气为血之母，活血化瘀必须注重调气——先分虚实，再辨寒热，注意损伤

中医书友会

I导读：活血化瘀法多宗王清任，而最著名的血府逐瘀汤在活血基础上尤其注重理气。事实也确实如此，气为血之母，活血化瘀必须注重调气。明辨气之虚实，以及寒热性质，不仅仅着眼于瘀血本身，这样才能把血瘀证看“活”。 

—本文约2479字，预计阅读7分钟—

活瘀当重“气”   辨证是关键

作者/赵清理

作者介绍：赵清理（1922-2007），男，河南省邓州人。教授、主任医师、硕士研究生导师。首批全国老中医药专家学术经验继承指导老师。曾任河南中医药大学中医系主任。出身七代中医世家，20岁悬壶梓里，1960年到河南中医学院执教，1979年被选定为硕士生指导老师，1985年创办张仲景国医大学(南阳)，1993年迁址郑州，同年并创办河南仲景医药研究院。编撰有《临证心得选》《中州古今医家评传》《当代医家论经方》等，在国内外医学刊物发表论文30余篇。

活血化瘀法是祖国医学中富有特色的一种治疗方法。清代王清任是一个对瘀血证诊治贡献较大的医学家，他的《医林改错》中自创方三十三个，系统阐述了活血化瘀的理论依据及其临床应用，尤其提出补气活血法的应用，丰富了活血化瘀的内容，迄今，一直被我们尊崇运用。

实际上，活血化瘀的理论早见于《内经》，如《素问·阴阳应象大论篇》所云“血实宜决之”即是其源薮所在。仲景师在《伤寒论》和《金匮要略》中，亦创制了不少祛瘀的方子，如桃仁承气汤、抵当汤、大黄䗪虫丸等。可见在两千多年前的《内经》及《伤寒论》中，已开拓了治疗血瘀的先河。

近代对中医学活血化瘀法的机理和适应证论著颇多，解释纷纭。然本人对瘀血的治疗，认为有两个大的问题需要注意。

一是根据血与气的关系，治瘀当重“气”，同时要究其成因是气滞导致的，还是气虚导致的，是气滞而致血瘀，抑血瘀而致气不行。

二是注意瘀血的特点，从而掌握对瘀血的辨证。

治疗瘀证必须注重调气

，何以言之？盖气为阳，血为阴，二者有阴阳相随，互为依存的关系。“气为血之帅”，气行血亦行，所以气在瘀血的形成过程中，是一个很主要的因素。

若气滞不行，必致血运障碍而出现瘀血，正如《临床指南医案·胃脘痛》说：“经主气，络主血，……凡气既久阻，血亦应病，循行之脉自痹”。若由于气虚不能推动血液，血液运行无力，亦可致瘀，又气虚无以生化，血必因之而虚少，少则运行涩滞而成瘀。此外，气寒失于温煦，血必因而凝滞；气陷失于统摄，血可因之外溢，积而为瘀。

可见，无论是气滞、气虚、气陷，终皆见导滞瘀血的形成，所以，在治疗瘀证的过程中，必须注重调气。

治瘀所注意的第二个问题，则是要根据瘀血的特点，掌握其辨证关键。

其特点是

：疼痛有定处，且为刺痛，肿块，在内为症块，固定不移，在外有外伤史，青紫可见；肤色黧黑(尤见于两目)，或肌肤有斑块，或有甲错，或有蛛纹丝缕；唇舌青紫，或舌边有紫斑、瘀点、瘀块；脉多涩或细涩或细弦。

根据以上特点，基本上可断为瘀证。后可依其瘀证的特点及全身伴见症状，再去辨究病之虚实及寒热属性，并注意外伤的特点。这样就能提纲挈领，从而获得较好的治疗效果。

一、分虚实

气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。血赖气推动，气若推动无力血行不畅而成瘀者，则为虚证。有心气虚而成瘀者，有脾虚血失所统而成瘀者，故虚证瘀血当责之心、脾气虚。

心气虚(或心阳虚)，则阳气微弱，而致血行无力，则出现心血瘀阻，胸痹刺痛，痛引肩背，闷气不舒，动则加剧，宜补心气温心阳，活血化瘀，方如保元汤合失笑散；

脾气虚(或脾阳虚)引起的瘀血，常伴食少纳呆，神倦乏力，颜面浮肿，妇女可出现月经过多，崩漏等。其治可用归脾汤益气摄血，同时加活血化瘀之花蕊石等。

气滞血瘀型多指瘀血的实证，是由于气滞不行以致血运障碍而出现的瘀血证候。

如胁肋胀满窜疼，甚则出现症块刺痛，痛拒按压，青筋暴露，妇女痛经或闭经等。其病变重点在肝，因为肝为刚脏，主疏泄而藏血，情志不遂则肝气郁结，肝失疏泄则气滞血瘀，故又称肝血瘀阻。治疗常疏肝理气而活血，方用逍遥散加桃仁、红花、元胡、苏木等。

由上可见，所谓“虚”指气虚， “实”指气滞，前者多本虚标实，后者常为标本俱实。

二、辨寒热

瘀血的形成，有因寒客血脉形成的血寒证，也有因热与血结的血热搏结证。

《素问·调经论篇》说：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”。《素问·举痛论篇》说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，……故卒然而痛。”

说明寒冷刺激，肌肤血脉收引，血行不畅，继而成瘀，而且出现以不通则痛为病机，以疼痛为主要症状的寒客血脉证。

其特点是形寒肢冷，痛而喜暧，或得温痛减。治宜温经汤或当归四逆汤以温经活血。

血热搏结证，多由外感热病或气郁、血瘀久而化热所导致。

清·王清任曾说：“血受热煎熬成块”，说明热与血结可形成瘀血。一般常见发热面赤，痛而喜冷，或见出血，皮肤发斑，舌质红绛等。若热结肠胃则可出现谵妄、腹痛、便黑、小便自利、发狂等症，用桃仁承气汤或大黄牡丹皮汤；若妇女热入血室，则用小柴胡汤加桃仁、红花等以清热活血。

三、注意损伤

损伤而形成的瘀血，常瘀阻局部血络脉道，阻滞气机，形成血瘀气滞之证。其特点是具有瘀血的一般特征，并有外伤史、局部症状及特殊体征，故辨之不难。其治疗常用复元活血汤，适当加入陈皮、西茴香以理气止痛，瘀祛气畅则血行自然通利，而无瘀血之患。

清·唐容川说：“跌打最危险者，则有血攻心肺之症。血攻心者，心痛欲死，或心烦乱，或昏不知人，芎归散加乳香、没药治之，失笑散亦治之。……血攻肺者，面黑胸胀，发喘作渴，乃气虚血乘肺世。……急用参苏饮救之。”

说明前人亦注意到跌打可损伤内脏，引起内脏出血的危证，故录之以供临证参考。

总之，瘀血的形成，不论因气虚或气滞，因寒气侵袭或与热邪搏结，不外体内功能之气失调或外界寒热之气的作用，总属一“气”字。故对瘀血的辨证施治，均当重视“气”字。

补气以治气虚成瘀；理气以治气滞成瘀；温阳气以治寒凝成瘀；清热气以治热搏血瘀；理气活血以治跌打成瘀。故曰活瘀当重气，辨证是关键。

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