温州老中医经验选——徐堇候：我治“肾炎水肿”的思路与用药
中医书友会第4707期
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治疗肾炎水肿的临床体会
作者/徐堇候
本文摘自《温州老中医临床经验选编（内儿科专辑）》（1978）
介绍：徐堇侯(1895—1979) 男，名恭懋，字勤侯，后改堇侯，别署玄长，斋名“海棠巢”，乐清县城居仁巷人。1913年起，随族公徐浩如攻学疡科，并自学中医经典著作；因年轻时身患伤寒，以仲景经方治愈，遂立志学医，曾师从名师刘之屏达5年之久；后又师事浙南名医池仲霖、杨伯畴；1935年，徐氏获知陆渊雷对《伤寒论》另有新解，即专程赴沪登门求教，质疑问难，所得颇多；1946年，受聘为永嘉募办普安施医施药局常驻医师；1951年9月，受聘于上海大中国图书局编绘文史丛书；1953年，在上海市中医进修班学习兼行医；1954年，回温参加温州某诊所；1963年，他被评为温州市十大名中医。
肾炎这个病名，就其主要症状而论，与中医所称的水肿病相当；我院西医确诊为肾炎的，经中医以水肿病进行治疗，每取良好效果。因此，肾炎与水肿，就我们看来，颇有共同之处。
水肿病初起时，往往在目胞下微肿如裹水；继则小便少，身体下垂部分如前臂，小腿，阴部等处出现浮肿，有的兼见喘逆，有的有头痛，躯体倦怠，甚则全身上下浮肿，这是水肿已盛之象。若失治，病难痊愈。
推其病理，有如《素问》所说：“其本在肾，其末在肺”。又说：“肾者、胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也”。这段话的意思，是说肾为水脏，主水，节制膀胱，三焦两水腑，位于人体下部；肺主全身气化，位于人体上部，肾水所化之气，必须依靠肺来分别输布，才能遍及全身。同时少阴肾脉，上行入肺，如肾阳(命门之火)不能化水，势必使水气上逆为患，可以影响肺脏通调水道，下输膀胱的功能。而且肾主二阴，肾病则二便不利，二便不利，使胃腑不和，这样水道便不能通畅，容易聚水为患。又如《素问阴阳别论》说：“三阴结，谓之水”。这里的三阴，即指脾肺肾三脏而言。脾肺寒结，则肾之水气不化。可见脾，肺，肾三脏母子生化，互相因果，调节人体水精，设有失常，便会引起水肿病变。
治疗肾炎水肿的方法，正如《内经》所说：“平治权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”。说明了在治疗中若肿在腰以上的，用发汗之法；若肿在腰以下的，用利小便的方法。还有一种因为水肿太甚，发汗和利小便都无济于事，只有用攻下逐水之法。因此发汗、利小便与攻下逐水，是治疗水肿的三大治则，其目的皆使水邪得有去路。但我在治疗中体会到：水肿病有不少病例参以扶阳益阴，调气活血等法，使脾肺肾功能恢复。现将我所治水肿病，分成表证，里证二型论治，并附病例于后：
表证
一、表热
这类水肿病，即《金匮》所谓风水与皮水的范围。其主要脉证为脉浮，证见四肢面目浮肿，小便短赤。推其发病之脏，则以肺肾为主。
黄××，女，8岁(病历号1482)。
发热四五天，面目四肢浮肿已三天，小便减少，色黄，且伴有头痛，咳嗽，浮肿遍及全身，食欲不振，恶心，脉浮而弦。小便检查：蛋白(+++)，中医诊断：外感风邪，肺气不舒，热遏肌腠，治以祛风解表，清热利湿。
方用越婢汤合五苓散加减(麻黄、生石膏、猪苓、茯苓、白术、桂枝、泽泻、车前子、杏仁、银花、连轺)。药后小便增多，肿轻咳减，精神、食欲转佳，续服十五剂，浮肿消失。经化验三次，小便正常出院。
从上面病例看来，其脉浮而弦，且伴有头痛等表证。而其浮肿部位，每以先发于面目及四肢为多。
正如《医宗金鉴》（金匮要略注）所说：“风水得之内有水气，外感风邪，……皮水，得之内有水气，皮受湿邪，……其邪俱在外，故均脉浮，皆当从汗散而解也”。
基于这一治则，本证的病理无疑为肺气不舒，以致肾水不行，水气流于皮肤，故脉必浮。其外证为四肢面目浮肿，此皆由外邪所引起，故治以祛风解表，清热利湿之剂，以越婢汤加减，发散表邪合五苓散祛其水湿，使水湿从汗而解，则病自愈。
二、表实
表实证多属暴发，其发病之脏，每以肺脾为多，或兼及膀胱三焦两腑。脉多浮而实大，证见四肢面目浮肿，二便不通，临证时必须根据其病势急剧状况而定。轻则可用越婢汤加五皮饮，重则可用舟车丸或十枣汤等攻下逐水之剂。
赵××，男，45岁（病历号9452）。
患者素嗜烟酒及油腻之品，形体壮实。于一个半月前开始喉痛，咳嗽鼻塞，声哑；一月后即发现眼睑浮肿，次日延及胸腹，心下痞满，尿量减少，色赤如浓茶。二三日后，出现全身乏力，胃纳不佳，头痛呕吐，腹部扣诊有振水音及鼓音，舌苔黄浊，脉象浮弦。
西医诊断为急性肾炎。中医辨证为湿热蕴结，气机壅滞，三焦决渎无权之故。宜清热利湿，行气宽中，以越婢汤合五皮饮加减治之。
服药周余，患者小便增长，日排一千毫升以上，纳食渐增，头晕日减。四日后于原方中加苍耳子一两，红枣六枚，服后症状更日趋减轻。又过四日，诸症消失，治愈出院。整个疗程，仅十一日。
本例脉象浮弦，并有头痛等表证，其肿开始在眼睑，舌苔黄浊，病势急剧，虽有表热存在，却又不能纯从表热而治，故主以越婢汤合五皮饮。本症与五苓散证有类似之处，然五苓散症，系水积于胃，故水入即吐。而本例以肾水泛于皮下，故方用越婢汤，使石膏与麻黄同用，目的在于发越皮下的水气；甘草，姜枣，调和营卫；合五皮饮则利湿行水，如此使三焦与膀胱，得以通调无阻，而使肾脏机能及早恢复正常。
里证
一、里寒
这类水肿病，即《金匮》所谓正水与石水的范围。其主要的脉证为脉沉，腹满，身肿，或喘或不喘，小便清长，但无发热恶寒，脉浮等表症出现。推其发病之脏，以脾肾为主，盖因脾肾阳虚，而致肾不化水，脾不健运，水气停蓄于里而成病。
陈××，女，成年(病历号10260)。
患者经西医诊断为慢性肾炎。中医会诊，症见头面及腰背肿，按之凹陷不起，腹围较大，心悸，四肢无力，纳食不佳，小便如常，大便干结，苔白薄，口淡，脉沉细。诊为脾肾阳虚，而致肾不化水，脾失健运，治宜健脾温肾。给以济生肾气丸加淡苁蓉，服药24帖，获愈而出院。
从上面病例看来，其脉沉细，苔薄白，口淡；其水肿部位，又以腹围较大为主证。
这正如《医宗金鉴》所说：“正水，水之在上病也；石水，水之在下病也。……其邪俱在内，故脉均沉迟，皆当从下，从温解也。”
根据这一治则，不难理解，本病的病理，为水渍于里，是故脉见沉细。由于肾阳衰微，不能化水，使水气上逆则心悸；又因阴寒凝结于下焦，而见腹满肿大。故治宜健脾温肾，给以济生肾气丸加淡苁蓉。
方中桂，附，山萸，淡苁蓉，温壮肾阳，引火归源；熟地滋补肾阴；山药补脾，利尿而利湿，这样，温补之中，配以利湿之品，使湿邪清除，则补药才能充分发挥它的作用。
二、里虚
水肿病属于里虚证的，常见于久病体虚，或反复发作的患者。这大概是由于长期使用耗气利水之剂，以致体质渐衰，体内阳虚阴损，或阴阳俱虚。其主要脉证，每多脉沉而虚细，证见倦怠泄泻，声怯色悴，其浮肿往往持久难消。在临床上，常表现为肾虚为主，故治疗方法，须视阴阳所偏，进以补益之剂，方获全功。
陈××，男，39岁(病历号9337)。
患者腰痛脚重，全身浮肿，头目晕眩，已近四月，日来症状加剧而入院，经西医诊断为慢性肾炎，肾变性期，于1963年2月13日邀中医会诊。症见全身中度浮肿，晕眩不得起立，腰痛，四肢酸重乏力，纳差，大便结，小便短少，苔白略呈粗糙，脉沉细无力，辨为下元虚寒，阴邪充斥，治以济生肾气丸，温肾助阳而驱浊阴。但服药阅月，而面肿反增，纳滞如故。
法转温脾健运，扶阳祛湿，乃改用下方：苍耳子18克，大腹皮、车前子、泽泻各12克，川厚朴、广陈皮、苍术、茯苓、姜半夏、神曲、猪苓各6克，川桂枝、生姜皮、制附片各4.5克，蔻仁1.8克，(冲)。
服后胀满呈稍宽，而余症不改，至3月22日，于原方中加全鹿丸9克吞服，此后各症逐日显著减轻，食欲日增，浮肿渐退。续服兼旬，头脚部肿消失，腹围日减，趋于正常。为巩固疗效，单服全鹿丸，连服一周，头晕减轻，睡眠转好，于4月25日痊愈出院。并嘱续服全鹿丸，同时注意饮食禁忌。
朱×，男，成年(病历号48505)。
患者全身浮肿，久久未消，西医诊断为慢性肾炎。中医会诊，先治以通阳利水之剂，屡施无效。旋因诊得脉沉而舌尖红绛，辨为阴虚所致，改投阿胶，麦冬，龟板，鳖甲等大补阴液之剂，厥疾始瘳。
基于上述，如例一所示，开始时用济生肾气丸温补肾阳，疗效不显；旋即改用全鹿丸补肾，益精，壮阳培元，竟获全功。其理在于久病水肿，肾阳先虚，阳气不行，阴邪弥盛，故当施以扶阳行水之剂。奈阴霾未散，而肾之真阴已伤，阳伤及阴，正已大损，正损而欲邪祛，岂无异缘木求鱼！全鹿丸以血肉有情之品为君，具有补肾、填精、益气、培元、通脉和血之功，当此肾之阴阳俱损之际，用之急挽危局，病情迅速好转，竟获全胜之功。
体会
综合前述，我在治疗水肿病中，所以取得一定的效果。
首先，是以中医辨证法则(表，里，虚，实)为纲，将水肿病按其病邪所在部位划分为表证，里证二型；同时又根据病者的体质强弱，病势缓急用药，这样临证处方，笔下便有准则。
如上面所举病例中，凡见脉浮，水肿部位开始先肿面目四肢者，可断为表证；设其人脉沉细，而水肿部位多在腹部为甚者，便断为里证。这样表里既分，而又当审察其人之体质强弱状况，以及新病久病经过情形，据此进而辨明表热表实，里寒里虚，逐层分别，则易得其证治纲领。纲领既得，则治疗之法，便有道可循了。
其次，是治疗方法的运用，必须要有它的灵活性。我的体会：《内经》所谓“去菀陈莝，开鬼门，洁净府”，给后世治水肿病者，建立了发汗，利小便，攻下逐水三大法。但此三法，对于不同体质的人，却不能乱用。
例如治水肿里寒证，用济生肾气丸，温补之中佐以利湿之品，使补泄并用，以达到治疗水肿病的目的；再如水肿里虚证，其肾阴肾阳俱虚者，则用全鹿丸壮其元阳，补其肾阴，以期消散水肿；又有阴虚阳盛者，则用大补阴液之法。这样有温补，又有增液，使肾脏功能迅速地得到恢复，同样会得到祛水消肿的疗效。
由此可见，治病处方，虽然当宗《内经》，但在运用上，亦应有它的灵活性。这正如章虚谷先生所说：“理有一定，而法无定；法有定，而方无定；方有定，而病则无一定也。执一定之方，治不定之病，其焉能合者”。章氏这几句话，正阐明了这个道理。
再次，祛邪补正问题。中医治病，不外乎祛邪扶正两大法，然就我治水肿病的整个过程中看来，考虑祛邪扶正，孰先孰后，孰主孰次。我的体会是：凡属初病的，邪盛而正未虚，治当以祛邪为主；至于邪衰而正亦随之而衰的，在祛邪法中，必须扶正，再如病至后期，余邪未清而正已大虚的，应以扶正为主。如果本末倒置，专以治肿为务，必将使肿势难消。
正如我治过王某一例(病历号233552病案未列入)，在水肿后期，正气已虚，当时着眼于退肿方面，屡治不效。旋因考虑其病较久，其气必虚，改以扶正为主，药用黄芪粥施治，疗效极显，此即所谓正复而邪自去之理。再如朱姓病例(里虚证)，其后期水肿，屡投通阳利尿之剂，肿势不消，以后辨为阴虚，改投纯补肾阴之剂，则药到病除，可见此症扶正实重于祛邪。但在扶正的用药方面，若属真阴亏损，必须用大剂滋阴药品外，其余一般尚忌过于呆滞滋腻，以免留邪为患。
以上仅就管见所及，略述体会，尚祈同道指正!
