刘渡舟医案：蛋白尿的治疗思路

刘渡舟医案：蛋白尿的治疗思路

原创 君默考研 

蛋白尿是慢性肾小球肾炎的主要临床表现之一，与脾肾二脏功能失调最为相关。

脾乃先天之本，气血生化之源，运化水谷精微，若湿邪困脾或脾失健运，精微不得升发而下陷；肾主封藏，接受脾运化布散的水谷精微，若肾失固涩，则精微下注于膀胱，随尿液排出。

调理脾肾，是治慢性肾炎蛋白尿的关键。

首先应该补脾气，因脾居中央灌四旁，运化水谷则精微正常输布。

此外，当扶正与祛邪并举。蛋白尿虽是脾失固涩之虚证，但亦有邪气作祟，邪不去则正不安，故治疗时切不可专事补正，否则邪气更盛，病更难愈。

治疗蛋白尿时，刘老多用健脾益气、利湿化浊之法，待邪祛正虚之时，再以固肾收涩法治之。

临床多用参苓白术散加白豆蔻、焦三仙、泽泻、芡实等药治疗，伴有浮肿者合五皮饮，或用防己黄芪汤合五苓散。

现借刘老一则病案加以阐述。

张某，男，50岁。患慢性肾炎两年余，下肢轻度浮肿。服用无数滋补固涩之品，但疗效欠佳。

尿检：蛋白+++、颗粒管型++。血检：胆固醇12.2mmol/L，血红蛋白90g/L。面色黄白，腰酸乏力，小便短少，口干不欲饮，舌质淡，苔厚略腻，脉左滑右濡。

刘老初诊时，辨证为湿浊内阻，脾失健运之证。以往的医者仅滋补而不祛邪，故难以取效，遂用参苓白术散加味治之。

处方：人参10g，茯苓30g，炒白术15g，炒扁豆10g，陈皮10g，怀山药30g，炙甘草6g，莲子肉15g，砂仁6g，生薏苡仁30g，桔梗6g，白蔻仁10g，焦三仙各10g（山楂、神曲、麦芽），茜草10g，泽泻20g，芡实12g。服七剂。

以参苓白术散为基础，加豆蔻辛温化湿，加焦三仙专于消食化滞，加茜草活血化瘀，加泽泻利水渗湿，加芡实益脾肾、固精微。诸药合用，共奏健脾利水，益气固精之效。

二诊，患者尿蛋白++，颗粒管型+，尿量较之前增多。遂效法前方，继服14剂。

三诊，患者尿蛋白+，偶见颗粒管型。下肢仍旧轻度浮肿，近日劳累，两眼睑晨起浮肿，动则汗出，乏力，舌淡苔白，脉沉。

遂改用防己黄芪汤加味：防己15g，生黄芪30g，白术15g，茯苓30g，泽泻20g，桑白皮10g，炙甘草6g，生姜3片，大枣5枚。

患者服用20剂后，尿检蛋白转为阴性，血红蛋白升至110g/L。后嘱咐患者服用八珍丸，补益气血，巩固疗效。

從我的iPhone傳送