名医名方之刘渡舟 ┋ 水肿(慢性肾小球肾炎)

原创 王嘉怡 王嘉怡

1.水肿(慢性肾小球肾炎)

患者王某某，女，68岁。1994年12月3日初诊。

患慢性肾炎两年，常因感冒，劳累而发水肿，腰痛反复发作，多方治疗，迁延不愈。近半月来水肿加剧，以下肢为甚，小便不利，腰部酸冷，纳呆，腹胀，时有咽痒，咳嗽。视其面色晦暗不泽，舌质红，苔厚腻，切其脉滑略弦。尿检:蛋白(卅),红细胞(20个)，白细胞少许。血检:BUN 9.2mmol/L, Scr178μmol/L胆固醇7.8mmol/L,Hb 80g/L。刘老辨为湿热之毒壅滞三焦。经曰:“少阳属肾，故将两脏”，故三焦为病可累及肺、肾。治以通利三焦湿热毒邪，荆防肾炎汤主之。

[处方]荆芥6克，防风6克，柴胡10克，前胡10克，羌活4克,独活4克，枳壳10克，桔梗10克，半枝莲10克，白花蛇舌草15克，生地榆15克，炒槐花12克，川芎6克，赤芍10克，茯苓30克。

服十四剂，水肿明显消退，小便量增多，尿检:蛋白(+)，红细胞少许。药已中鹄，继以上方出人，大约又服三十余剂，水肿尽退,二便正常。尿检:蛋白(±)，血:BUN4.9mmol/ L，Scr 85μmol/L，胆固醇4.2mmol/L，Hb 110g/L。舌淡红，苔薄微腻，脉濡软无力，此大邪已退，正气不复之象。改用参苓白术散十四剂善后，诸症皆愈。随访半年，未曾复发。

[按语]本案为湿热毒邪壅滞三焦所致。邪滞三焦，气化不利，使肺失宣降，脾失健运，肾失蒸腾，故水肿伴有咳嗽，纳呆、腹胀、小便短赤，舌红苔黄腻等症。治以清利三焦湿热毒邪为法，使邪有出路，用自拟荆防肾炎汤。本方由荆防败毒散加减而成，方中功妙地使用对药。荆芥、防风发表达邪，有逆流挽舟之用;柴胡、前胡疏里透毒，以宣展气机为功;羌活、独活出入表里;枳壳、桔梗升降上下;半枝莲、白花蛇舌草清利湿热毒邪;生地榆、炒槐花清热凉血止血;更用川芎、赤芍、茜草、茯苓等药入血逐瘀，以祛血中之湿毒。本方执一通百，照顾全面，共奏疏利三焦，通达表里，升降上下，溃邪解毒之功。临床用于慢性肾炎属湿热毒邪壅滞者，屡奏效验。

2.水肿(慢性肾小球肾炎)

患者包某某，女，49岁，农民。1994年10月3日就诊。

患者素体虚弱，于四个月前发现下肢有轻度水肿，当时未介意。后因水肿日趋加重，并逐渐波及全身，惧而求医。当地医院诊断为:“慢性肾小球肾炎”，中、西药迭进，肿势有所减轻。因正值三秋农忙之时，患者参加劳动二日，因之水肿又发，虽延医服药治疗而疗效并不明显。现证:身面俱肿，下肢尤甚，按之如泥，小便短少，腰部酸楚不堪，胸中气满，呼吸气短，纳谷不香，舌淡、苔白腻，脉濡弱。尿检:蛋白()，颗粒管型(+)，红细胞(5~7)，白细胞偶见。血检:Hb 90g/L,  BUN、Scr正常。此乃水湿之邪先伏三焦，又因过劳伤气，使脾虚不运，引动水湿泛发，上干于肺，下壅于肾，升降出入枢机不利所致。治疗之法应当外散内利，“去菀陈莝”。选用茯苓导水汤治疗。

[处方]茯苓30克，泽泻15克，白术10克，桑白皮12克，大腹皮10克，木香10克，木瓜10克，陈皮10克，砂仁6克，苏叶6克，猪苓 20克，槟榔 10克。

服十四剂，小便量增多，肿势顿挫。但大便溏薄，日行两次，气短乏力，畏恶风寒，两手指尖发凉，带下量多质稀，舌脉如前。此水邪虽减而脾肾之阳气虚衰，气化不及，正不胜邪，水湿残留为患，治以通阳消阴，温补脾肾，化气利水，而用实脾饮加味。

[处方]茯苓30克，白术10克，草果10克，木瓜10克，大腹皮10克，木香10克，干姜5克，炮附子10克，厚朴9克，防己12克，黄芪16克，炙甘草6克。

上方服三十余剂，水去肿消，小便畅利，尿检正常，诸症随之而愈。嘱服金匮肾气丸，以巩固疗效。

[按语]本案患者体质素弱，水湿充盛，实为本虚标实之候，不任峻利猛攻，惟宜疏利水湿的同时，兼调脾肺之气以固其本。茯苓导水汤由四苓汤合五皮饮加减而成，功专调理脾肺，通利水湿。方中桑白皮、苏叶宣肺以利水，以开水之上源;四苓汤健脾渗利水湿，崇土以制水，陈皮、砂仁和胃化湿。气行则水行，气滞则水停，故又以木香、槟榔、大腹皮、木瓜等药行气利水。本方药性平和，利水而不伤正，对形体素弱，或年老体衰患者之水肿，尤为适宜。

待水湿去其大半，脾肾阳气不振之时，又当在渗利水湿的同时加温补阳气之品，俾使阳气来复，促进水湿化气，这是治疗水肿病比较重要的一环，因水湿为阴邪，日久易损伤人体的阳气，更使水湿难化，从而导致水肿迁延不愈。实脾饮主治阴水证，有温阳健脾，化气行水之功，服之能使脾阳来复，肾阳渐振，水湿乃化，以脾执中以运四旁，故《医宗必读》指出:“治水当以实脾为首务也。”

郑重声明：本文旨在学习和弘扬中医文化，不构成专业建议。患病应及时线下就医，盲目试药后果自负，本文作者不承担任何责任。部分资料可能来源网络，受到版权保护，侵权即删。参考资料《刘渡舟验案精选》陈明 刘燕华 李方 编著

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