁而致，故以麻黄附子细辛汤作为散寒解郁之方。适当加入香附、郁金来解郁，当归、白芍来和血。根据水湿的情况，可以合用当归芍药散。


2.厥阴虚寒

本型以肝阳虚衰，脾土大伤，运化失职，清浊相混，隧道壅塞为主要病机。以肝脾同治，治疗以当归四逆汤来温阳化水，振奋脾阳，重用白术100g以培土制水，适当加入半枝莲、半边莲、水红花子、陈葫芦瓢，寒热同调，可达到温肝培土、制水之效。当患者出现外感症状的时候，余常用麻黄连翘赤小豆汤合防己黄芪汤加味，主要以宣肺、补脾、开塞为大法。



方药：荆芥15g，麻黄6g，连翘24g，赤小豆40g，防风12g，桔梗10g，山豆根10g，甘草3g，薄荷8g，防己18g，生黄芪50g，莪术20g，红花10g，茜草15g，柴胡10g，通草10g，炮姜6g，佩兰10g，金钱草20g，茵陈20g，枳壳24g，制商陆9g，狼毒2g，升麻24g，苍术20g，白术20g，大蒜250g。两天服用1剂药。


3.太阴少阴合病

太阴少阴合病表现为腹部胀大，面色㿠白，乏力倦怠，形寒肢冷，脐突，下肢水肿，舌苔白腻，脉细无力，方用真武汤合理中汤加味。若出现少阴肾精亏虚，虚阳上浮，则表现为腹部胀满，口燥咽干，鼻衄齿衄，手足心热，时有低热，舌质红，苔少，脉细数，这种类型的水肿最为难调。其根源在于肾精亏虚，虚火上冲，方用引火汤加味，以填精化气法可奏捷效。



【验案集粹】

高某，女，54岁。2013年5月19日初诊。

现病史：患者有慢性肝炎20年，肝硬化6年，一直以西医治疗，疗效差。近1年来，腹胀明显，大便稀溏，乏力，腰酸，曾求治于其他中医治疗，疗效不显。面色黝黑，巩膜无黄染，精神萎靡，手足逆冷，腹胀如鼓，下肢轻水肿，大便溏稀，口干，食欲差，小便少，舌淡胖苔白，脉两关弦细滑，沉取无力，两尺弱。

辨证：厥阴虚寒。

治法：温肝散寒，破阴利水。

方药：当归四逆汤加味。

当归10g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，通草10g，三七10g，半枝莲10g，半边莲20g，鸡屎藤30g，制附子10g，白术100g，红参10g，五灵脂10g，甘草5g，郁金40g，木香10g，砂仁10g，茯苓30g。同时加服蝼蛄散。10剂。

二诊：腹胀减轻，下肢水肿消失，小便增多，食欲佳。继用上方治疗，根据病情加入黄芪、大腹皮、泽兰、三棱、莪术、车前子。至8月20日复查，腹水基本消失，以醋制胶囊巩固治疗。后追踪观察3年，无复发。

按：古有肿者多寒、胀者多热之说。余临床体会，肝硬化腹水中以局部的热、全身的寒居多。这些患者面色晦暗，手足逆冷，故选用当归四逆汤做底，根据患者局部热的情况，重者可配黄芩、黄连，轻者以半枝莲、半边莲。寒热并用疗效颇佳。

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【临证心得】

在治疗中应注意以下几个问题：

1.虽然肝、脾、肾俱伤，但是以脾为中心，正如《内经》所云：足太阴虚则鼓胀。故在辨证的基础上可重用参、术以制水。

2.关于攻逐水饮，只能用于早期实证，正气尚可时可用。

3.对于中晚期腹水，在辨证的基础上，余常加用验方蝼蛄散。
组成：肉桂5g，盐水炒黄柏10g，知母10g，蝼蛄20g。
制法：诸药研成细末，每次1g，3小时服1次。也可诸药加葱7根、生姜少许、麝香1g，摊成饼，纳脐中，6～8小时换1次。

4.在消腹水的处方中，余喜加用半枝莲、半边莲及马鞭草、水花子。半枝莲抗病毒，常用量15～30g。半边莲利尿作用显著而药力持久，常用30～60g。马鞭草活血，通经利水，常用量30～50g。水红花子活血利水，主胁腹癥瘕积聚、水鼓，常用量15～30g。马鞭草、水红花子活血而不伤血，活血可以利水。四药在辨证方中加用，疗效优于五苓散。



徐书教授临证三十余年，擅长以六经辨证结合专病专药治疗各种疾病。
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徐书师承国医大师朱良春教授、国家级名老李士懋教授、民间陈瑞山老中医，在基层从医近30年，长期从事中医经典方剂治疗疑难杂病的临床研究。临床上提出“以经方作为龙头，经验方、时方作为龙尾，专病专药画龙点睛”的观点。治疗很多疑难病疗效颇佳。本书为徐书师承医集。


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