小陷胸汤加味治疗胸痹注意事项
原创 张印生 等 悦读中医
冠心病胸憋，是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，多见膻中或心前区憋闷疼痛。属中医“胸痹”范畴。今天我们跟随沈绍功先生看一则小陷胸汤治愈冠心病胸憋的案例。
韩某，女性，53岁。
【病史】
患者患冠心病3年。有烟酒嗜好史，常因生气、厚味诱发，胸憋痞闷，时感胀痛，每天发作2～3次，胃脘胀满，食纳减少，形体肥胖，痰出黄黏，口干心烦。始含硝酸甘油片、复方丹参滴丸可以缓解，近年止痛缓症效果不甚明显，发作时吸氧可稍缓解。曾服补气活血、芳香温通等中药也未奏效。转来心病专科门诊。
【检查】
舌苔黄腻，脉象滑数。慢性病容，精神较差，时作呵欠。心电图示：Ⅰ、aVL、V3～V5ST段下移，前侧壁供血不足。血压140/85mmHg。血清总胆固醇380mg/dL，甘油三酯220mg/dL，低密度脂蛋白1.80mmol/L。
【辨证】
痰热互结，痹阻胸阳，气机不畅而有胸憋胀痛之苦，中阻脾运而致脘胀食少，口干饮少，肺失清肃，痰吐黄稠，干扰神明而有烦心之症。苔黄腻，脉滑数，为痰浊化热征象。病属胸痹，证乃痰热，精神之差系痰浊所困，症脉合参何虚之有？故投补气活血不会获效。
【诊断】
中医诊断为胸痹病，痰热互结，胸阳痹阻证。西医诊断为冠心病。
【治法】
清热祛痰，宽胸理气，宗《伤寒论》“小陷胸汤”加味。
【处方】
黄连10g，法半夏10g，石菖蒲10g，全瓜蒌30g，郁金10g，丹参30g，莱菔子10g，野菊花10g，竹茹10g，枳壳10g，桑白皮10g，车前草30g。
【结果】
上方每日1剂，水煎分2次服。连服7剂，黄痰已除，胸憋明显减轻，苔转薄黄腻，痰热渐清，守法续进，上方去法半夏，加薤白10g，生牡蛎30g，再服7剂，苔转薄黄，脉象小弦，情绪激动时稍有胸憋，已能自行缓解。痰热虽清，恐其复发，守法易药，上方去黄连、桑白皮，加云苓10g，陈皮10g，改为每晚服1煎。1周后复查心电图，ST段回升，疗效评定为显效。
【按语】
冠心病之治，绝非活血化瘀或补气活血一法。辨证论治是取效的保障，有其证，立其法，遣其药，乃取效之道。本案无瘀无虚之证，纯属痰热互结，故以清热祛痰立法，宽胸理气为辅，仲景的“小陷胸汤”十分切合，原方投用。清热者黄连，祛痰者瓜蒌、半夏，药精证符。再佐竹茹、桑白皮、车前草、野菊花之清化，石菖蒲、郁金之透窍，丹参、郁金之行气活血，互结之痰热得以化解，胸憋之苦随缓而获效。本例退腻苔为关键，加牡蛎、薤白是其所用。为善其后，佐入云苓、陈皮以截生痰之源，乃图本之策。
解读
冠心病胸憋，是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，多见膻中或心前区憋闷疼痛。属中医“胸痹”范畴。
01
分清虚实
一是患病年限。患者53岁，发病3年。二是发病原因。常因生气、厚味诱发。三是临床症状。胸憋痞闷，时感胀痛，每天发作2～3次，胃胀食少，形体肥胖，痰出黄黏，口干心烦。四是舌苔脉象。舌苔黄腻，脉象滑数。五是心电图显示。Ⅰ、aVL、V3～V5ST段下移，前侧壁供血不足。综合分析，本案应辨为实证。
02
辨证选方
痰热互结，痹阻胸阳，气机不畅而有胸憋胀痛之苦，中阻脾运而致脘胀食少；痰为阴邪，其性黏滞，痰浊蕴久，则可生热，热盛津伤，有热有浊，故口干饮少；痰热为患，壅肺则肺失清肃，痰吐黄稠；干扰神明而有心烦之症；舌苔黄腻，脉象滑数，为痰浊化热征象。病位在心，西医诊断为冠心病；中医诊断为胸痹病，属痰热互结，胸阳痹阻证，宗《伤寒论》小陷胸汤加味，清热祛痰，宽胸理气。
03
处方加减
小陷胸汤（黄连、半夏、瓜蒌），功用清热化痰，宽胸散结，主治痰热互结证。沈师认为本案无瘀无虚，纯属痰热互结，故以清热祛痰立法，宽胸理气为辅，原方加味投用。清热者黄连，泄热除痞；祛痰者瓜蒌、半夏，清热化痰，宽胸散结；佐竹茹、桑白皮、车前草、野菊花之清化，石菖蒲、郁金之透窍，丹参、郁金之行气活血，莱菔子既能消食化积，又能降气化痰，枳壳行气开胸，宽中除胀；加牡蛎、薤白辅助祛痰湿，通胸阳之闭结；再佐云苓、陈皮以截生痰之源，乃图本之策。
04
妙用药对
一是全瓜蒌、薤白。瓜蒌与薤白伍用，出自《金匮要略》中的瓜蒌薤白白酒汤，张仲景应用该药对作为治疗胸痹的主要方药。瓜蒌味甘性寒，善清肺热，润肺燥而化热痰、燥痰，又能利气开郁，导痰浊下行而奏宽胸散结之效。薤白味辛苦性温，辛散苦降，温通滑利，善散阴寒之凝滞，通胸阳之闭结，为治胸痹之要药。二药合用，一降一散，既可祛痰散结，又可通阳散寒，相得益彰，共畅胸中之气，奏通阳散结、行气祛痰之效。
二是黄连、半夏。黄连大苦大寒，功用清热燥湿，泻火解毒，尤善清中焦大肠湿热，主治脘腹痞满、呕吐吞酸、泄泻痢疾，又泻心经之火，用治心火亢盛所致神昏、烦躁之证，以及痈肿疖疮、目赤牙痛，湿疹湿疮。半夏味辛性温，功用燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，尤善治脏腑之湿痰、寒痰，主治痰湿壅滞之咳嗽声重、呕吐、心下痞、结胸、梅核气，又能内服消痰散结，外用消肿止痛，治瘿瘤痰核，痈疽肿毒。二药合用，一苦一辛，一寒一热，辛开苦降，清热化痰，散结消痞。
05
注意事项
一是方中黄连，大苦大寒，过服久服易伤脾胃，脾胃虚寒者忌用。
二是饮食清淡，低盐、低脂饮食，保持心情开朗和坚持运动。
三是定期进行检测，建议每半年进行一次血液生化检查，时常关注血脂和血糖控制水平。
06
临证体悟
随着人们生活水平的提高、工作节奏的加快、饮食结构的改变、脂肪的过量摄入，以及气候环境的恶化与污染，冠心病的中医证类谱发生重大改变，“瘀血”少了，“痰浊”多了。法随证变，正如沈师所言：冠心病应当提倡从痰论治。
一是辨别虚实。冠心病辨痰之虚实，大都指的是广义之痰，辨证的关键看舌苔，苔薄为虚，苔腻为实。虚者伴心悸气短，神疲腰酸；实者伴憋闷纳呆，尿黄便干。虚者以气虚为主，或见肾亏；实者以痰浊瘀血为主，或有气滞。
二是辨证论治。冠心病实证以痰浊瘀血为主，或有气滞。属痰瘀互结者，宜祛痰化瘀，以温胆汤合血府逐瘀汤加减；属气滞生痰者，宜理气祛痰，以保和丸为主方合四逆散加减。冠心病气虚生痰者，宜补气祛痰，以香砂六君子汤为主方合温胆汤加减；属肾亏者，宜益肾祛痰，以沈师调肾阴阳方为主方合少量祛痰药。
三是祛痰五步。第一步三竹换用，竹茹、天竺黄、竹沥水；第二步佐以化湿，茵陈、泽泻、金钱草；第三步佐以散结，海藻、昆布、浙贝母；第四步佐以软坚，生龙骨、生牡蛎、海蛤壳；第五步给痰出路，分利两便，利尿选加石韦、车前草、白花蛇舌草、泽兰，润肠选加白菊花和当归、草决明、桃仁。
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