秦伯未“口传心授”：谈心脏的生理病理及常见病治疗
中医书友会
中医书友会第3114期
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I导读：脏腑辨证是中医辨证论治的要法之一，秦伯未老师认为脏腑辨证，应从本脏腑“体”“用”性质、与其他器官、其他脏腑关系入手分析，心为五脏六腑之大主，本文从该思路出发，具体阐明了秦老对心病的理解与辨证用药方法，是临床治疗心病的宝贵思路。（编辑/姜春颜）
秦伯未老师谈心病的治疗
作者/魏执真
秦老认为，中医基本理论以脏腑为核心。他主张中医各种辨证也应以脏腑辨证为核心。“心脏”在五脏中的地位尤为重要，因为“心为君主之官”，且“心病”又为临床常见病。现在西医诊断的心血管疾病，如临床常见的冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭、心律失常等，用中医脏腑理论分析，其病位都在心。
秦老说，用脏腑辨证分析疾病，应从以下三方面入手：①脏腑本身的“体”和“用”的性质。②与身体其他器官的关系。③与其他脏腑的关系。
这里仅把秦老对心脏的分析介绍如下：
一、心脏“体”和“用”的性质及其病理表现
1、心生血
心血虚表现为面色不华，少气，心悸。
2、心主血脉
心气不足表现为脉象细弱结代等。血脉痹阻表现为左胸疼痛，息不自如，手臂酸麻。
3、心司君火
火旺则心烦，甚则发狂，火衰或受寒使阳气内郁，表现为心痛、面青、形寒怕冷，甚则手足发青至节。
4、心藏神
血虚则神不得藏故而不安，常表现为心悸或怔忡，失眠健忘，多有头晕。热毒侵扰心神，使君主受损，神明失灵，出现神昏谵语。
二、与心脏相关的其他器官及其出现的生理病理表现
1、心开窍于舌
心火旺表现为舌尖红刺、重舌；若风痰阻络可致舌强、语謇。
2、汗为心液
心气亏虚汗不得敛，常有自汗。
三、心经循行部位及其出现的病理变化
心手少阴之脉，下出腋下，循臑内后廉，行手太阴心主之后，下肘内，循臂内后廉，抵掌后锐骨之端，入掌内后廉，循小指之内出其端。心经病变可出现手心热、手臂挛急疼痛。
四、心与其他脏腑的关系
1、心与小肠相表里
心热为膈肠不利。
2、心与肺为君相
心病影响肺则可出现营卫不和，胸闷气促。
3、心与肝脾相生
木可生火，若肝血虚则可出现心气衰弱。火能生土，若心阳虚则可出现脾不健运的脾虚证候。
4、心与肺肾相克
心与肺的关系为火克金，心火旺则肺失清肃。肾与心的关系为水与火的关系，心火不能下交于肾而肾寒，心火独炽。又心为君火，肾司相火，命门火衰则心阳虚惫。
五、心病的治疗
心苦缓，急食酸以收之。心欲软，急食咸以软之。以咸补之，以酸泻之，这是治疗心病的用药法则。
1、心病治疗三法
心生血，血行脉中。心主火，火即心阳。凡血虚和阳气太过、不足，均能影响心血循行，致心用失常，故心病以和血、清心、通阳为常用治法。
①和血：包括补心通脉，药如川芎、生地、麦冬、炙甘草、当归、龙眼肉、丹参、三七、红花、琥珀、血竭。
②清心：亦称泻心，药如黄连、山栀、连翘、竹叶、灯心、莲子心。
③通阳：常用人参、桂枝、远志、益智仁、紫石英等药。
2、心病四主要症状的治法
心病的主要症状有心悸、多汗、胸痹、昏迷，均可在治疗心病法则的基础上（根据辨证选择适当治法）加入适当药物治疗。
心悸失眠加炒枣仁、柏子仁、茯神、龙齿、合欢花、朱砂，以养心安神。多汗加浮小麦、麻黄根、糯稻根敛汗。胸痹加薤白、郁金、瓜蒌以通阳宣痹。神昏发狂加犀角、牛黄、菖蒲以清心开窍。
六、关于充血性心力衰竭
1、心衰的概念
秦老说，“充血性心力衰竭”是西医的病名，中医也可叫做“心衰病”。该病的根本关键是“心体受损”、“心用衰微”，即心气的衰微。
由于各种原因致心体发生损害，若久不恢复，心用沿着虚、损、劳、衰、竭的方向发展。直到衰微阶段时，心气也就衰微，气衰不能帅血畅行，遂引起各脏腑、肢体、经脉等出现血脉瘀阻、气机壅塞、水饮停聚，甚则气机逆乱等一系列危重证候，此即“心衰病”的表现。此病若不及时救治，则会使阴阳离决而导致死亡。
2、病因
各种心体病，如心痹病、心痛病、真心痛、心热病及禀赋素亏所致的心体病等，加之复感六淫之邪、七情太过、饮食不节、劳倦过度、跌打损伤等，再伤心体，可使心用进一步损减，病情迅速加剧，成为心衰的诱因。
3、病机分析
心主血脉，心为血脉流畅的动力。各种心体病变久不痊愈，均可使心用沿着虚、损、劳、衰、竭的方向发展下去。一旦进入“心衰”阶段则心用失常，此时也就是“心气衰微”。气衰不能使血畅行，使各脏腑血脉瘀阻，气机壅塞，诸脏之“用”皆有减损。
心衰后影响他脏，大体上是沿着心→肺→肝→脾→胃→肾顺序发展。正如《内经》所述，“病先发于心，一日而之肺，三日而之肝，五日而之脾”，“心病先心痛，一日而咳，三日胁支痛，五日闭塞不通，身痛体重”。
临床表现为，心用失司则心悸且烦，动则耗气，加重心用负担，更使血瘀增加，故易出现气喘、汗出、口唇紫暗、爪甲发绀。
肺脉瘀阻，则肺失肃降，治节失司，不能通调水道，下输膀胱，而水饮停聚，出现胸闷气急，咳逆倚息不得卧，尿少，肢肿。肝脉瘀阻则胁下痛，积聚成。脾胃脉络瘀阻，则胃脘胀满不适，纳呆，恶心，腹胀，便溏。肾脉瘀阻，则关门开阖不利，二便闭塞不通，腰酸肢冷，耳鸣头晕，阳痿遗精等。
4、辨证要点
该病本于心体，心气衰微是其根本关键。心气衰微则血行不畅，遂起各脏腑血脉瘀阻、气机壅塞。
由于该病在不同阶段各脏腑受损的程度不同，因而不同阶段出现的各脏腑受损的证候也不相同。
因此，该病在辨证时既要抓住“心气虚衰，血脉瘀阻”这个根本，又要分清各脏腑功能受损程度不同而出现的不同证候，从而在益气养心、通脉和血的基本治法基础上，分别加用不同的治法。
5.治法
基本治法：益气养心，通脉和血（秦老认为“和血”有活血养血之意）。
基本方是，生芪、太子参（或人参）、麦冬、五味子、丹参、川芎。
加减法：
①肺失肃降，治节失司，不能通调水道，出现咳逆倚息不得卧、尿少、水肿时，加用清肃肺气，甚则逐水之法，常选用葶苈子、桑白皮、车前子、泽泻，甚至甘遂。
②肝脉瘀阻，胁胀满痛，胁下痞块明显时，加行气活血、养肝柔肝药，常选用香附、乌药、大腹皮、青皮、郁金、白芍、当归等。
③脾胃脉络瘀阻，胃失和降，脾失健运，加用健脾和胃利水之品，选用白术、茯苓、干姜、陈皮、半夏等。
④肾脉瘀阻，开阖不利，加温肾利水之药，选用附子、肉桂、胡芦巴等。
⑤根据其他心用失常出现的证候加减。如心液不敛，汗出过多时，可加养心敛汗之剂，选用浮小麦、麻黄根、生龙齿等。若由于血脉瘀阻，郁瘀化热而出现心悸、脉数时，可佐清热凉血，通脉宁心之法，选用丹皮、赤芍、黄连、莲子心、牛黄、朱砂等。
⑥若气机逆乱、阴阳将要离决的危急时刻，则急宜敛阴回阳救逆，选用独参汤、四逆汤，并且加大量五味子、山萸肉等。
七、关于冠心病、心绞痛
关于“心绞痛”秦老认为，与中医《内经》所述“臂厥”相似。《内经》上说：“心手少阴之脉……是动则病，咽干心痛，渴而欲饮，是为臂厥，是主心所生病者。”秦老认为，心绞痛属于中医心脏病变。
据《内经》所述，“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛”，其病理主要是气血不通，不通则痛。
根据《内经》中“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利”，“手少阴气绝，则脉不通，脉不通则血不流”的记载，说明心主血脉，脉为血之府，血液充盈，循行脉内，周流不息。
而血液的周流全赖于心阳的鼓动，如果心阳衰弱便使心用障碍，血行不利。心脏以血为体，以阳为用。心血不和，心阳不足，则心体、心用受损，均能发生不通则痛的病变。
关于心绞痛的治疗，秦老认为必须两面兼顾，也就是一方面补养心血，一方面扶助心阳以促进血脉循行流畅，此外还必须活血化瘀，即和血。
治疗方药，秦老多用复脉汤、丹参饮及手拈散加减。选用生地、麦冬、阿胶养心，用人参、桂枝扶助心阳，丹参入心与心包，通活血脉，檀香散胸中气滞而无香燥耗散的流弊，五灵脂、延胡、乳香入血止痛，另外，三七、西红花温通活血，散瘀定痛，郁金入心，系为气中之血药，兼有破宿生新功能。
秦老还特别强调，川芎在该病中的作用非常重要。他说，川芎辛温，为血中之气药，专走心经，既能扶助心阳，通活血脉，又能祛瘀生新，活血养血，既利于心体，也利于心用。但其毕竟性味辛温，久用可能稍有耗气伤阴之弊，可适当配入太子参、生地等益气养阴之品。
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