如何根据表证轻重、津液虚实来选方？

如何根据表证轻重、津液虚实来选方？

五味学苑

| 导读：表证的治法是汗法，但是发汗就会伤津液，而仲景一直强调“存津液”，因此无论是面对单纯表证，还是表里合病的时候，都应该判别表证的轻重、津液的虚实。本期为大家分享如何围绕表证的轻重、津液的虚实、病性的阴阳来选方用药。

表证的治法就是汗法。表证重、津液不虚的时候，用麻黄或麻黄汤来发汗解表。表证轻、津液虚的时候，用桂枝或桂枝汤来发汗解表。表证陷入于阴证，则加附子来温阳，就成了少阴病，治法就成了温阳解表，代表方是麻黄附子甘草汤、桂枝加附子汤。其中的关键在于掌握麻黄、桂枝的鉴别要点。

发汗就会伤津液，所以药物、药物剂量、方剂的选择很重要，既能达到汗出解表祛邪，又微微汗出而不伤津液的药物、剂量、方剂就是最合适的。一个桂枝汤证的患者没有必要用麻黄汤，用了麻黄汤反而可能因为大汗而亡阳。反之，一个麻黄汤证的患者，用桂枝汤就不足以发汗解表。所以选择麻黄还是桂枝，是麻黄汤还是桂枝汤，还是桂枝麻黄各半汤，都是依据表证的轻重、津液的虚实来确定。存津液是真诠。阴证津液虚的时候，发汗力度要小，强调的是微微发汗解表，所以麻黄汤中麻黄剂量是三两，麻黄附子甘草汤中麻黄剂量是二两。

单纯表证属于外感，解表即可。内伤基础上的外感，其实就是表里合病，需要表里双解。从病位而言，外感疾病单纯表证相对少，表里合病更常见。所以需要重视太阳阳明合病和太阳太阴合病的情况。单纯表则解表，表里合病则表里双解或先表后里。假若阴证的合病，如少阴太阴合病，里证急迫的时候，舍表救里，如休克患者同时伴有表证，则先救里用四逆汤，再解表用桂枝汤。

表阳证，阳气足，正气不足，所以单纯麻黄、桂枝解表发汗即可，重在汗法祛邪，不需要扶正。而陷入于阴证的时候，就需要再合入附子，变成了温阳解表的治法。因为阴证，本身阳气虚弱，所以表证的阶段，若不妥善治疗，容易入里而成为危重症，所以仲景少阴病篇多死证不治之症，也是为了引起我们的重视。临床中要重视表证的治疗，表阴证更要注意，见到一个外感的患者，表现为精神状态差、脉细弱无力，即使低热，也需要高度警惕了，很容易病情加重进展，因为这是一个阴证。

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通过思维导图，能够帮助我们整体来理解表证方剂的选择，围绕表证的轻重、津液的虚实、病性的阴阳：

表证最重的，用麻黄汤，表证轻的用桂枝汤。见到项背强几几，再加葛根，就是葛根汤、桂枝加葛根汤。介于麻黄汤、桂枝汤证二者之间的，有桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤，按照这个思路，还有桂枝一麻黄二汤的可能。表证陷入于阴证就是少阴病，比桂枝汤更虚的是桂枝加附子汤，不到阳虚只是气虚是桂枝新加汤。比桂枝加附子汤还虚，不用桂枝，用葱白解表，就是白通汤，若里证急迫津液阳气虚损明显，则舍表救里，用四逆汤，重则通脉四逆汤或四逆加人参汤。

太阳阳明合病，以麻黄和石膏配伍，形成了大青龙汤、麻杏甘石汤方证。太阳太阴合病，以外邪里饮为代表，形成了小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤的外邪里饮三方证，轻证的有桂枝加厚朴杏子汤。

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