婁紹昆：解構四逆湯

婁紹昆：解構四逆湯

I劉觀濤按：婁紹昆先生是我眼中最具深度的經方臨床家之一，其思想的深邃之處，令國內諸多專研傷寒的中醫藥大學傷寒教研室主任汗顏。卡爾馬克思言「不是批判的武器，而是武器的批判」——在中醫臨床界，只有站在「武器的批判」之高度，才能有臨床縱橫馳騁之自由。——這是我特別向讀者推薦婁老此文的出發點。

解構四逆湯

作者/婁紹昆 文字整理：婁莘杉

四逆湯以及四逆湯類方是太陰病的主方，太陰病的方證群是三陰病的常態方證群。

太陰病是三陰病的常態存在。相對而言，少陰病、厥陰病都是三陰病的非常態存在。前者是表陰病，後者是寒熱錯雜的陰病，因此作為里陰病的太陰病，應該是三陰病的常態存在。

如果把《康治本》歸屬於三陰病篇的方劑集中起來，有甘草乾薑湯、乾薑附子湯、四逆湯、通脈四逆湯、茯苓四逆湯、白通湯、桃花湯；甘草湯、芍藥甘草湯、芍藥甘草附子湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加芍藥大黃湯、（小）建中湯、真武湯、附子湯、桂枝加附子湯、吳茱萸湯、黃連阿膠湯、豬苓湯等方劑。除了個別幾個方劑之外，絕大部分的方劑幾乎都可以囊括進太陰病（里陰證）。由此可見太陰病的方證群是三陰病的常態方證群。

四逆湯類方則是太陰病的主方。湯本求真在《皇漢醫學•太陰病篇》中所選擇的方劑就有四逆湯、甘草乾薑湯、乾薑附子湯、人參湯、大建中湯、吳茱萸湯……。胡希恕在《經方傳真—傷寒雜病論•臨床方證對應法》的太陰病（里陰證）篇中，把歸屬於太陰病篇的方劑分成二類。第一類中有四逆湯、通脈四逆湯、茯苓四逆湯、乾薑附子湯、甘草乾薑湯、吳茱萸湯、附子湯、芍藥甘草附子湯、四逆加人參湯、理中丸等溫中祛飲類方劑；第二類中有芍藥甘草湯等養血利水類方劑。由此可見，把四逆湯、四逆湯類方視為太陰病的主方，似乎是經方醫生的共識。

由於四逆湯在三陰病中的重要地位，由此奠定了它在整個《傷寒論》中的重要地位，筆者擬從藥證—藥對證—方證—類方證的形成過程來解構四逆湯，進而認識《傷寒論》中的藥證、方證以及方證與方證之間的內在聯繫。

一、解構是一種從流朔源、返璞歸真的方法

長期以來，我們對於《傷寒論》的研究不謂不深入、不全面。然而其結果是，醫者對《傷寒論》的理解反而越來越困難，越來越模糊。筆者想通過追本溯源、返璞歸真的方法，還原藥證方證的原生態，使《傷寒論》的研究回到常識上來。正如尤瓦爾•赫拉利在《時間簡史•從動物到上帝》中所說的那樣：「明白從哪裏來，才能清楚去哪裏。」（1976年出生的尤瓦爾• 赫拉利，是希伯來大學歷史系教授，全球矚目的新銳歷史學家。）我非常地認同他的觀點。

清代醫家徐靈胎著《傷寒類方》，其中明確提出對《傷寒論》的研究應該「以方類證，方不分經」。這一「不類經而類方」的觀點，在孫思邈、朱肱、柯琴等醫家「方證同條」、「以方類經」的基礎上，突破了拘於六經的藩籬，把柯琴提倡的用「證從經分，以方名證」的認識向前大大地推進了一步。

徐靈胎的「從流溯源之法」，就是尋找《傷寒論》藥證、方證形成的原始形態。他認為 「病變萬端，傳經無定」，尤其是變證、壞病更為複雜。然而醫者可以抓住變動之中相對靜止的片刻「以方類證」，「隨證治之」，就能達到「病無遁形矣」。他認為，醫者的「治病有定」和「一定之治」，就是因為有「方之治病有定」作為診治的杆標和規矩。這是達到「萬病皆通」的絕妙方法。

我對徐靈胎「類方不類經」的理解是：疾病自始至終都有各種各樣不同的方證組成。這些方證或完整的或不完整的；或單獨的或組合的；或相對穩定的或不斷變異的；或已知的或未知的，只要我們把常用方證爛熟於心，並且熟悉它們之間的變化，就能 「自幼而壯而老，造次顛沛，登堂入室。」這一認識的要點是，撇開病名、病因、病機等，最大限度地放開思想，從方證對應這一根本入手。

醫者在處理稍微複雜病證時，如果堅持以病名、病因、病機為目標的診治方法，有可能會延誤病情，甚至會危及病人的生命。可見醫生的思維方式，關乎臨床診治的成敗。

下面舉一個江西名中醫、經方醫生萬友生親力親為的例子：

一九四三年萬友生初學醫時，其母發熱，大概是腸傷寒，萬有生請一名醫診治,診斷為濕溫，給她服用清熱化濕的方藥後，病勢日趨嚴重，神衰力疲、少氣懶言、不思飲食、舌上白苔久久不化，一日脈數每分鐘達120次。萬友生提出用人參，但名醫說："濕溫病無補法"，僅在原方中減去苦寒藥。第二天身熱忽退，但四肢厥冷，踡卧欲寐，少陰危象畢露，名醫這才用四逆湯加人參救急，萬母不及服藥而亡，萬抱恨終天。這個病案告訴我們，將病名、病因、病機為目標的診治方法是不可靠的，即使是初學者萬友生也能辨別的方證，但是作為理論功底深厚，臨床經驗豐富的老中醫卻迷失了方向，被「濕溫」的病名，「濕溫必須自始至終堅持清熱化濕」的治療原則所迷惑，導致他遠離了臨床事實。

講到這裏，我想給大家猜一個小謎語，請問：「在《傷寒論》與《金匱要略》中哪三味藥可以組成五個經典方劑？」

……

答案是：甘草、乾薑、附子這三味藥，它們可以組成甘草湯、甘草乾薑湯、乾薑附子湯、四逆湯、通脈四逆湯這五個經典方劑。這個小謎語揭示了一個大問題，大家在這短短的幾分鐘裏，體味到了我們先人在前經方醫學時期從藥到方的形成路徑，它可以幫助臨床經方醫生理解方證相對應的內涵。

不知道大家注意到了沒有，以上五個方劑的藥方的命名是不一樣的。其中甘草湯、甘草乾薑湯、乾薑附子湯三個方的藥方名與中藥排列完全相同，而四逆湯、通脈四逆湯二個方的藥方名則是以藥效來命名的。這種不同的命名法，引起了遠田裕正的極大興趣，認為從中可以窺見它們成方年代的先後。藥方以藥方名與中藥排列完全相同的這些藥方成方的年代比較古遠，以藥效來命名的藥方成方的年代稍為近一些了。

解構四逆湯類方，我就從甘草、乾薑、附子這三味藥開始講起。接着講甘草乾薑湯與乾薑附子湯兩個小方，最後講四逆湯以及四逆湯的類方。講敘的內容，來源於我學習了《傷寒論》以及日本漢方家吉益東洞、尾台榕堂、遠田裕正等人著作後的筆記。

二、四逆湯的藥證基礎

我們現在無法從《傷寒論》中，直接尋找到每一種中藥的治療目標。歷代中醫都是以《神農本草經》等本草著作中的藥物性味與效用來解讀《傷寒論》中的方藥。這樣的解讀有一些是符合《傷寒論》中的方藥的治療目標的，但更多部分是不符合的。因此就造成了《傷寒論》理論研究中諸多似是而非、張冠李戴的現象。這就像用《內經》的理論解讀《傷寒論》的條文一樣，難免出現郢書燕說或方枘圓鑿的失誤，因此我們有必要還原《傷寒論》藥物效用的原生態。

那麼，《傷寒論》中藥物效用的原生態是什麼呢？一個最科學的方法就是從《傷寒論》中去尋找它的答案。中外研究者在《傷寒論》方劑的藥物的配伍中，方劑的加減規律中，通過反覆比較、歸納、分析、概括才還原了現在我們看到的藥證。其中吉益東洞與清代的鄒澍、周岩，以及現代的黃煌先生所作出的貢獻最多，可以說是厥功甚偉。至今，《藥征》、《本經疏證》、《本草思辨錄》、《張仲景50味藥證》這幾本書已經成為學習《傷寒論》藥證的必讀教材。

（一）乾薑

四逆湯類方的核心藥物是「乾薑」。

尾台榕堂 《重校藥徵•乾薑》：「乾嘔，吐下，厥冷，煩躁，腹痛，胸痛，腰痛，小便不利，小便自利，咳唾涎沫」。尾台榕堂在吉益東洞《藥徵》的基礎上所厘定的藥物治療目標，是藥物針對人體各個局部的症狀所發生的作用。

遠田裕正在《傷寒論再發掘》中認為每一種藥物（方劑）還具有對於全身水液調節的基本作用，這才是方向性的作用，是使用藥物（方劑）首先必須考慮的事情。譬如，乾薑具有「反發汗、反吐瀉、抗血管內水分的急性減少」的藥能。

藥物（方劑）的基本作用代表診治的方向，局部作用代表具體的目標。兩者如影隨形、融合相連，才能達到治療的最佳效果。經方醫生如果把握了這一用藥用方的樞要，臨床上就成為一個有方向性的經驗主義者了。

「細胞病理學」是西醫學的基礎。遠田裕正把水液的調節作為方證診治疾病的核心，並在其基礎上提出「個體病理學」概念。這個「個體病理學」與西醫學的「細胞病理學」相對應，成為中醫學的基礎。正如郭子光老師在《傷寒真詮在於存津液》一文所說的：「傷寒治法之所以重視存津液，主要因為津液的存亡是證候傳變、轉化的決定性因素。換言之，一經病傳變為另一經病，一證候轉化為另一證候，是亡津液所致；而證候的好轉、痊癒也首先是津液回復或『津液自和』的結果。」遠田裕正在《日東醫會誌》23卷2號51頁（1972）發表《汗下利之間協同的背反關係》一文，與郭子光老師的「汗液、尿液與大便的水液互相交流和影響」的觀點同出一轍。」

裕田遠正指出在人體水液不足的病況下，通過乾薑、甘草、附子等藥以及它們組合的方劑，促進人體強力儲水，使血管內水分得以恢復，腎臟的血流量改善後，恢復了經腎臟的排水反應。這一說法其實就是四逆湯類方能夠扶陽救逆的現代說法而已。

太陰病是三陰病的常態，太陰病的方劑群方劑分列為兩類。一類是四逆湯類方的扶陽方劑，另一類是真武湯類方的養津或養津扶陽方劑。由於它們分別以甘草乾薑湯與芍藥甘草湯為核心藥對，因此為了敘說的方便也可以看作是甘草乾薑湯類方與芍藥甘草湯類方。

甘草乾薑湯類方（康治本）：

甘草乾薑湯，四逆湯，茯苓四逆湯，通脈四逆湯；乾薑附子湯，白通湯。

芍藥甘草湯類方（康治本）：

芍藥甘草湯，芍藥甘草附子湯，真武湯，附子湯。

這兩類方劑除芍藥甘草湯外都是附子劑，然而四逆湯類方有乾薑沒有芍藥，真武湯類方正好相反，沒有乾薑而有芍藥。由此可見，這兩類方的區別就決定於「乾薑」與 「芍藥」的有無。

用裕田遠正「個體病理學」的觀點來劃分方證群的話，可以劃分為兩大類。一類是儲水作用的方證；另一類是排水作用的方證。排水作用的方劑又可以分為強排水與弱排水。麻黃湯、桂枝湯是強排水的發汗劑，十棗湯、承氣湯類是強排水的瀉下劑，白虎湯、柴胡湯類是弱排水的利尿劑。總之，可以分為發汗、瀉下、利尿、儲水四類。如果把六經與四類治法聯繫起來的話，就是太陽病—發汗；陽明病—瀉下；少陽病—利尿；三陰病—儲水。

三陰病的治法是儲水，儲水後才能恢復腎臟的排水反應。這一觀點，也可以在馮世綸老師的《經方傳真—傷寒雜病論•臨床方證對應法》的太陰病（里陰證）篇中找到共識。他把歸屬於太陰病篇的方劑分成二類。第一類是溫中祛飲類方劑；第二類是養血利水類方劑。溫中、養血是前提和條件，祛飲、利水是後果和目的。裕田遠正與馮世綸的兩種說法，看似天南地北，其實是異途同歸。它們都認為三陰病的治法是儲水，然而其結果是津液自和之後 「小便利者，其人可治」（宋本 第114條）。

中國中醫藥出版社劉觀濤老師有一次在電話里和我聊天，討論《傷寒論》的六經，他提出了一個意味深長的問題。他說，如果把六經壓縮為四經，能夠去掉的是哪兩條？

三陰病具有共同的性質，就是整體的功能與津血不足。陽氣虛，陰血虛。因此我的回答是，在不得已的前提下，只能把三陰病作為一個陰病看待。因為太陰病是三陰病的常態存在，抓住了太陰病就抓住了三陰病的基本要素，也就能夠顧及到作為非常態存在的少陰病、厥陰病了。這樣一來，六經就衍化成太陽病、陽明病、少陽病、三陰病，成為四經。

（二）甘草

人類的本能是「喜甘厭苦」的，但治病的藥卻大都苦口，所以服藥是一種無奈的需求，是人類求生本能戰勝了「喜甘厭苦」的本能。然而甘草是一味甘甜的良藥，所以它在所有的藥物中獲得了特殊的地位。遙想上萬年之前，先人在盲目尋找藥物的過程中偶然發現了甘草，嘗到了它可口的味道，並且發現它能治療很多疾病，於是就一傳百，百傳千地傳播了開來。我估計甘草應該是原始社會中最早得以廣泛使用的中藥之一，這也許是 「國老」、「國老草」作為它的別名的由來吧。記得我在小學讀書的時候，還和同學們經常到中藥鋪里買甘草吃，由此也可見服用甘草在社會生活中的普及程度。

苦辣澀等味的中藥如果和甘甜的甘草相伍，就可以大大減少其苦辣澀等味而容易入口。於是幾乎所有的藥物都曾經與其組合過，在臨床中發現有的與甘草相伍是合適的，有的是不合適的。幾經大浪淘沙，直到現在仍然保留在《傷寒論》與《金匱要略》中的甘草類方還有不少，如桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、甘草乾薑湯、甘草麻黃湯，大黃甘草湯，桔梗湯（桔梗甘草）等等。

總之，甘草在《傷寒論》從藥到方的過程中的作用是不可低估的。用甘草配合成湯方，它在不改變治療目標的基礎上使人更容易下咽，同時又能緩和主藥的烈性，使服藥更為安全。

古人發現服用大量的甘草會出現浮腫，於是就直觀地知道甘草有儲水的作用。

遠田裕正在《傷寒論再發掘》中認為，甘草具有「貯留血管內水分的作用，反發汗、反吐瀉、具有消極的利尿作用。」能治療：「厥冷，煩躁，吐逆，驚狂，心煩，沖逆，等諸種急迫的症狀。……」（《重校藥徵》）日本漢方家的見解給人很大的啟發，激起了我們進一步學習《傷寒論》的興趣。

在知道了桂枝、麻黃、大黃分別具有從皮膚、消化道強烈排水作用的年代，在為了矯味使用和甘甜的甘草相伍的過程中發現：配伍後的桂枝甘草湯、甘草麻黃湯的發汗效果，大黃甘草湯的瀉下效果明顯地得到了控制，減少了排水過度的弊病。由此得到經驗：上述方劑中的甘草和桂枝、麻黃、大黃產生拮抗作用。拮抗作用的發現在方劑組合方面的意義極為重大，正如汽車中的發動機與制動器的存在，兩者缺一不可。古人懂得了甘草和強烈排水藥物組合能夠產生拮抗作用的經驗以後，在藥物組合方面就掌握了主動權。譬如利用調整兩種具有拮抗作用藥物的比例，就能夠逐漸達到醫者的預期效果。

甘草與桂枝、麻黃、大黃的配伍比例，也是一個長期試錯、磨合的過程。《康治本》麻黃湯的麻黃與甘草的比例是3：2（麻黃3兩，甘草2兩），而《宋本》中兩者的比例衍變為3：1（麻黃3兩，甘草1兩），這就是先人們為了追求臨床療效的最佳值而調整藥物比例的真實記錄。這反映了先人們為了追求臨床療效的最佳值，而不懈地調整藥物比例的真實記錄，它為我們研究先人在試錯過程中的摸滾打爬提供了珍貴的資料。

甘草乾薑湯、芍藥甘草湯中的甘草分別與乾薑、芍藥起協同作用。它們都能夠反發汗反瀉下，都能保持血管內的水分，其形成過程也是純屬偶然，並非刻意設計的。即使為了矯味使用乾薑或芍藥和甘草相伍是人為的行為，那這種人為的行為和最終發現它們藥物之間的協同關係也沒有正相關。為了矯味而發現藥物的協同關係，確實是歪打正着的偶然巧合。

《傷寒論》中唯一一個以一味藥成方的方劑是「甘草湯」。由此可見，在整理者的心目中是多麼重視甘草的作用。

康治本第57條：少陰病，咽痛者，甘草湯主之。

宋本第311條：少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯。

通過以上兩條條文的對照，我們可以得到以下的幾點體會：

1、康治本的整理者對甘草湯治療咽痛的療效是肯定的，由此使用了「主之」兩字；然而宋本的整理者通過大量臨床對甘草湯治療咽痛的療效有所保留，因此條文中使用了高度謹慎的「可與」兩字。並且在宋本第311條「甘草湯」之後，緊接着的第312條苦酒湯、第313條半夏散及方，都是診治咽痛的條文。這是經方醫學在實踐中成長的歷史記錄，我們從中可以看到，從早期的單一的經驗結晶，一步一步走向豐富與完善的歷程。

2、條文中記載甘草湯治療咽痛的經驗事實，為什麼要冠以「少陰病」三個字？

湯本求真目光尖銳，一眼看到了這個問題的重要性。他在《皇漢醫學•甘草湯之注釋》中云：「仲景稱『少陰病』云云，有深意存在焉。」至於深意何在，他語焉不詳。

筆者認為，這裏「少陰病」可以泛指三陰病。「少陰病」病人都會出現正常水液不足，咽痛者是咽喉水液不足所引起的非滲出性咽喉炎，甘草能夠保持體內水液，具有糾正水液不足的作用。另外，甘草對於咽喉部有特殊的親和力，如與乾薑配伍的甘草乾薑湯，能夠治療「咽中干」。因此咽喉水液不足所引起的非滲出性咽喉炎非它（甘草）莫屬了。指出這種不紅不腫的咽喉炎是少陰病的重要的標誌性症狀，是《傷寒論》整理者的苦心所在。只要聯繫閱讀宋本第283條的「病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛而復吐利。」我們就會豁然開朗。

三陰三陽是方證藥證的理論轎夫，具有導引方向的作用。正如陳雁黎老師在今年無錫經方會議上所說的那樣，臨床診治可以方證辨證一步到位，但是教學、科研一步也離不開六經。」

吉益東洞認為「甘草主治急迫也。」這與古語所謂的「病者苦急，急食甘以緩之」具有同一含義。臨床事實也證實了「甘草」參與到芍藥甘草湯、桂枝甘草湯、甘麥大棗湯、甘草乾薑湯、四逆湯之中，通過方證相對應，可以分別有效地治療各種急性疼痛、肌肉的過度痙攣（芍藥甘草湯），心臟的劇烈跳動（桂枝甘草湯），神智的極度興奮、緊張，癔病、癲癇的發作（甘麥大棗湯），以及由以上諸多原因造成的昏厥與肢冷（四逆湯類方）等病症。

日本漢方家大塚敬節在《漢方的特質•中藥藥方的特質與構成》中把「甘草」作為核心藥物進行展開討論。他把《傷寒雜病論》中的桂枝甘草湯、芍藥甘草湯、甘草乾薑湯、桔梗湯（桔梗甘草）、甘草麻黃湯、大黃甘草湯都解讀為甘草所衍生的方劑，就是在這些重要核心方劑的基礎上，才漸漸地結構成《傷寒雜病論》中的其他方劑。

遠田裕正從藥證到藥對證，再到方證的形成過程入手，做了更加細化地研究。研究的成果就是《傷寒論再發掘》一書。他的研究使我們透過歷史的煙雲，看到了《傷寒論》原始狀態的真實圖景。他和大塚敬節一樣重視甘草在《傷寒論》方劑形成中的地位。他認為幾乎所有核心藥物都首先與甘草結合，形成重要的藥對，如：桂枝甘草基、芍藥甘草基、麻黃甘草基、大黃甘草基、黃芩甘草基、甘草乾薑基、梔子甘草基、石膏甘草基、知母甘草基、甘草大棗基等等。《傷寒論》中的其他方劑、方證就在其基礎上生髮開來的。因此他認為： 「甘草是湯方形成過程中的第一原則」。

因此我們可以說，如果沒有甘草這味藥，可能就沒有後來的《傷寒論》這本著作。

（三）附子

附子這十年來的命運變化令人匪夷所思。從不敢用到敢用，從敢用到大劑量地用，從大劑量地用到亂用。從不敢用到敢用是思想解放，從敢用到大劑量地使用是經驗的成果，然而從大劑量地用到亂用是草菅人命。正如哲學家培根所說的那樣：「真理向前多走一小步，就變成謬誤。」

我遇見一個面色暗紅的失眠病人，一開口就問我附子每次用多少克。我說一般用量五到十克。他說你太保守了，醫生給我開的附子一開始就是一百克，我自己開給自己吃都每天四十克。我根據他口苦、口臭、尿黃、便溏粘臭等症狀認為是葛根芩連湯證，他死活不能接受。他還虔誠地認為，生病就是陽氣不足，只有堅持服用附子類方藥才是不二法門。

現在我們回過頭來看看日本漢方家是如何看待附子的，也許它山之石可以攻玉。

遠田裕正《傷寒論再發掘》：附子在個體病理學上具有反發汗，反吐瀉的藥能。能夠強力保持人體血管內水分，促進腎臟排水，改善陰性病態。能治療：惡寒與惡風，胸痹、腹痛、小便不利、下利，肢體關節沉重疼痛、手足厥冷等症狀。（《重校藥徵》）

尾台榕堂《重校藥徵》中的附子證的諸多症狀，我們都可以在有關相對應的方劑中找到它的身影。如惡寒與惡風、下利、手足厥冷等症狀，就會想起四逆湯；如「胸痹」一症，可以想起《金匱•胸痹》的薏苡附子散；如小便不利一症就會想起真武湯；腹痛一症，可以想起《金匱•腹滿寒疝》中的附子粳米湯；如肢體關節沉重疼痛就會想起桂枝附子湯、白朮附子湯、甘草附子湯等等。總之，《重校藥徵》中的每一個藥證的治療目標都是言之有據、證之有方。同時他們使用附子的分量每次只有一到五克，從小量開始，非常謹慎，時時處處以病人的生命安全為重，其中的甘苦也值得我們借鑑。

三、兩個小方證：甘草乾薑湯與乾薑附子湯

「先人們開始時，對簡單的症狀選擇了適宜於改善該症狀的生藥或複合物，攙在一起煎服，如果有良效，這一經驗就固定化起來。以後又有意識地應用到與開始的目標不相同的症狀上，如果又有良效，便進一步把這一經驗固定化起來。就這樣，一步一步把應用經驗擴大開來。」（遠田裕正語）。

甘草乾薑湯與乾薑附子湯既是小方，又是藥對。它們是構成四逆湯類方的重要部件。

（一）甘草乾薑湯

甘草乾薑湯是組構四逆湯類方的核心方藥，也是通往四逆湯類方的第一塊基石。

尾台榕堂《類聚方發揮》認定，甘草乾薑湯證是「厥而煩躁，多涎沫者。」

遠田裕正（《漢方之臨床》1982年第29卷12期）認為，我們還要進一步認識到甘草乾薑湯證中的每一味藥物與方證內每一個症狀的關係，這樣才能夠更加深入了解藥證的具體表現。如甘草乾薑湯證進一步解構如下：

厥（乾薑）而煩躁（甘草），多涎沫（甘草乾薑）者。

《康治本》第11條：傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。反服桂枝得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，與甘草乾薑湯以復其陽；若厥愈者，與芍藥甘草湯以其腳即伸；若胃氣不和譫語者，與調胃承氣湯；若重發汗者，四逆湯主之。

《宋本傷寒論》第29條：傷寒，脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草乾薑湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調胃承氣湯，若重發汗，復加燒針者，四逆湯主之。

甘草乾薑湯方：甘草四兩 乾薑三兩

同一條條文，在兩種文本中的敘說有好幾處細微的差異，《宋本傷寒論》比《康治本》增添了許多說明的文字。這意味着《康治本》的年代更為古遠。

論中的小方，藥味雖簡單卻能救治突發的危症。如《宋本傷寒論》第29條中的甘草乾薑湯與芍藥甘草湯就是活生生的例子。

初學者也許覺得這二個子方合在一起也只有三味藥，為什麼不合方呢？大塚敬節認為，大論是講究診療先後的規律，「厥逆，咽中干，煩躁，吐逆。」是走向休克的危症，「腳攣急」並不會威脅到生命，因此首先要以重篤的甘草乾薑湯證為目標。如果甘草乾薑湯與芍藥甘草湯合方，作用會減弱，臨床之際就難以舉重。這種認識也符合傳統中醫理論，中醫理論針對這一類現象用「有形之血不能速生，無形之氣所當急固」來加以論敘。

總之，這一條條文內涵豐富，值得細細體味。大塚敬節還注意到與其相對應的《宋本傷寒論》中的第67條苓桂術甘湯證，第68條芍藥甘草附子湯證，第69條茯苓四逆湯證，第70條調胃承氣湯證。它們如果組合為一條就可以看作是宋本第29條的升級版。令人驚訝的是在《康平本》中真的是四條合為一條，云：「傷寒，若吐、若下後，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白朮甘草湯主之。發汗病不解，反惡寒者，芍藥甘草附子湯主之。發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。發汗後，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實也，當和胃氣，與調胃承氣湯。」

這兩條條文都發生在各自不同的一病人身上，由於醫者不能正確把握「汗吐下『可與不可』」的治法以及「太過」與「不及」的底線，引起了疾病的逆變。

如宋本第29條由於病人是桂枝加附子湯證，「不可」用桂枝湯發汗，強行使用桂枝湯以後，出現甘草乾薑湯證與芍藥甘草湯證。接下去敘說由於發汗「太過」，容易出現傷陰亡陽的四逆湯證，以及發汗「不及」出現化熱成燥的調胃承氣湯證。

每一條條文都有四種方證，轉眼之間病情瞬息萬變、急轉直下，真實地再現了塵土飛揚的臨床現場，頗有深入研究的價值。

學習《傷寒論》還要聯繫《金匱要略》，如《金匱要略》就甘草乾薑湯證提到了「多涎唾」，「必遺尿，小便數」等症狀，這一些症狀的背後告訴我們甘草乾薑湯的功效，就是此方具有較強的阻止體液（血液）流失而恢復正常水液代謝的功能。這就是《重校藥徵》所謂「甘草乾薑湯能夠阻止體液流失」的經典文本的根據。

大量的臨床應用也證實了這一點，如《岳美中醫案》中一個鼻血仍滴瀝不止成功使用甘草乾薑湯而治癒的記錄。

閻某某，男，2l歲。素患鼻衄，初未介意。某日，因長途出車，三日始歸家。當晚6時許開始衄血……歷時5個多小時不止。家屬惶急無策，深夜叩診。往視之，見患者頭傾枕側，鼻血仍滴瀝不止，炕下承以銅盆，血盈其半。患者面如白紙，近之則冷氣襲人。撫之不溫，問之不語，脈若有若無，神智已失。

急疏甘草乾薑湯。甘草9克，炮乾薑9克。即煎令服，2小時後手足轉溫，神智漸清，脈漸遲，能出語，衄亦遂止。翌晨更與阿膠12克，水煎服日2次。後追訪，未復發。

（二）乾薑附子湯

尾台榕堂《類聚方發揮》認定，乾薑附子湯證是：下利、煩躁而厥者。

乾薑附子湯證中的每一味藥物與方證內每一個症狀的關係：

下利（附子、乾薑）煩躁（乾薑）而厥（乾薑、附子）者

乾薑附子湯證與四逆湯證在厥逆的程度上有什麼不同？為什麼四逆湯要去掉甘草？

乾薑附子湯證比四逆湯證在厥逆的程度上要減輕一些。甘草反發汗的能力大於反瀉下的能力。在病人厥逆程度稍輕，又沒有汗出不止的情況下，可以把四逆湯中的甘草減去，變成乾薑附子湯。

康治本18條所描敘的乾薑附子湯證：

發汗若下之後，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。

乾薑一兩半，附子一枚生用，溫服再服。

宋本61條：下之後，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，乾薑附子湯主之。

宋本是「下之後，復發汗」，治療程序顛倒，應該以康治本「發汗若下之後」為是。

對這條條文的理解，我是讀了李同憲、李月彩的《傷寒論現代解讀》後才逐漸清晰起來的。「夜而安靜」的煩躁是陰病的煩躁。陽證的煩躁，是日夜不分的。「不嘔、不渴，無表證，脈沉微，身無大熱，」使用排除三陽病的主症，進一步確定是陰證的乾薑附子湯證。「無大熱」是無表熱，這在宋本63條麻杏石甘湯中也是如是說的。

李同憲認為此條 「發汗若下之後」、「脈沉微」是外感發熱過程中病人大量脫水，處於低血容量狀態。也就是病人處於休克代償期，機體代償能力發生作用，引起交感神經的興奮。西醫認為，人體白天交感神經興奮，夜間副交感神經興奮。在白天交感神經興奮時，機體的交感神經重疊的興奮，造成了「晝日煩躁不得眠」。夜間人體生理性副交感神經興奮，抵消了疾病引起的交感神經的興奮，因此「夜而安靜」。這種生物鐘的生理病理現象，在宋本30條中出現過「夜半手足當溫，兩腳當伸」也是這個道理。

遠田裕正認為外感發熱過程中病人大量脫水，處於低血容量狀態，夜間人體消耗減少因此稍為安靜，白天體液人體消耗稍大，因此晝日煩躁不得眠。

內科雜病中也存在一種值得我們深思的「晝日煩躁不得眠，夜而安靜」的乾薑附子湯證。這是我從漁民夏成錫告訴我的一個病例中發現的臨床現象。夏成錫是我《中醫人生》里一個喜歡鑽牛角尖的久病成醫的真實人物。他雖然沒有受過正規的教育，恰是一個極有悟性的人。他對《傷寒論》與《金匱》的理解不一定都合理，但是也不乏精到之處。40多年來我們一直密切交往，我時常在他的口中聽得一些聞所未聞的不按常理出牌的故事。這裏敘說的是他7年前的一個病例。

一個40歲安徽來溫打工的農民，住在夏成錫的附近。因患右偏頭痛10多年，經夏成錫介紹來我診所診治。患者姓李，消瘦顢頇 ，面色暗黃，神經質樣，典型的小柴胡體質。偏頭痛經西醫TCD檢查確診為血管神經性頭痛，多種療法均不見好轉。每周多次發作，發作時有頭暈、煩躁。發作過後也一切如常，病人也已經習以為常了。低血壓，手涼不溫。脈弦緊，舌淡紅苔薄白。腹診，發現腹肌薄而緊張。大小便正常，食慾尚可。投四逆散加川芎、白芷7帖。

病人回去以後就沒有了消息。三個月以後的一個夜晚，接到了夏成錫的一個電話，他不無自得地告訴我李姓病人的一些情況。他說，病人服用四逆散加味後沒有什麼變化，發作次數、延續時間、程度都沒有改善，因此就原方繼續再服用7帖。服後還是沒有動靜，病人就自行停止了治療。夏成錫知道後就毛遂自薦為其診治。當他詢問病情時，發現了一個沒有引起所有醫生注意的特徵性症狀，就是近年來偏頭痛發作的時間都在白天，夜間相對地講比較平靜。他想到了乾薑附子湯條文中的「晝日煩躁不得眠，夜而安靜」這句話，於是就投乾薑附子湯7帖。方藥為，乾薑5克，附片10克。服藥後，病人偏頭痛發作時比任何一次都要劇烈，由於事先夏成錫已經有過吩咐，交代過病人如果症狀加劇不要恐慌，反而有利於疾病的治癒。因此病人繼續服藥不停。一周後狀態有所好轉。於是原方連續服用一個月，偏頭痛漸漸得以控制，只有偶爾發作幾次，持續時間也不長。於是停藥觀察，停藥期間，偏頭痛沒有發作。現在停藥近2個月了，病人尚未復發，於是忍不住地興奮打電話給我。

聽了夏成錫的這個電話後，我受到極大的震動與衝擊。我一下子轉不過彎來，語無倫次地發問：「阿錫，你為什麼會把《傷寒論》條文的內容直接用於病人身上呢？」

對於我的無理責問夏成錫感到迷惑，他不高興地反問：「把《傷寒論》條文的內容直接用於病人身上不行嗎？」

我無言以對，感到尷尬不已。轉口說：「你是對的，但是一般中醫師治療偏頭痛是禁忌使用附子乾薑等藥物的。你不合常理啊，當時有沒有考慮到這一點？」

夏成錫的回答更使我哭笑不得：「你不是一再強調，方證辨證時不要考慮病機、病因、藥性、藥理嗎？」

那個夜晚我輾轉難眠，看來自己的內心對於隨證治之的方證辨證的概念掌握得並不是那樣地牢不可破啊。

《傷寒論》中明明白白的條文，但是我為什麼不會直截了當地去理解呢？說一句老實話，幾十年來我反反覆復地讀過、背過、教過這條條文，但是沒有像他那樣去運用過，一次也沒有。再說我開始的辨證也有問題，病人低血壓，消瘦顢頇，面色暗黃，手涼不溫，發現腹肌薄而緊張，應該具有太陰病四逆輩證的傾向，然而我錯誤地判斷為少陽病的四逆散證。

夏成錫在電話快結束的時候的詢問，更使我羞愧難言。他有理不饒人地說：「婁老師，請你告訴我，我對於『晝日煩躁不得眠，夜而安靜』這句話的理解與運用有沒有道理？有沒有不夠的地方？」

我非常震驚，也非常羞愧。等我緩過氣來以後，我對電話那一頭的夏成錫說：「聽了你的治療病案我非常高興，你的理解非常準確，你的判斷非常直觀。對於這一條條文的理解，你比我到位。但是要注意條文中的「不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者」這一段，也是不可省略的，它是表示病證處於三陰病階段，或病人體能衰弱，這個判斷是使用乾薑附子湯的前提條件。」

電話那一頭的夏成錫沒有動靜，他可能不大理解我這一套理論的說辭，也許他從根本上就不同意我的意見。

夏成錫的這個電話，促使我進行了一場嚴肅的思考。過去自己往往囿於教科書的思維，有時會忽視了一般最普通的常識。分析、歸納、綜合的抽象思維往往以醫師自身直覺思維的日益遲鈍、麻木為代價，正如電影《肖申克救贖》中的一句台詞所責問的那樣：「你的大腦是不是已經被體制化了？你的上帝在哪裏？」因此努力保持自身知覺的敏感性就顯得格外重要。

後來，我運用夏成錫的方法，治療過「晝日發作，夜而安靜」的乾薑附子湯證多例，比較有效的有兩例。一例是12歲女孩，哮喘經常發作，瘦長虛弱，臉色蒼白，發作都在晝日，夜間很少咳喘，投藥一周有效，繼續治療二周而治癒。一例是30歲男青年，患慢性蕁麻疹10年，發作頻繁，差不多每日發作1-2次，每次發作都伴有惡風與煩躁。體質一般，大便稍結。發作都在晝日，夜間沒有發作的記錄，投藥半月未見效果，繼續治療一個月有明顯減輕。發作時的頭痛程度減輕，伴隨的症狀也減輕，後來失去聯繫，所以不能得知遠期效果。

想不到，6年以後這個病案還有了一個後續的故事。去年（2015年）4月《中醫人生》繁體版在台灣漫遊者出版社出版，出版以後我去了一趟台北。利用這個機會，我到了好多書店與圖書館去尋找漢方醫學方面的資料。有一天下大雨，我在台北圖書館裏翻閱日本漢方醫學文獻。在千葉古方派醫生的資料中，看到了和田正系的《漢方治療提要》、《草堂茶話》；藤平健的《中醫臨床新效全集》、《漢方處方類方鑑別便覽》、《漢方選用醫典》；小倉重成的《自然治癒力的力量》、《漢方概論》（與藤平健合作）；伊藤清夫的《食養與漢方》；西澤有幸的《臨床東洋醫學概論》、《東洋醫學的導引》；山田光胤的《漢方處方應用的實際》；寺澤捷年的《漢方開眼》、《和漢診療學》。平時渴望已久的書籍，一下子出現在眼前，真是大開眼界一飽眼福啊。後來在翻閱秋葉哲生的《奧田謙藏研究•增補版》時，知道了奧田謙藏是千葉古方派的創始人，以上這些醫生基本上都是他的學生。讀着讀着，偶然之間看到了一本有關《傷寒論梗概》研究的文章，其中提到奧田謙藏使用乾薑附子湯的臨床心得的一段文字：體力が減退しているその他の様々な狀態で、晝間に異和狀態が強く夜間に楽になるような病態であるならば、この湯の適応する可能性があります。大いに研究していきましょう。」

大致的意思如下：

「各種各樣的疾病在體力減退的狀態下，白天出現異常的狀態，夜間變得輕鬆的話，就有適應這個（乾薑附子）湯可能性，這事值得我們再深入地研究下去。」

想不到奧田謙藏對於乾薑附子湯的臨床應用經驗和夏成錫的不謀而合，真是令人不勝驚喜啊。我匆匆忙忙地把它抄了下來。

這種穿越時空的「方證相對應」的實例既是事出意外，又是情理之中。這就是徐靈胎所謂的「方之治病有定」。正象王寧元老師在其譯作《金匱要略研究》譯後小記中所說的：「在某種場合、某種情況下只有借憑《傷寒論》式思維才能夠最大程度地逼近疾病的本質。」

日本漢方家對於時間性的方證現象一貫來比較注意，譬如《金匱要略研究》中的水氣病篇就記載了這方面的珍貴資料：「越婢加術湯與防己黃芪湯有虛實之別，使用越婢加術湯的患者肌肉緊湊、亦有口渴，是一種緊張感的浮腫。而適宜防己黃芪湯的患者，為柔軟性的浮腫，皮膚沒有緊張性的力度；如果病情為早晨無明顯異常，至傍晚出現浮腫者一類，則不宜選擇越婢加術湯，而應當使用防己黃芪湯、八味腎氣丸類。」

日本漢方家裕田遠正認為，《康治本》18條是未經整理過的原始條文，其特異性有二：一、條文的開頭部分是「發汗若下之後」誤治的記錄，而不是「太陽病」「太陰病」或「中風」、「傷寒」等理論性用語。二、藥方的方名與藥方中的藥物名一致，如這個方名為「乾薑附子湯」，藥方中的藥物也是「乾薑附子」兩味。這在《康治本》中是帶規律性的。其中被認為是例外的是《宋本傷寒論》第29條的甘草乾薑湯、芍藥甘草湯的條文。條文的開頭也有「傷寒……」等字句，這是為了表示不應該投與桂枝湯發汗的例子。條文真正的着眼點是在於後面的「反與桂枝湯-……」發汗後的「變證」所論及的條文。越是這種條文，其原始性表現地最充分，因此更需要我們用直觀的思維去解讀。

四、四逆湯類方的形成過程

（一）四逆湯

我第一次對四逆湯引起高度興趣是讀了惲鐵樵用一劑四逆湯治癒同事的小孩傷寒發熱的垂危陰證。

一九一九年，惲鐵樵還在上海商務印書館編輯《小說月報》，雖然心裏已經準備棄文從醫，但是仍然在猶豫。一日某同事的小孩傷寒發熱垂危，滬上名醫治療無效，惲鐵樵用四逆湯一劑轉危為安。病家感激萬分，登報鳴謝曰：「小兒有病莫心焦，有病快請惲鐵樵。」求治者日多一日，光是業餘時間就應接不暇了，遂於一九二零年辭職掛牌，開業行醫。不久門庭若市，醫名大振。

四逆湯方 甘草二兩 乾薑一兩半 附子一枚生用

《康治本》只有兩條有關四逆湯證的條文，一條就是上敘的第11條，另一條就是第62條。這兩條都沒有具體的症狀，只有第62條有脈象，「少陰病，脈沉者，宜四逆湯。」然而在宋本中有關四逆湯的條文一共有12條，脈症全備不待說，原先康治本中的兩條也增添了一些說明的文字。如康治本第62條，在宋本中是第323條：它比康治本第62條增添了「急溫之」三個字，變成：「少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。」由此可見四逆湯證的形成與走向全備是一個漫長的歷史過程。

遠田裕正（《漢方之臨床》1982年第29卷12期）認為，四逆湯的前身可能就是命名為「甘草乾薑附子湯」，康治本的整理者以「四逆湯」命名，意味着是一個「改善四肢厥逆的湯」。從原始的藥物名的有序排列的「甘草乾薑附子湯」到以治療後的療效命名的「四逆湯」，我們可以看出時代變遷的身影。

『甘草乾薑基』＋附子→甘草乾薑附子湯→ 四逆湯

（甘草乾薑湯證）厥而煩躁，多涎沫＋（附子證）惡寒，下利，肢體關節沉重疼痛、手足厥冷→（四逆湯證）四肢厥逆，身體疼痛，下利清谷，或小便清利者。

尾台榕堂《類聚方發揮》認定，四逆湯證是：四肢厥逆，身體疼痛，下利清谷，或小便清利者。

四逆湯證中的每一味藥物與方證內每一個症狀的關係：

四肢厥逆（乾薑、附子），身體疼痛（附子、甘草），下利清谷（附子、乾薑），或小便清利（甘草、乾薑）者。

日本漢方家遠田裕正認為「四逆湯類方能強力儲水」。

四逆湯臨床應用機會很多，一般以腹肌軟弱、精神疲憊、形寒肢冷、脈象沉弱為目標，治療各種各樣（發汗後、瀉下後、失血後、手術後）的體能虛弱者。

大塚敬節應用四逆湯臨床經驗：「有人認為四逆湯只用於非常嚴重的病情，其實並非如此，它也可以用於表熱證而手足厥冷，脈為沉弱者。」

筆者臨床遇見外感發熱的葛根湯證（頭痛、惡寒、發熱、少汗），桂枝湯證（頭痛、惡寒、發熱、汗出），如果患者手足厥冷，脈象沉弱者，經常投四逆湯而能二三帖取效。常用方：甘草3-6 乾薑5-10 制附片5-10 。

在討論四逆湯臨床應用的時候，還要注意對諸多條文的學習，譬如宋本353條云：「大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。」

無論發汗、或自汗，如果因為汗出過多而熱不退，這是因為病人已經從太陽病或陽明病變成為陰病的緣故。一般會出現腹部拘急而四肢疼痛，手足不厥冷，也有下利而惡寒者。這種惡寒已非太陽表證的惡寒，乃是陰證的惡寒，此證就是四逆湯證。

大塚敬節曾參考這條條文而治癒久治不愈的闌尾炎患者，其詳細經過記載在《漢方診療30年》中。

一位25歲身體強健的漁民患「纏綿不愈的盲腸炎」。前醫投10天大黃牡丹皮湯，但高熱不退，腹痛不減。大塚敬節認為可能化膿，建議使用苡薏附子敗醬散，使用三天，反而惡化，故親自往診。患者病了十多天，仍未見消瘦，發熱，無汗，稍有黃疸的傾向，飲水入口即吐，口乾燥連舌都不能活動，舌頭紅赤乾燥，如剝皮狀，脈洪大而數。腹診，皮膚全面乾燥，右下腹稍膨隆，麥氏點對按壓過敏，右足完全不能活動，動則腹痛。小便赤濁，尿量很少，且不通利，大便不暢。手足到了午後就灼熱，欲伸出被外，口舌乾燥，只想漱口，而不欲飲入。決定用地黃劑，投八味丸加味，認定二、三日就會好轉，揚揚得意回家。可是，服藥二天後，病情惡化。出現.大汗淋漓不止；發生點在性異常感；右腳內側輕度痙攣；脈已轉弱，轉細；.原來就有的惡寒，發熱，腹痛，手中灼熱，口乾等症狀依然存在。大塚敬節據傷寒論宋353條的條文精神，投四逆湯，並加人參、茯苓，作為茯苓四逆湯給與。結果僅服一帖，心情就爽快起來，腹痛減輕，腹滿消除，發熱下降，並出現食慾。隨後順利好轉，服用10天，就出院了。

大塚敬節的心得有三：首先，苡薏附子敗醬湯、八味丸、茯苓四逆湯三方中都有附子。但使用茯苓四逆湯後病人顯效，其他二方服用後病情惡化。大塚敬節感嘆：「《傷寒論》配伍如此嚴肅，令人低頭。」其次，四逆湯的主症是四肢厥冷，但此例是手足灼熱，雖然與常規的四逆湯類方證症狀相仵，卻是非常規的四逆湯、茯苓四逆湯證中或然之症。其三，四逆湯的目標有時是：面紅，體溫上升，脈浮遲而弱，手足不厥冷，不下利者。這時的證型，容易被醫者會誤為桂枝湯證。

（二）通脈四逆湯方

宋本317條通脈四逆湯證

少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤。或腹痛，或乾嘔，或咽痛，或利止脈不出者。通脈四逆湯主之。（康治本第60條）

通脈四逆湯方：甘草二兩 附子一枚 乾薑三兩

德國中醫狄特馬有一次問我：《康治本》的通脈四逆湯方的藥物排列次序是「甘草二兩 附子一枚 乾薑三兩」，而 四逆湯方的藥物排列次序是「甘草二兩 乾薑一兩半 附子一枚」，附子與乾薑的順序是倒過來的，這是為什麼？

我告訴他，如果通脈四逆湯生藥排列順序與四逆湯相同的話，根據桂枝加芍藥湯的慣例，應該稱為四逆加乾薑湯才是，現在命名為通脈四逆湯，則在藥效名之前再加一個藥效名，這是《傷寒論》中獨一無二的命名法。這種特異的命名法，隱藏着這個藥方的特殊作用，因此就通過生藥的排列順序反映了出來。

『四逆湯』＋乾薑 →甘草附子乾薑（三兩）→通脈四逆湯

遠田裕正通過通脈四逆湯中乾薑與附子的排列位置的改變以及方劑命名的研究，證明《康治本》文本形成的內在規律。這些大大小小的潛在法則，接觸到了康治本從藥證到方證的內在結構的秘密。國內《傷寒論》研究很少看到這種通過從細節入手進行分析的方法與材料，漢方家獨到的視覺值得我們學習。

尾台榕堂《類聚方發揮》認定，通脈四逆湯證是：四逆湯證而吐利厥冷甚者。

通脈四逆湯證中的每一味藥物與方證內每一個症狀的關係：

四逆湯證（甘草乾薑附子） 而吐利厥冷甚（乾薑）者。

如流感患者惡寒甚，咽喉疼痛而手足厥冷者，或急性吐瀉，惡寒甚而手足厥冷者。都可以使用通脈四逆湯；

歷代醫家都認為通脈四逆湯中存在有陰盛格陽的假熱現象，漢方家以戰爭為例說明「格陽」現象。

他們的說明如下：

四逆湯證如司令部陷入敵軍包圍之中，但殘留的衛兵還能死守之，此為陽虛寒盛；通脈四逆湯證如司令部已被敵軍攻佔，衛兵潰不成軍而離散四方或各自逃竄，此為陽虛寒盛格陽。

（三）茯苓四逆湯方

在討論茯苓四逆湯方之前，先介紹一段我自己當年初學《傷寒論》中茯苓四逆湯方時的情景。這些情景都記敘在在我撰寫的《中醫人生•經方年輪第一圈 》中，書中是通過介紹陸淵雷《陸氏論醫集•上海國醫學院教務雜記》的一個入學考試題而展開的。考題是：「病人頭上熱，手足冷，似昏睡，而輕呼即醒，大汗如雨，舌色淡白，脈微細，自訴心跳，按之覺心下痞硬，應服何方？」

當年經過張豐先生深入透徹、細針密縷的分析，這個虛擬病人是茯苓四逆湯證得到了比較通徹的理解。有興趣的朋友可以去翻翻《中醫人生•經方年輪第一圈 》這一章。

幾十年過去了，我們人多老去，然而這個命題依然新鮮，依然吸引我們進一步深入研究。

宋本69條茯苓四逆湯證：發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。

康治本22條茯苓四逆湯證：發汗若下之後煩躁者，茯苓四逆湯主之。

康治本茯苓四逆湯方：茯苓甘草乾薑附子人參

宋本、成本「茯苓四逆湯」方後藥物排序是：茯苓人參甘草乾薑 附子。

遠田裕正對於茯苓四逆湯方形成，作以下的解讀：（《漢方之臨床》1982年第29卷12期）

『四逆加人參湯』＋茯苓﹦茯苓＋『四逆湯』＋人參→茯苓四逆湯

尾台榕堂：《類聚方發揮》認定，茯苓四逆湯證是： 四逆加人參湯證而悸者。

茯苓四逆湯中的每一味藥物與方證內每一個症狀的關係：

四逆加人參湯證 （四逆湯證而心下痞硬） 煩躁（茯苓）而悸（茯苓）者。

茯苓四逆湯是在四逆加人參湯的「利止亡血」基礎上再出現煩躁一症，就更為危重了。西醫認為此方證屬於以煩躁為突出症狀的嚴重的休克。

四逆加人參湯的「利止亡血」，四字非常精到。當休克時血容量下降嚴重時，由於消化道微循環障礙，血流灌注量極度下降，導之消化液分泌停止，由此四逆加人參湯是急性感染性休克代償期的首選方。

這一階段，心臟不會增大，沒有鬱血，靜脈空虛，雖有呼吸困難，但以卧位為舒。靜脈壓下降，有效血容量不足，低血壓，皮膚蒼白，四肢冷，冷汗淋漓，脈微細。在臨床要與木防己湯證相鑑別。木防己湯證右心臟增大，心下痞堅，端坐呼吸，靜脈壓升高，面部皮膚暗黑，肝臟、胃底靜脈鬱血，下肢浮腫。

大冢敬節茯苓四逆湯治驗

患者6歲，因大量腹瀉昏倒在家中，脈散弱而遲，滿身都沾滿雜有粘液的大便，腹部全面軟弱無力，而且陷沒。叫之不應，搖之不醒，似在昏睡中大便失禁，體溫39.8℃，足暖，用少許水灌進口中，似口渴似的猛吞下去。一會兒，便好象極懶倦似的活動手足翻身。大塚認為此為煩燥的狀態，想起宋本288條，認為雖危險，但還可治，因有煩燥，投茯苓四逆湯。服藥，時在上午。茯苓1.5人參0.5附子0.3甘草1.0乾薑0.5為一日量，服後雖仍有數次大便，便能睜開眼睛，能回答問話，傍晚，便能啜飲米湯。經服用5天的茯苓四逆湯之後，大便已成形。

筆者治驗：

王某某，男，50歲，寧波人，中醫愛好者，失眠多年，長期服用多種安眠藥，近年來停用西藥，自行試行服用各種各樣中成藥與驗方、單方。自己認為雖仍然是難以入睡、淺睡易醒，但心理感覺比以前長期依賴安眠藥為安。特別是服用紅棗生薑湯為舒。因為讀了《中醫人生》慕名而來求方。初診，2013年9月20日。患者瘦長體型，面色黧黑，眼結膜血絲密佈，頭痛煩躁，心慌心悸，咽干厭食，便溏尿清，夜尿頻頻，脈象沉細，舌淡苔黃。腹診所見：腹肌菲薄，彈力中度，心下痞硬，臍周悸動應手。患者雖然似乎具有失眠煩躁眼紅等熱像，然而在這中秋季節就衣厚於常人，手足握之冰冷，動則有汗。其病狀符合四逆湯證，心慌心悸，心下痞硬，臍周悸動應手和人參、茯苓相對應，失眠煩躁頭痛眼紅也可視為茯苓四逆湯證的範疇。

令人意想不到的是，患者自言2年前已經服用過此方，但是事與願違，不但無效反而病情加重。反覆思考後，覺得病情與茯苓四逆湯證完全符合，但是也有注意到病人真實的服藥經歷。於是學習祝味菊先生的溫潛法，在方證相對應的基礎上做了變通性的處理，投茯苓四逆湯加龍骨牡蠣。

處方如下：茯苓30，黨參10，附子5，甘草12，乾薑10，生龍骨20，生牡蠣20 ，5帖。吩咐患者服用後如果沒有什麼特別不適，可以繼續連服10帖。

一周後，病人來電話，服藥後白天的精神稍有好轉，正在繼續服用。

二診：10月8日，患者喜形於色，近周以來睡眠狀態大有好轉，頭痛、煩躁、心慌、心悸也有減輕，眼結膜血絲已經全部消退，形寒肢冷、脈象、腹診依然。效不更方，守方緩進。原方15帖。

就這樣，由於路途遙遠，原方加減化裁，斷斷續續地服用三個來月，睡眠的情況基本穩定。2015年因腰椎間盤突出來診，問及睡眠一病，已經痊癒。複查腹證：腹肌依然菲薄，彈力中度。未見心下痞硬，臍周悸動應手不明顯。

體會：《傷寒論》是疾病總論，不以病名入手。醫者從整體出發，執着於「方證」，才能走出以「失眠」病為圓心的辨證施治的套路。

（四）白通湯方

康治本58條白通湯證：少陰病，下利，與白通湯。

宋本315條白通湯證：少陰病，下利，脈微者，與白通湯。

宋本315條白通湯證比康治本58條白通湯證的條文中增多了「脈微者」三個字。

正如黃煌老師所說的那樣，《傷寒論》的某些條文對於方證的敘說還存在「不充分性」，這一條條文也是這樣。

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尾台榕堂《類聚方發揮》中認為，宋本白通湯證條文中，在「下利，脈微者」之間，似為脫漏，「腹痛」二字。並認為此方證比之四逆湯證，其下利稍緩，並無完谷不化、汗大出、四肢痙攣等急迫之症狀，所以不用甘草。

白通湯方：蔥白四莖 乾薑一兩半 附子一枚生用（康治本）

遠田裕正《傷寒論再發掘》中認為，蔥白具有「保持體內水分的作用，能夠抑制經皮膚、胃腸排水反應」的藥能，能改善「下痢、頭痛、腹痛」。

遠田裕正（《漢方之臨床》1982年第29卷12期）對於白通湯的形成，作以下解讀：

蔥白＋【乾薑附子湯】→白通湯

也可以看作：蔥白＋【四逆湯】－甘草。

尾台榕堂《類聚方發揮》認定，白通湯證是：「下痢腹痛，厥而頭痛。」這是遵從了吉益東洞《方極》的意見。

白通湯證中的每一味藥物與方證內每一個症狀的關係：

下痢腹痛(附子蔥白) 厥（附子乾薑）而頭痛（蔥白）者。

姜佐景《傷寒論精簡讀本》中引用《蘆氏講義》對於白通湯證的解釋是：用蔥白者法取通陽。故白通湯證者，其人粘汗出，惡寒倦卧而時顯假熱。或四肢厥冷而面赤頭痛，或下早清谷，而間腹痛乾嘔，此則陽虛之中，而兼局部壅結之象。故不用甘草之緩急，而易蔥白之辛通。

《蘆氏講義》的意見可能受吉益東洞的影響，因為《類聚方》云：白通湯「當有氣逆證。」

本文方藥僅供中醫經方學習參考，不能自己試用。