我从临证四十余年中体会到，小儿和成人的“哮喘”在治疗中，需常加“附子”温肾扶阳
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I导读：作者认为，在哮喘的治疗中，补肾尤其是温肾扶阳是一个相当重要的环节。尤其在寒喘中，除了小青龙汤麻黄、干姜类必用，附子也常常画龙点睛。文末也介绍了在哮喘中附子的常用配伍。当然，也不能把附子当哮喘特效药看，至少在明显的热喘中附子是不合适的。
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中医治疗哮喘的一些体会
作者/徐仲才
作者介绍：徐仲才（1911-1991），男，名树梓，徐小圃次子，上海市人，上海中医学院内儿科教授、主任医师。曾任上海市立第十一人民医院副院长、龙华医院副院长等职。自幼随父学医，后师从祝味菊，1935年开业行医，1952年筹办并担任上海市第一所中医门诊所副所长，1961年后曾先后发表《徐小圃儿科经验简介》《健脾补肾在慢性气管炎临床上的应用》《治疗小儿哮喘临床经验》《附子在临床上的应用》等论文。
哮喘为肺部变态反应性疾病，也是危害人民健康的常见病。哮喘的发生和发展有外因和内因两方面。按中医对此病发生发展来看，外因以受凉、气候转变或疲劳为主，而内因或体质因素尤为重要。
所谓内因，中医认为与肺脾肾三脏虚弱有关：肺虚易感外邪，脾虚运化转输失常，痰浊壅聚为患；肾虚一则气化不利，水泛为痰为饮，一则气不归原，喘促频作。反复发作，迁延日久，无不由肺及肾以致肾虚。
因此，我认为在治疗过程中补肾尤其是温肾扶阳是一个相当重要的环节。
哮喘一病，中医学属于“哮”的范围，并认为“哮”与“喘”有所区别。哮以声响而言，喘以气息而名。哮一般兼喘，喘不一定伴哮。我国在明代已将哮喘列为专门病名。
很多调查资料说明，哮喘常见于小儿，12岁以前发病的约占半数以上，也有中、老年始发病的。患哮喘者在婴儿哺乳期常有湿疹（奶癣）史，或称为“婴幼变态性反应”，提示本病的发生与过敏性本质有关。
本病也与遗传因素有关，我国古代医生对此早有体验。如明代张景岳曰：“喘有夙根，遇寒即发或遇劳即发者亦名哮喘。”所谓“夙根”，则与现代医学“过敏性体质，由于变态反应原的攻击所引起变态反应”有近似之处。
关于哮喘的中医病因病理，在古今文献中颇多记载，兹不赘述。现在着重谈谈一些临床治疗的经验和体会。
中医对于许多慢性内伤杂病，习用“急则治标，缓则治本”的原则，哮喘也不例外。一般而言，在哮喘发作时，要辨明寒热，实者以攻邪治标为主；而在缓解时，要辨明肺脾肾三脏虚损的程度，并以扶正固本为主。当然，在很多情况下，尤其是迁延反复而顽固的病例，往往需要标本兼顾，但又有所侧重。
一、哮喘发作期的辨证施治
现在首先谈谈哮喘发作期中关于寒喘（冷哮）和热喘（热哮）的辨证施治。
1. 寒喘（冷哮）
根据我们以往临床辨证分型，寒喘多于热喘，反复发作的顽固病例更以寒喘兼阳虚者为多见。
本型发病时，喘促气急，喉有水鸡声，痰色白而清稀，胸闷气憋，面色晦滞，口不渴，或喜温饮。舌苔薄白或白腻，舌面滑润，水分多。脉弦滑，或浮紧。
治疗法则，应以温肺化饮为主。一般常用小青龙汤、射干麻黄汤等方，看来方药简单，但经化裁应用，平喘化痰效果比较显著。以小青龙汤为例，见于《伤寒论》、《金匮要略》，一般用治寒喘，为散外寒、除内饮之良剂。
中医对于呼吸系统疾病，尤其是咳喘等症，往往提到痰饮，而中医书中对于痰与饮又多相提并论，如云“积水成饮，饮凝成痰”。可见痰与饮均来源于体内过多的水湿，只是痰较饮为稠黏，而饮较痰为清稀，合而言之，称为痰饮。哮喘一病更与痰饮关系密切。古人早就指出，哮喘病的成因为“痰饮内伏，结成窠臼”。
因此，我们在治疗哮喘时，需在化痰饮上下工夫。临证中常用小青龙汤合三子养亲汤加减，处方如下：麻黄6～9g，细辛3g，干姜3～6g，半夏9～12g，五味子3g，甘草3～6g，苏子9g，白芥子9～12g。以上述方剂治疗寒性哮喘，往往收到平喘化痰的效果。
对于上方的应用，还必须掌握以下几个要领：
①麻黄为宣肺平喘主药。本品有生炙两种，按成人剂量：生用一般6～9g，炙用一般9g左右，也有酌情增加剂量的。小儿剂量应根据成人剂量酌减。但小儿哮喘病变较速，尤其对个别顽固病例，应当重用多用麻黄以宣肺平喘。
有人认为，哮喘急性发作，往往大汗淋漓，在多汗情况下重用麻黄，担心会“汗出亡阳”（虚脱）。根据我们多年临床经验，尚未遇到类似情况。多数病人随着哮喘的缓解而汗亦渐减。可见汗出不已由于哮喘发作之故，喘平而汗自止。这里应用麻黄并非用于发表，乃是作为治喘的手段，正是符合治病求本法则的。
至于寒喘兼有阳虚见症而汗多者，其处方用药又当有别，是下面需要讨论的另一个问题。
②关于上方的加减应用：本方取小青龙汤中六味药物，即麻黄、细辛、干姜、半夏、五味子、甘草，具有温肺镇咳、化饮止呕、纳气和中的功效。至于原方中桂枝、白芍，是调和营卫的要药，而桂枝与麻黄并用，更能增强发表退热之功。
但一般哮喘发作时患者多不发热，故常略去桂枝、白芍不用。对汗多患者可去桂留芍。又三子养亲汤是治痰良方，苏子、白芥子、莱菔子三药功能降气豁痰，可增强小青龙汤平喘化痰的作用。其中莱菔子稍有异味，能消导破气，对气虚明显者不用。
③寒喘兼阳虚者，常见于反复发作的顽固病例，临床多见畏寒肢冷，神疲乏力，张口抬肩，端坐呼吸，小便清长，面色㿠白或青灰，口唇发紫，头汗涔涔，舌质淡胖，脉濡细无力。
类此病例，大抵由于素禀阳气偏虚，再或病情演变，由肺及肾，肾阳虚损，气不归原，在这种情况下，常选用温肾扶阳药物配入小青龙汤中，而对附子一味温阳要药尤所常用，一般处方用熟附子，先煎20～30分钟，常用剂量9～15g，个别病例用到24～30g。小儿剂量多在成人常用剂量范围以下。
对有些顽固的哮喘病例，虽然采用中西常规方药，也不易有效控制，在类似情况下，如辨证属于寒喘兼阳虚病例，更在上述方剂中加用局方黑锡丹6～9g分吞，小儿或成人吞服不便者，可酌情增量，改为包煎。近年来，我们通过一百余例病案分析，对于寒喘兼阳虚者，附子与局方黑锡丹合用，温阳纳气之力较强，因而平喘的效果也较为明显。
2. 热喘（热哮）
根据我们临床体会，本型多属痰热蕴肺为患。但不少病例由寒喘演变而来，寒邪郁久化热或部分化热，因而表现寒热夹杂。热喘可伴有阴虚内热，也可兼有阳虚证候。
热喘临床见症有咳呛阵作，痰黄稠厚，难以咯出，胸闷息粗，口干口苦，喜饮水，或渴喜冷饮，或身热有汗。舌质较红，苔黄腻，一般有苔，也遇到舌光红少苔者，脉象滑数。对于本型，一般常用麻杏石甘汤为主方加用清热化痰药物。
我曾治一位男孩，8岁，婴幼时发哮喘并有奶癣史，数月来咳喘频作，痰稠难咯，夜间喉有哮鸣声。舌红，苔稍黄腻，脉滑数有力。处方用生麻黄6g，杏仁9g，生石膏30g（另包先煎），苏子9g，瓜蒌仁9g，黄芩9g，鱼腥草30g。服药一周后症状明显好转，再予前方增减而获控制。其中生石膏需布包先煎，否则汤药腻口难吃。
如热象较轻者，也可用定喘汤，方药组成有麻黄、杏仁、款冬花、姜半夏、苏子、桑白皮、黄芩、甘草、银杏（白果）等，本方配伍实际上是温凉并用，也适用于哮喘偏热证或寒热夹杂之证，临床应用较为广泛。
前述热喘见症兼有心烦，手足心热，舌质绛红少津，苔少而花剥，脉来细数，当考虑到痰热蕴肺，阴分亦伤。可用麻杏石甘汤加黄芩、瓜蒌仁、贝母以清肺化痰平喘，再加沙参、麦冬、玉竹以益阴生津。对于上述热喘兼有阴虚内热者，有人认为麻黄性味辛温，虑其伤阴而不用。我却认为麻黄乃是中医平喘要药，只要配伍得宜，用之无妨。
再如前述热喘见症兼有面色苍白，神疲肢软，手足欠温，脉濡细者，辨证为上见痰热蕴肺，下见肾阳亏损，肾气不纳。在这种情况下，我认为不必拘泥于成法套方，以采用清上（肺）温下（肾）法为宜，如用麻杏石甘汤以宣肺清热，再加附子、局方黑锡丹以温肾纳气，从上下分治、温凉并用而取效。
“定法活用”也是中医学辨证施治的特点之一。
二、哮喘缓解期的辨证论治问题
其次，谈谈哮喘缓解期的一些辨证施治问题。按照中医治疗观点，在哮喘发作期，既要积极攻邪，也要注意扶正，即所谓标本兼顾，但归根结底还是着眼于治标。
历代医家都强调本病未发时（即缓解期）扶正固本治疗的重要性。
古人曾指出“此等证候，当眷眷以元气为念，必使元气渐充，庶可望其渐愈”。就是说，只有通过扶正固本治疗，才能使“元气渐充”，达到根治的目的。所谓扶正固本，不外调补肺脾肾三脏的虚损，而当哮喘缓解期，邪退正虚，用之及时，尤见实效。试分述之：
患者常于气温变化时容易发病，平素易感冒，畏风，易出汗。这是由于肺虚气弱，卫外之阳不能充实腠理，以致外邪易于侵入机体。一般常用玉屏风散（黄芪、防风、白术），但有时并不理想。我常用桂枝汤加黄芪或合玉屏风散以调和营卫，益气固表。如见有咳嗽痰多，还要随证加减。
患者食少脘闷，腹胀，大便不实，这是由于中气虚弱，脾失健运。一般常用二陈汤加党参、白术（即六君子汤）。我认为脾虚者多见痰湿内阻，如脘闷明显，苔腻口黏，当于上方加用苍术、厚朴以运脾化湿；若兼见畏寒肢冷，大便溏薄，小便清长，舌淡脉濡，须仿理中汤法，于上方加用熟附块、干姜（或炮姜）以扶阳运脾。
患者动则气短气促，腰酸肢软，小便常随咳喘而自遗，属精气亏乏，肾气摄纳失常，肾气衰弱常是哮喘以及若干内伤杂病久延不愈的转归。对于肾虚患者又当辨明阳虚或阴虚，分别用药。
如兼见面色淡白，形寒肢冷，性机能减退，舌淡脉细，属肾阳不振，一般用金匮肾气丸（附子、肉桂，地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻），或加补骨脂、胡桃肉，后者于大便滑泄者不用；
如兼见五心烦热，健忘耳鸣，舌红少苔，属肾阴亏虚，一般用六味地黄丸（地黄、山萸肉，山药、茯苓、丹皮、泽泻）加龟板、女贞子等，或用知柏八味丸（即六味地黄丸加知母、黄柏）。
在肾虚一类哮喘病例中，我还要强调肾阳的盛衰与哮喘的发生发展关系至为密切。我历来认为，阳气在生理的情况下是生命的动力，在病理的情况下又是机体抗病的主力，而肾主一身之阳，因而中医所谓肾阳，从广义来认识，包括命火、真阳等名称在内，也就是生命的根本。
我从临证四十余年体会到小儿和成人哮喘在肺脾肾三脏虚弱中，尤以肾阳亏损占有重要地位。哮喘患者出现肾命火衰（或肾阳）症候群，常提示病情日趋严重。不言而喻，温肾扶阳治则对于防治哮喘具有相当重要的意义。
但是中医书籍中一些著名方剂，往往补肾阳药物和滋肾阴药物相辅应用，也是我们所应了解的。
以前述金匮肾气丸为例，本方不仅有附子、肉桂之类以益火扶阳，而且辅以熟地、山萸肉之类以壮水滋阴，取阴以配阳，阳生阴长，而有利于阳气来复。临床上应用的温肾药物颇多，如肉桂、附子、鹿茸、紫河车、蛤蚧、硫黄、仙茅、仙灵脾、破故纸、巴戟天等。其中附子一药药源较多，功效确实，我常用为温肾扶阳主药。
现在顺便介绍哮喘治疗过程中应用附子的一些配伍：
1. 附子配干姜
主治阳虚中寒，见如形寒肢冷、咳嗽气急、痰白量多、脘胀、泛泛欲吐等，方取附子达下而补肾阳，干姜温中以散脾寒。
2. 附子配苍（白）术
主治脾肾阳气不足，痰湿内蕴。痰多色白清稀，四肢欠温，动则气促，大便稀糊，舌胖苔白。方取附子之温阳，苍（白）术之燥湿，相辅收效。
3. 附子配麻黄、细辛
用于阳虚症状明显伴咳喘者。《伤寒论》中有麻黄附子细辛汤一方即此三味药物，用治太阳病兼有少阴病症状，发热恶寒，脉反细虚无力，既取麻黄以宣肺解表，又取附子、细辛以温经散寒，已在寒哮一节中述及，不再重复。
4. 附子配生地、五味子
前人有附子都气丸方，即七味都气丸（前述六味地黄丸加五味子）再加附子，功能温肾纳气，用于短气不足以息者。
5. 附子配龙骨、磁石
附子性温大热，善走十三经（十二经加督脉经），能去表里之沉寒，引火归原，其功用主要在足少阴肾经。加用龙骨、磁石等镇潜药物，制其健悍善走之性，则其力更专于温肾，对肾阳亏虚伴有面火、头晕、耳鸣等虚火上浮症状者，尤为相宜。
6. 附子配黄芩、石膏
对肾阳虚患者，于哮喘复发期见有痰热壅肺等症状时，除用附子等以温肾阳，可合并使用黄芩、石膏等以清肺热，温凉并用，常获效果。
上述几点，只是举例说明一下附子在哮喘一类疾病中的体会，不能看作成方定法，更不能看作哮喘特效方药。
实际上防治哮喘往往是中西医结合治疗，尤其对一些难以医治的顽固病例，可同时酌情使用激素、β受体兴奋剂等，以减轻病人痛苦。除中西有效药物外，针灸、敷贴或埋植及理疗等均各有特色，在防治过程中可根据各自条件，酌情选用。
三、防治哮喘的要点
最后，我还要介绍防治哮喘的四个要点：
1、保肺窍：肺开窍于鼻，肺主皮毛，哮喘患者要注意预防感冒，及时治疗鼻炎、咽炎和皮肤过敏疾患。
2、通气道：哮喘一类慢性阻塞性肺病，在中医则认为痰阻气机，气道不利。要及时采用祛痰消炎、宣肺解痉的药物以控制病情。
3、补脾肾：脾肾对本病发病学的重要性已如前述。这里再重复一下，补益脾肾尤其是温肾扶阳治则，对防治哮喘来说，是探本求源之法，其重要性自不待多言。
4、三锻炼：即经常进行耐寒、体育、呼吸三锻炼，不断增强体质，改善肺功能。
以上四点是我院陆鸿元医师在总结防治慢性支气管炎的经验时提出来的。我觉得很好，认为同样适用于防治哮喘。因此提出来供同志们参考。以上介绍，仅仅是个人一些不成熟的体会，比较粗浅，希批评指正。
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•本文摘自《徐仲才医案医论集》（2010）丨书籍编者/陆鸿元，徐蓉娟，郭天玲主编丨本文作者/徐仲才
•荐稿/小贾丨校对/杨慧慧丨导读/依伊丨排版/宋衢丨视觉/十三丨审核/居业。
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