学习朱良春老先生中医治疗肝硬化的经验，让肝硬化不再是不治之症
国医大师朱良春，其对中药特别是虫类药物的临床应用极有心得，其门人何绍奇、朱步先等人整理发表的《朱良春用药集》临床使用价值高，如果能熟读本书，可以解决一大部分常见疾病。今天介绍朱良春老前辈对肝硬化的治疗经验。
肝硬化治疗经验
肝硬化是一种由各种慢性肝病延续发展而来的，具有广泛肝细胞损害及结缔组织增生的慢性进行性疾病。根据临床症状和体征，早期肝硬化属癥积、痞块范畴；晚期肝硬化出现腹水者，则属臌胀、单腹胀范畴。
肝硬化的病理改变，是肝实质的损害，以气血郁滞、瘀凝脉络为主要矛盾。由于瘀结日久，肝脾损伤，其临床表现多呈本虚标实，治疗较为棘手。我曾于1959—1962年，拟订“复肝散”，治疗早期肝硬化肝功损害的病人60余例，对于改善症状和体征，促使肝功能好转，取得一定的疗效。处方在《中医杂志》1963年第8期发表以后，先后收到来自全国各地的许多来信，肯定了此方的疗效。以后更在原方基础上加以修改，制成丸剂，定名为“复肝丸”，并结合辨证用药，疗效有所提高。现又改为胶囊，服用更为方便。
处方：紫河车、红参须各20g，炙地鳖虫、炮甲片、广郁金各24g，参三七12g，生鸡内金、广姜黄各18g。共研为极细末。另用虎杖、石见穿、蒲公英、糯稻根各120g，煎取浓汁泛为丸。每服3g，1日3次，食后开水送下，或以汤药送服。1个月为一疗程。
适应范围：早期肝硬化肝功能损害，肝脾肿大，或仅肝肿大，胁痛定点不移，伴见脘闷腹胀，消瘦乏力，面色晦滞，红丝血缕（蜘蛛痣）或朱砂掌（肝掌），舌暗红或有瘀斑，脉象弦涩或弦细等症。
肝硬化虽病由肝起，却是一种影响全身的错综复杂的慢性病变，在整个病情演变过程中，多影响到脏腑之间的功能紊乱，表现出虚实交错的病机。根据临床所见，除以肝郁血滞，瘀结为癥癖的基本证型外，另分下列4种证型施治。
一、肝郁脾虚：重在疏肝益脾，扶正消癥
肝失疏泄，气血痹阻，脾运不健，生化乏源。其症肝脾肿大或仅有肝肿大，质地Ⅱ度，按之则痛，胃纳减少，腹胀便溏，四肢倦怠乏力，面浮而色晦黄，入暮足胫微肿，舌色暗红不泽，舌体较胖或边有齿印，脉象虚弦，重按无力。治用疏肝益脾，活血消癥。复肝丸配合逍遥散、异功散、当归补血汤加减。常用药物如柴胡、当归、白芍、党参、黄芪、白术、丹参、炙甘草、广郁金、广陈皮、茯苓等。
例1：顾某，男，67岁，退休职工。于5年前患急性黄疸型肝炎后，肝功能长期损害，血清白蛋白/球蛋白比例倒置，检查确诊为早期肝硬化，迭经中西药物治疗，效不显著。顷来院门诊。
主诉胁痛纳差，脘腹胀，肢乏便溏。视其面色晦滞，苔腻，舌质衬紫，颈左侧有蜘蛛痣1枚，肝掌明显，脉细弦。触诊肝肋下1.5cm，剑突下4cm，质地Ⅱ度，脾大肋下1cm，质软，表面润滑。肝功检查：麝浊度10u，锌浊度14u，谷丙转氨酶正常，胆红质1.2mg%，碱性磷酸酶18u，白蛋白2.8g%，球蛋白3g%。证属邪毒久羁，肝郁脾虚，气血痹阻，瘀结为癥癖。
拟用复肝丸，每服3g，每日2次。煎剂处方：生黄芪30g，当归10g，潞党参12g，炒白术10g，软柴胡6g，炒白芍10g，炙甘草6g，生鸡内金10g，麸炒枳壳6g，生麦芽30g，石见穿20g，糯稻根30g，每日1剂。
服药半月，诸恙减轻，精神较振，仍予原法出入为方。
调治3月，复查肝功能已在正常范围：血清蛋白总数7.2g%，白蛋白4.2g%，球蛋白3g%。
停煎剂，继服复肝丸半年，自觉症状消失，面色转荣。随访4年，未见复发。
【按】肝藏血，主疏泄；脾统血，主健运。血之运行上下，有赖于脾气之升降；脾之生化气血，又依靠于肝气之疏泄。一旦肝脾两病，疏泄运化失司，则肝气郁而血滞成瘀，脾气虚而生化乏源。本例先病在肝，后病及脾，血滞为实，气怯为虚。故以疏肝益脾、补气和血之剂，配合复肝丸标本兼施，以达扶正消癥之目的。
二、肝胆湿热：急当清肝利胆，通腑泄浊
湿遏中焦，邪从热化，肝失疏泄，移热于胆。其症肝脾俱肿，胁痛脘痞，头眩口苦，纳减腹胀，心烦易怒，溺短而黄，大便秘结或溏滞不爽，并可出现黄疸，苔黄厚腻，脉多弦数。治宜清肝利胆，泄热渗湿。以龙胆泻肝汤、茵陈蒿汤加减。常用药物如龙胆草、茵陈、柴胡、山栀、当归、黄芩、大黄、玄参、白花蛇舌草、虎杖、金钱草、车前草等。不宜早用复肝丸。
例2：王某，男，30岁，干部。于3年前罹乙型肝炎，肝功能长期不正常，纳减，倦怠无力，症情不见好转，形体日趋消瘦。曾在南京、上海等地医院检查，确诊为早期肝硬化，乃来南通诊治。
主诉：胁痛纳差，口苦溲黄，齿龈渗血，夜寐梦多。诊脉弦大，苔黄腻，舌质殷红，面色晦滞。触诊肝大肋下1.5cm，剑突下5cm，质地Ⅱ度，脾可触及，压痛（+）。责之湿热蕴结，肝胆疏泄失司，迁延日久，进而气滞血瘀，络脉痹阻。先宜清泄肝胆湿热，以治其标。
药用龙胆草、茵陈、苦参、柴胡、生大黄、山栀、黄芩、当归、生地、地骨皮、甘草、虎杖、金钱草、白茅根等出入为方，服药2周，诸症减轻，苔腻已化，脉象弦细，复查肝功基本正常。改投复肝丸，每服3g，每日3次。间或伍以疏肝养肝、化湿和脾方药。
治疗半年，面色红润，诸恙蠲除。检查肝大肋下1cm，剑下3cm，质地Ⅱ度，肝功亦在正常范围。恢复工作，迄今一切良好。
【按】肝郁脾湿，久结不解，正气尚实，邪从火化，出现以胁痛、口苦、尿黄为主的肝胆湿热证。其病理机转是肝胆湿热而影响脾胃壅滞。吴氏《医方考》云：“肝为至阴，胆无别窍，怒之则气无所泄，郁之则火无所越……故病则气血俱病。”治宜苦寒直折肝胆之火，通利脾胃壅滞之邪。本案病程虽长，癖积已成，但体气未虚，祛邪为急，故以龙胆泻肝汤加减。两周而湿热之邪得泄，继用复肝丸以治其本，获得肝肿缩小之良效。
三、脾肾阳虚：法宜温补脾肾，益气化瘀
气血瘀滞，肝脾久伤，由脾及肾，损及肾阳。其症脾肿大较肝肿大为甚，恶寒怯冷，腰膝酸软，面黄无华，精神萎顿，饮食少思，腹胀便溏，舌淡胖嫩或淡紫，脉多沉弦而细。治用温补脾肾、益气化瘀。以复肝丸为主，配合景岳右归丸、当归补血汤加减。常用药物如熟附片、肉桂、鹿角胶（或鹿角片）、菟丝子、仙灵脾、黄芪、当归、党参、白术、茯苓、甘草等。
例3：刘某，女，54岁，职工。患病毒性肝炎，迁延2年不愈。在某医院确诊为早期肝硬化，迭经中西药物治疗，效不显著。症情日趋严重，顷来所门诊。主诉：胁痛纳减，腹胀溲少，便溏不实，精神萎顿。诊脉沉弦而细，苔白腻，舌质衬紫。触诊腹膨而软，肝脾未满意扪及，两下肢轻度压陷性水肿。肝功检查：麝浊度11u，锌浊度18u，谷丙转氨酶56卡门氏单位，白蛋白2.3g%，球蛋白2.8g%，黄疸指数9u。超声波：密集微小波，并见分隔波，有可疑腹水平段。证属湿毒久羁，气血瘀滞，肝脾损伤，肾阳虚衰。拟方温补脾肾，益气化瘀。
药用生黄芪30g，当归10g，熟附片6g，茯苓12g，淡干姜2g，生白术10g，大熟地15g，菴子15g。另用益母草100g，泽兰叶30g煎汤代水煎上药。连服5剂，小溲畅行，腹胀已松，足肿消退，眠食俱安。
继用原方去益母草、泽兰叶，加炙鳖甲、怀山药等，配合复肝丸。
治疗2个月，患者食欲增加，自觉症状不著，复查肝功正常，白蛋白3.8g%，球蛋白3g%。停服煎剂，续予复肝丸巩固疗效。半年后恢复工作，随访至今，一切正常。
【按】肝病日久，疏泄不及，出现食少腹胀，倦怠便溏等症。虽是脾虚表现，实系命火不足。盖肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，脾胃之健运、肝胆之疏泄，均有赖于肾气之鼓动、肾阳之温煦。肝病损及脾肾，三脏阳气偏衰，互相影响，互为因果。本案病由肝起，累及脾肾，气血瘀滞，臌证已成。故重用黄芪升补肝脾之气，桂、附、干姜温煦脾肾之阳，又以大量益母草、泽兰叶活血化瘀而利水通淋，更加白术健脾，熟地益肾。药后小便畅行，胀消肿退，终以复肝丸扶正消癥而获根治。
四、肝肾阴虚：治应滋养肝肾，凉营宁络
邪毒久羁，肝血亏耗，肾阴损伤，热郁脉络。其症脾肿明显，肝大不著，面色黧晦，红丝缕缕，胁痛腰酸，鼻衄或齿龈渗血，咽喉干燥，夜寐梦多，舌红绛少苔，或苔腻中剥，脉象弦细而数。治用滋肾柔肝，养阴和络，以一贯煎加减。常用药物如北沙参、生地、枸杞子、天冬、麦冬、生白芍、川楝子、绿萼梅、女贞子、旱莲草、玄参、甘草等。兼心阴虚而心悸心烦者，加西洋参、龟板、枣仁之类。阴虚阳亢，热伤阳络，出血较甚者，加阿胶、水牛角、丹皮之属。齿衄不止，可用鲜地骨皮60g煎汤含漱，有止血之效。
例4：李某，女，39岁，工人。患慢性迁延性肝炎已经3年，症情时轻时剧，肝功能检查反复波动。于一年前发现脾脏肿大。肝扫描：肝显影尚规则，左叶稍大，放射性分布尚均匀，未见稀疏及缺损区，脾脏显影符合早期肝硬化图像。乃来我院诊治。主诉：肝区刺痛，腰膝酸软，口燥咽干，夜寐梦多，齿龈渗血，偶见鼻衄。脉弦细，舌红绛。责之肝肾阴虚，郁热瘀阻。拟方清滋肝肾，柔阴宁络。
药用北沙参15g，生白芍10g，大生地15g，甘杞子12g，地骨皮12g，京玄参15g，生鳖甲30g，天麦冬各10g，清阿胶10g（烊和），参三七3g（研冲），白茅根30g，服药10剂。齿龈出血已止，胁痛腰酸亦减，仍感倦乏少力，口干少寐。原方去阿胶、地骨皮，加黄芪、当归等治疗2个月，诸恙轻减，精神亦振，苔腻白，舌红转淡，脉弦已平。仍予原法加减，配合复肝丸，每服3g，1日2次。
调治半年，3次检查肝功均在正常范围，触诊肝大肋下1.5cm，脾大3cm，恢复工作，至今病情稳定。
【按】肝肾精血，相互资生，所谓“乙癸同源”，故肝血不足或肾阴亏耗，均可出现肝肾两虚之见症。肝郁化火，肝火亢盛，耗伤肝阴，日久必损及肾阴。但肝硬化的形成，基于肝郁血滞，所以肝肾阴虚，尤多夹瘀而络损血溢。本案即是肝肾阴虚、郁热瘀阻之典型。初投清滋宁络，继用扶正化瘀，得获佳效。临床所见之阴虚夹瘀证型，其机制颇为复杂，往往是趋向恶化之征兆，必须提高警惕，随证施治，阻断病势之发展。
西医学认为肝硬化的病理特点是，肝细胞变性坏死后，出现纤维组织增生、肝细胞结节状再生、假小叶形成，三种改变交错进行。由于结缔组织增生和小叶结构的改变，使肝血管的分布发生一系列的变化，即肝内血管网减少和血管网发生异常吻合。这种变化常是肝功能不全和门静脉高压的发生基础。这与中医肝郁血滞、瘀凝络脉的病机颇为一致。近年来，由于免疫学的迅速发展，发现慢性肝炎和某些肝硬化的形成均与自体免疫有关，在病程中均有细胞与体液免疫功能异常的表现，而活血化瘀法，不仅有能扩张肝内的血管，改善肝细胞供血，提高肝细胞耐氧能力，对损伤之肝细胞有修复作用；同时还具有抑制纤维母细胞的形成，减少胶原物质的分泌，抑制肝纤维组织增生，促进正常免疫功能和抑制异常免疫反应的作用。
从中医辨证角度来说，肝郁血瘀的产生，和人体正气的强弱是有密切关系的，因此，针对肝硬化虚中夹实的病机，采用扶正祛邪的治则，拟订复肝丸益气活血、化瘀消癥。方取紫河车大补精血，红参须大补元气，两味用以扶正；参三七活血止血、散瘀定痛；地鳖虫活血消癥，和营通络；更加郁金、姜黄疏利肝胆，理气活血；生鸡内金、炮甲片磨积消滞，软坚散结。全方着眼于肝血郁滞、瘀凝脉络的主要病机，着手于扶正祛邪、消补兼施的治疗原则，又以丸药小剂量常服之法，补不壅中，攻不伤正，以冀癥积潜移默消，促使肝脾病变的改善和恢复。
早期肝硬化肝脾肿大，肝功能表现为麝浊度和锌浊度增高、血清蛋白改变者，一般以肝郁脾虚证最为多见，用复肝丸配合益脾疏肝方药，多数患者在1～2个疗程后，可以改善症状和体征，肝功能亦随之好转。脾肾阳虚型，以温补脾肾方药与复肝丸同时并进，对于增强机体免疫功能，促使肝脾病变的改善，有相得益彰之妙。但疗程较长，不能急于求功。肝肾阴虚型，除阴虚阳亢，营热伤络，临床表现郁、热并著者，治宜养阴解郁、凉营宁络为主，暂时停服复肝丸外，一般可以配合滋阴柔肝解郁煎剂，汤、丸并进，对于控制“脾亢”、纠正血清蛋白的倒置有一定作用，而未见助阳伤阴、攻邪伤正之弊。至于肝胆湿热证型，谷丙转氨酶明显增高时，复肝丸则不宜早用，否则，往往出现烦热不寐的反应，如复查肝功，转氨酶亦可继见上升，故必待湿热去而后用之。
五、对晚期肝硬化腹水的几点体会
晚期肝硬化以腹水为主要临床表现者，我有以下一些认识：
1.瘀血为本，水湿为标
本有病本、共本之分，此说见于明代张介宾氏。所谓病本，即指起病之因；所谓共本，即人体阳气、阴精（血）与脾胃。肝硬化腹水先有肝脾肿大，而后有腹水，肝脾肿大为瘀血痰浊、湿热阻滞肝络，瘀血、痰浊、湿热即为病本，故宜化瘀消积治其本，利水宽胀治其标。
2.正虚为本，邪实为标
肝硬化病起病缓慢，病程长，正邪长期相持，则虚实夹杂，往往是邪实未去，正已难支。此际攻邪则伤正，纯补则助邪，只能攻补兼施，尤其要惓惓以肝、脾、肾三脏为念，盖腹水之作，正是病起于肝，影响及于肝肾所致也。若见腹水之盈，胀急痞满，便一味峻攻，则邪未去而正愈伤矣。
我的用药经验：对肝硬化腹水，（1）补脾：常用山药、白术、茯苓、赤豆，脾阳不足者用干姜；（2）补肝：常用黄芪（采用张锡纯之说）、当归；（3）补肾：常用淫羊藿、紫河车、楮实子，肾阳不足者用桂、附；（4）消积：常用干蟾皮、庵闾子、鸡内金、鳖甲；（5）活血：常用益母草、丹参、泽兰、姜黄、郁金、地鳖虫；（6）行水消胀：常用葫芦瓢、连皮茯苓、玉米须、鲤鱼赤豆汤。
例5：季某，男，48岁，干部。患乙型肝炎，肝功能长期损害持续3年，迭经中西药物治疗，效不显著。曾在某医院检查诊断为“早期肝硬化”。顷诊：面色晦滞，胁痛纳差，便溏不实，精神萎顿，脉弦细，苔白腻，舌衬紫。触诊腹膨而软，肝脾扪及不满意，两下肢轻压迹。肝功能：麝浊度10u，锌浊度14u，转氨酶58u，白蛋白2.3g%，球蛋白2.8g%，“B超”：肝脾肿大，可疑腹水。湿毒久羁，气血瘀滞，肝脾损伤，肾阳虚衰。治宜温补脾肾，益气化瘀，佐以利水。
处方：生黄芪30g，当归10g，制附片6g，茯苓15g，淡干姜2g，生白术15g，菴闾子15g，仙灵脾10g，紫丹参15g。另用益母草100g，泽兰叶30g，煎汤代水煎药。
连服10剂，小便量多，腹部已松，足肿消退，纳眠俱佳，继用原方去益母草、泽兰叶，加炙鳖甲30g，怀山药20g，配合服用复肝丸3g，一日两次。连续治疗3个月后，自觉无不适，肝功能恢复正常，白蛋白4g%，球蛋白3g%，停服煎剂，续予复肝丸巩固疗效。随访三年，一切正常。
【按】对早期肝硬化的治疗，当区别虚实，不可妄行攻逐。本案由肝病日久，疏泄不及，损及脾肾，以致命火不足，臌症已成。慢性肝病、早期肝硬化等，凡证属肾阳不足者均以温肾培本为主，选用桂、附、干姜、仙灵脾温煦脾肾之阳，重用黄芪升补肝脾之气，配以大量益母草、泽兰叶化瘀利尿，使小便畅行，腹胀消退。又经复肝丸扶正消癥，而获痊愈。
例6：张某，女，32岁，农民。臌症已久，面色晦滞，因妊娠而未发觉，顷分娩六日，腹仍臌大如箕，呼吸短促，胸闷纳呆，足肿溲短，苔薄质红，边有瘀斑，脉弦细。血臌隐伏已久，因妊娠未能及时发觉与治疗，致恙势增剧，气阴两伤，血瘀癖积，水湿凝聚，正虚邪实。补正则壅中，攻邪则伤正。为今之计，攻补兼施，徐图效机。
（1）怀山药30g，炒白术15g，楮实子30g，菴闾子15g，干蟾皮3g，茯苓15g，葫芦瓢30g，赤小豆30g（五剂）。
（2）鲤鱼一斤（去肠杂），赤小豆二两，煨食佐膳。
二诊：药后尿量增多，腹膨足肿，显著消退，胃纳亦增，精神较振，此佳象也。来人叙述病情如上，原法继进之。上方加生黄芪、潞党参各15g（五剂）。
三诊：腹臌已消，自觉颇安，可予复肝丸巩固善后之。
【按】患者于就诊前三日在他院检查：腿肿三月，产后腹膨更著，近20日来尿量减少。既往无肝炎及血吸虫病史，不嗜酒；血压130/100mmHg，律齐，A2>P2，两肺界上升，叩清，呼吸音较低，腹膨显著；呈球形，腹壁静脉略显，有腹水，肝脾扪不满意，两下肢高度浮肿。肝功：麝浊11u，麝絮（+++），锌浊28u，谷丙转氨酶100u。超声波检查：肝见分隔波，进波（+++），出波良好；脾肋下3cm，诊断为肝硬化。因该院暂无病床，病势严重，乃来我院诊治。
血臌已久，又值产后，体气亏虚殊甚，纯补无益，峻攻不宜，乃攻补兼施，在补脾的基础上，以化瘀消积治其本，利水宽胀治其标，冀能应手。方中山药、白术补脾健中；蟾皮消积；菴闾子能“化五脏瘀血，行腹中水气”，治疗肝硬化腹水最为合拍。楮实子益气利水，而不伤阴；茯苓、葫芦瓢、赤小豆均能利水消胀。而千金鲤鱼赤小豆汤，既能补正利水，又可醒胃，是以药后小溲畅行，而臌胀显消，药进十剂，即趋稳定。续予复肝散调理而愈。因复肝散寓攻于补，能补养气血，化瘀软坚，推陈致新，增强体质，对慢性肝炎及肝硬化（无腹水者），不仅能制止胁痛，缩小肝脾肿大，改善肝质，并能促使肝功能好转，升高血浆蛋白总量，纠正白球蛋白倒置，从而使机体由弱转强，食欲健旺，精神振爽。迨后，其爱人来函，谓自服药以后，病已痊愈，肝功正常，已参加劳动。此例乃对虚证而言，如属实证，又应化瘀逐水，或攻补兼施，徐图效机。
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