中医病位辨识
艾御享堂
病位，即疾病发生之所在。辨识病位，是中医辨证过程重要的基本内容，但由于受传统文化理念与认知条件的影响，中医学对人体的认识并非建立在实体解剖之上，而是“视其外应，以知其内脏，则知所病矣”（《灵枢·本藏》），因而对病位的认识就不仅指形态结构上的位置，而更多的指功能上的位置。在此背景下，中医学主要把病位分为两大类，即空间性、实体性、具体性病位与时间性、功能性、模糊性病位。前者即病变所在，较为直观而具体，如脏腑、经络及外合的皮肉筋骨、五官九窍等；后者则是对主要症状与体征进行综合分析后，确认的病机所在，较为抽象，如六经、卫气营血、三焦病位等。
一、具体性病位人体是一个以五脏为中心、以经络为联系纽带的有机整体，因此疾病的发生往往是整体病变在局部的反映。一般而言，除了陈无择所言“不内外因”外，其他内、外因基本上都是通过影响脏腑、经络而致病的。因此具体病位即指病变所处的人体结构中具体的空间位置。
1、脏腑定位
即明确病变所在的脏腑，一般是根据脏腑的生理功能、通应的官窍及相联五体等，分析找出病理表现与相应脏腑的关系。其中包括如下情况：
（1）依据主症表现，如咳、喘不离肺，呕、呃不离胃，悸在于心，泄在于脾；
（2）依据症状、体征所在，如在胸部多涉及心、肺，胁肋部多涉及肝胆，脘腹部多涉及脾胃，腰部多涉及肾，按病位命名的病证如胸痹、肺痈、胃痛、胁痛、腰痛等即属此类；
（3）依据外部所合，若见舌上生疮、舌尖红赤等，多涉及心；目赤肿痛或视物昏花，多涉及肝；发脱、齿摇，多涉及肾。
（4）依据年龄、性别、体质、病程等，如年老体衰常责于肾虚；小儿常有“三不足（肺、脾、肾）两有余（心、肝）”（《小儿药证直诀》）；女性更年期疾病常与肝肾、心脾有关；体弱易于感冒常与肺脾气虚有关；病程日久常及于肾，即“五脏之伤，穷必及肾”（《景岳全书》），等等。
还有两点需注意：
一是一个症状可涉及多个脏腑，如《素问·咳论》言“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，同时还有“肝咳”“心咳”“肾咳”“胃咳”“胆咳”“大肠咳”“小肠咳”“三焦咳”“膀胱咳”等。
二是一些病证可涉及多个病变脏腑，如鼓胀病位涉及肝、脾、肾，消渴涉及肺、胃、肾，水肿涉及肺、脾、肾，但不同阶段可有主次之分。
2、经络定位
即根据经络循行路线而确定病位。如足厥阴经脉绕阴器，经少腹，上行胸胁，因而这些部位出现的胀满疼痛等，可定位于足厥阴肝经。再如头痛在头后部，下连于项，病多在太阳经；头痛在前额部及眉棱骨等处，病多在阳明经；头痛在头之两侧，并连及于耳，病多在少阳经；头痛在巅顶部位，或连目系，病多在厥阴经。因冲、任、督三脉下起胞宫，上与带脉交会，而四者又上连十二经脉，因而妇科常见的经、带、胎、产诸疾多与四脉相关，如崩漏或胎漏或因于冲任不固，痛经、闭经或因于冲任阻滞，月经先期、经行吐衄或因于冲任血热，月经后期、月经过少或因于冲任血虚，带下异常、滑胎或责于带脉受损，约束无力等。
二、模糊性定位模糊定位可大致可分为两种情况。
1、依据空间定位
依据空间定位是对人体病变的空间部位做出大致区别，如上下、表里等。
上下定位在《内经》中运用相当普遍，如“上气不足，脑为之不满……”（《灵枢·口问》），“上盛则梦飞，下盛则梦堕”（《素问·脉要精微论》），“血并于上，气并于下，心烦惋善怒；血并于下，气并于上，乱而喜忘”（《素问·调经论》），“阳气衰于下，则为寒厥；阴气衰于下，则为热厥”（《素问·厥论》），“下虚则厥，下盛则热，上虚则眩，上盛则热痛”（《灵枢·卫气篇》），“病在上取之下，病在下取之上”（《素问·五常政大论》。
表里定位在《内经》中也有体现，如“四时阴阳，尽有经纪，外内之应，皆有表里”（《素问·阴阳应象大论》），但主要是基于“四时之气，更伤五脏”（《素问·生气通天论》）的认识来反映由浅入深的过程，如“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄”（《素问·生气通天论》），“风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中……或内至五脏六腑”（《素问·风论篇》）。至于八纲辨证中的表里，只是判别病位内外浅深的一个相对概念，在表主要指病在皮毛、肌腠，病情轻浅，而表证则是指外感病邪在肌表的初期阶段的专有概念，真正的皮肤、毛发病变却并非表证。
2、依据时间定位
依据时间定位是对外感疾病中外邪侵犯的位置及所处的不同阶段进行的人为划定，如六经、卫气营血、三焦等。这类病位的空间感较弱，时间感则更为明显，往往兼有具体病位和抽象的病理层次双重含义，有时也反映了一定程度的病性。
六经定位 即把外感疾病演变过程中的各种证候群进行综合分析，明确寒热趋向，邪正盛衰，进而归纳区分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六个病变部位。六经病证是经络、脏腑病理变化的反映，其中三阳、三阴病证分别以六腑、五脏的病变为基础，也可以说基本上概括了脏腑和十二经病变，因而对内伤杂病的论治也同样具有指导意义。
卫气营血定位 即根据外感温热病发展过程中的临床表现，区分为邪气在卫分、气分、营分、血分等不同阶段的不同证型，揭示了外感温热病由表入里、由浅入深、由轻而重的一般规律。但其中的卫分、气分、营分、血分等概念，很难说是人体的哪一个具体位置。
三焦定位 即根据温病发生、发展的一般规律及症状变化的特点，以上焦、中焦、下焦为纲，对温病尤其是湿热病证过程中的各种临床表现进行综合分析和概括，以区分病程阶段、识别病情传变、明确病变部位、归纳证候类型、分析病机特点、确立治疗原则并推测预后转归。尽管根据“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”（《灵枢·营卫生会篇》）的认识，总结出了“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉”（《温病条辨》），但作为病位判断仍具有不确定性。
三、特殊性病位还有一些特殊病位，看似具体，实则模糊。
1、膜原
《素问识》认为：“膜本取义于帷幕之幕，膜间薄皮，遮隔浊气者，尤幕之在上，故谓之幕，因从肉作膜”。后世对此多有发挥，一是广义泛指伏邪在体内潜伏的部位，即“伏邪皆在膜原”（《读医随笔》）。二是狭义指内外交界之地，乃一身之半表半里，居于卫表肌腠之内，五脏六腑之外的膜及膜所围成的空样结构。如清代《通俗伤寒论》中何秀山的按语言：“《内经》言邪气内薄五脏，横连膜原。膜者横膈之膜，原者空隙之处，外通肌腠，内近胃腑，即三焦之关键，为内外交界之地，实一身之半表半里也。”“凡外邪每由膜原入内，内邪每由膜原达外。”由此可知，膜原的临床定位，可参照半表半里证的判断要点。
2、心包
又名心包络，是心外包膜，有保护心脏，代心受邪的作用，即“诸邪之在于心者，皆在于心之包络”（《灵枢·邪客》）。因而心包病位的确定，主要依据心神的严重受扰。如外感热病中，因温热之邪内陷，出现高热神昏、谵语妄言等心神受扰的病态，称之为“热入心包”；由痰浊引起的神志异常，表现为神昏模糊、意识障碍等心神昏乱的病态，称之为“痰浊蒙蔽心包”。
3、胸膈
字面看当指胸与横隔部，但从热郁胸膈证、饮停胸膈证的临床表现来看，并未显现出与膈部相关的特有症状。
以上病位尽管不像现代医学的“病灶”那样具体、明确，但作为辨证的要点与治疗的靶点，中医病位的确定仍无疑具有重要意义。中医对病位的确定主要是依据在病因作用下，人体生理功能受损失调后的临床表现，因而中医的病位并非完全等同于症状或体征之所在，而是根据整体关联，综合分析后对正邪斗争的位置做出的判断。而从提高临床用药的针对性和准确性考虑，一些模糊定位显然还需进一步细化确定相关联的脏腑、经络等。（☆文源/朱光 河南中医药大学）
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