金寿山：谈谈在中医诊断上——“热病重舌，杂病重脉”这句话，该如何理解
中医书友会
I导读：秋冬时节，外感病增多，却往往与内伤杂病抑或外感之邪入里，形成复杂病势。如何在这复杂病势面前，能够执简驭繁地诊治呢？著名中医学家、老中医金寿山教授从“热病重舌，杂病重脉”的论述中，给出了方法和思路，并以案例作证，恰当把握舌脉变化与证候关系，给予精当辨证论治，值得临证借鉴。
—本文约2110字，预计阅读6分钟—
谈“热病重舌，杂病重脉”
作者/金寿山
作者介绍：金寿山（1921～1983），男，浙江绍兴人，中医内科专家。早年随父学医，17岁在私塾执教，课余深研医著；1936年移居上海，在慈善团体坐堂施诊；抗日战争期间，曾去桂林、昆明行医。抗日战争胜利后重返上海，应聘在上海中国医学院讲授《金匮》《伤寒论》等课程；1956年秋，入上海中医学院，历任伤寒温病教研组主任、中医学基础教研组主任、教务处副处长、副院长兼上海市中医文献馆馆长。著有《温病学讲义》《温热论新编》《续广笔记》《金匮诠释》《金寿山医论选集》等书，主编全国高等中医院校第二版教材《温病学讲义》。
在中医诊断上，热病重舌，杂病重脉，这话有一定道理。
因为热病过程较短，变化却很快，在舌苔上能够及时得到反映。例如邪热从卫分转入气分，舌苔由白变黄；入营，其舌必绛；腻苔渐化，表示湿热之邪将退；剥舌逐渐生苔，表示胃气津液来复，等等。
在热病过程中，病情的进退，进一境即转一象、退一步亦转一象，在舌象上都看得到变化。
脉象虽然也有变化，但不如舌象反映之及时。且诊脉又有“指下难明”之时，不如舌象之客观。所以说，观舌质可验其正之阴阳虚实，察舌苔即知其邪之寒热浅深，再看其润燥，以验津液之盈亏。
看舌苔这门学问，本来是从看热病上积累经验发展起来的。叶天士的讲舌苔，内容之丰富，观察之精细，远远胜过张仲景。但必须指出，诊断热病，重在察舌，并不是说诊脉不重要。诊脉重要之处，是在决死生，断预后，无论热病杂病，概不例外。
以热病来说，阳明病重症，脉弦者生，脉涩者死，生死之间，在于脉之弦与涩；有少阴病征象，一见脉沉，便当急温，急温之指标，就凭之于脉象。这些，都是有指导临床意义的。
叶天士《温热论》论脉之处极少，但论到之处，却极精细。如热病大汗之后，症见肤冷(热退)，《温热论》指出：“但诊其脉若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱症；若脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之症矣。”对汗解后之身倦神疲，与突转虚脱之鉴别，其重点就在于脉。可见在关键时刻，诊脉还比察舌重要。
诊断杂病，诊脉固然重于察舌，但气虚、阳虚的患者，舌质多见淡胖；阴虚火旺的患者，舌质多见干绛；蓄血于内，舌上可见瘀点；痰湿内蕴，舌苔多见厚腻，都为人所共喻。可见察舌对诊断杂病，还是一个重要的依据。舌苔为胃气所生，胃有生气而邪入之，其苔即长厚，所以与消化道有关的杂病，更能从舌苔上反映出来。
《金匮要略》在“腹满篇”中说：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”此处鉴别腹满之虚实，就以证与舌为依据。《金匮》还在“黄疸篇”中提出舌痿黄，“瘀血篇”中提出舌青，等等，可见张仲景看杂病，未尝不察舌也。
我治眩晕病，喜用益气升阳法，效亦尚佳。最近治一眩晕病人，女性，年31岁，自幼有眩晕病史，平时头晕、头胀、耳鸣，眩晕发作时，头痛如裂，呕吐清水，甚则昏厥，二十多年来，每周发作一二次，未曾间断，历治不愈。诊脉弦细无力，舌淡，边有齿印，乏力，畏寒，以为符合清阳不升之见证，用益气聪明汤加减，不应。
三诊时改用炙甘草汤加当归、芍药、川芎，其效即显。七剂以后，精神好转，十四剂后诸证消失，眩晕停止发作，脉亦转为微弦微滑之平脉，收到近期效果。
本案例所以改用炙甘草汤，就是细察其舌，色淡之外，还有干而不荣之象，因此根据《温热论》中“舌若淡红无色，或干而色不荣者，乃是胃津伤而气无化液也。当用炙甘草汤，不可用寒凉药”之论述，投以此方，果收良效。
而且见此舌者，叶天士早已指出不可用寒凉药，前此用益气聪明汤不应者，因方中虽有参芪补气之功，却有不少凉药，犯寒凉药之禁忌，宜其无效。
此案例乃气血两亏之候，当以甘药调之。炙甘草汤以甘药为主，阳药阴药并用，补气以化液，正为合拍。治其体不治其病，眩晕病不治自愈。若只见其清阳不升而作眩晕的一面，可谓未达一间。抑且泉源不足者，用升阳之药，属无根之升，所谓“葛根竭胃汁，柴胡劫肝阴”，并非谰言。幸而凭察舌作出决定性的诊断，及时纠正了前方之失。
此眩晕病历久不愈，肝肾之虚，当已有人考虑过；补肝肾之药，十有八九当已用过，所以亦无效者，这是因为欲泉源之足者，又有赖于阳气之敷布，徒补肝肾之阴，亦属无益耳。
脉舌都有真假。脉有真假，前人早已提出。舌苔，一般认为客观易辨，不知亦有真假。染苔之为假苔，固不必论；有地之黄(苔)，真苔也，无地之黄(苔)，假苔也；干红之舌，真热也；嫩红之舌，假热也。证属虚寒而见红舌，在临床上并不少见。
王旭高有一医案：“但寒不热，便溏脉细，肢体面目俱浮，悉属阳虚几象。惟舌红无苔，此(似)属阴伤之候，但口不干渴，乃君火之色外露。治当引火归元。”
案中一派阳虚之象，独舌红无苔，王旭高说是“君火之色外露”，我以为可以用“寒极反兼胜己之化”来作解释，与刘河间所谓“热极反兼胜己之化”正好对勘。所以这种红舌在用了温补药之后，舌色反而会逐渐转淡，呈现出虚寒之本质。
脉、舌、证一定要合参，无论诊断热病、杂病都是一样。如果真假不辨，或只强调其一端，都会差之毫厘，失以千里，造成诊断上的错误的。
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