酒精性肝硬化，辨治掌握4要点

酒精性肝硬化，辨治掌握4要点

原创 伍竹君 等

酒精性肝硬化是由于长期过量饮酒所致的疾病，是酒精性肝病的终末阶段。近年来，随着酒精消费的逐渐增加，我国酒精性肝硬化发病率呈逐年上升的趋势。如何帮助患者摆脱其困扰？王邦才教授总结了以下几点。

一、辨证论治

01

酒湿瘀积，肝脾失调型

患者有长期饮酒史，一般症状较轻，常见神疲乏力，胃纳减退，可伴有腹胀恶心、胁肋隐痛等症状，可见面部红丝、肝掌、蜘蛛痣，舌有瘀点瘀斑，质红，苔黄白或稍腻，脉弦滑或弦。影像学检查可见肝硬化，实验室检查肝功能结果正常或轻度异常。此型多见于酒精性肝纤维化。治以疏肝理脾、清热解毒为主。方用丹栀逍遥散加葛根、连翘、赤小豆等清热解毒药治疗。脾运不建，酒湿为甚，可用三仁汤加减。

02

湿热毒瘀，肝络受损型

患者有长期饮酒史，常见面目黄染，面部红丝赤缕，胸前蜘蛛痣，脘腹胀满，胁肋胀痛，神疲乏力，恶心纳呆，大便黏溏，泻而不爽，小便短赤，舌质红，边有瘀斑或青紫，苔黄膩，脉弦滑。此型多见于酒精性肝硬化代偿期。影像学检查可见肝硬化，实验室检查血清胆红素、ALT、AST、γ-GT明显升高，白球比倒置。治以清热解毒、祛瘀和络为主，用自拟清化瘀毒方，方由桃仁、制大黄、土鳖虫、炙鳖甲、赤小豆、生山栀、生地黄七味中药组成。有黄疸者，合茵陈蒿汤加减。湿重者，加滑石、车前草等；热毒重者，加黄芩、赤芍、半枝莲、虎杖、白花蛇舌草等；肝功能异常明显者，加垂盆草、平地木、凤尾草等清热利湿，保肝降酶；牙龈及鼻出血、血小板减少者，去桃仁，加丹皮、白茅根、三七粉。

学名医临证精要——

03

肝阴亏损，瘀毒内积型

酒精性肝硬化日久，酒湿热毒化火，耗灼肝阴，肝络瘀阻。常见形体消瘦，面色晦暗，胸前蜘蛛痣，肝掌，神疲乏力，胁痛隐隐，连及背部，胃纳不香，大便干结，小便短赤，可见齿衄，甚者吐血、呕血、便血。舌质深红或暗红，边有瘀斑，苔少或光剥少津，脉弦细涩。此型多见于酒精性肝硬化失代偿期。影像学检查可见肝硬化、门静脉高压等，实验室检查血清胆红素、ALT、AST、γ-GT升高，白球比倒置，血小板、白细胞减少。治宜养阴柔肝、解毒消瘀为主，兼以健脾和胃。用自拟柔肝解毒方，方用女贞子、旱莲草、麦冬、生地黄、赤芍、赤小豆、茜草、泽兰、白茅根、炙鳖甲。兼湿热者，加生栀子、茵陈、垂盆草；胃纳少者，加炒麦芽、乌梅、炒山楂健脾和胃；兼有出血者，加三七粉、白及、生地榆等化瘀止血；有腹水者，去麦冬、生地黄，加猪苓、腹水草、牵牛子。

04

水瘀互结，脾肾阳虚型

常见面色萎黄或黧黑，腹部膨隆，皮色苍黄，绷急如鼓，青筋显露，胁下痞块巨大，按之坚硬，倦怠乏力，纳杲，下肢浮肿，尿少，大便稀溏。舌淡紫，苔薄腻或白滑，脉沉细弱。此型多见于酒精性肝硬化失代偿期。影像学检査可见肝硬化腹水，实验室检査：血清胆红素升高，白蛋白、球蛋白比值倒置，血小板、白细胞减少。治宜通阳利水，消瘀解毒，健脾和营。方用茵陈术附汤加大腹皮、赤小豆、猪苓、泽兰、茜草、穿山甲粉。腹水多者，加牵牛子、腹水草、车前子等解毒行水。

临床上，由于酒精性肝硬化病程迁延，病机复杂，常非单一证型出现，常可数证并见，治疗上应灵活运用，随证治之。

二、经验效方

通过长期的临床实践，王师指出酒精性肝病早期诊断、早期干预、及时解酒非常重要，而一旦进展到肝纤维化、肝硬化，必须进行有效治疗，特别是肝纤维化阶段是逆转病理的关键，而到肝硬化阶段则治疗非常困难，预后不良。酒精性肝纤维化时中医辨证多属酒湿热毒瘀结，肝阴受损，据此其在临床上创立了“清化瘀毒方”。此方由桃仁、制大黄、土鳖虫、炙鳖甲、赤小豆、生山栀、生地黄七味中药组成。清化瘀毒方以仲景的下瘀血汤为基础，方中桃仁破血行瘀，除癥消瘕；土鳖虫破血逐瘀。两者合用，活血化瘀，清化瘀浊，能提高SOD活性，消除自由基，抑制脂质过氧化，抑制肝星状细胞活化，抑制纤维组织增生，保护肝细胞结构与功能；生山栀苦寒清化湿热；制大黄清泄湿热，活血祛瘀；赤小豆利水消肿，解毒排脓。三药合用，清热利湿，使内郁湿热酒毒从二便而泄；炙鳖甲、生地黄养阴柔肝，清解酒毒，软坚散结，调节肝脏免疫功能。诸药合用，具有清化瘀浊、活血消瘀、养阴柔肝、软坚散结的作用。临床研究表明，清化瘀毒方治疗酒精性肝硬化能较好地改善患者的临床症状及体征，恢复肝功能，对肝纤维化指标有较强的调节作用，能提高白蛋白含量，降低球蛋白含量，从而起到保肝、阻断及有效逆转肝纤维化的作用。

40余年经验总结——

三、验案举例

项某，男，68岁，2018年1月9日初诊。

主诉：腹胀、尿少半月余。

患者于1月5日在外院查肝功能示TBIL 561μmol/L，DBIL1 99μmol/L，IBIL 362μmol/L，ALT 231IU/L，AST 135IU/L，A/G 0.83；B超检查：肝硬化，中等量腹水脾大。患者有酒精性肝炎肝硬化病史10余年，有饮酒史40余年。每日2～3餐，每餐黄酒1～2斤，现已戒酒十余年。刻下见形体消瘦，面色晦暗，肌肤甲错，倦怠乏力，腹部膨隆，青筋显露，肝掌，胸前见蜘蛛痣数枚，胃脘饱胀感，食欲减退，无恶心呕吐、反酸嗳气等不适，情绪不佳，口干而燥，小便量少色黄，大便干，夜寐尚宁。舌质红，有瘀点，苔薄黄稍腻，脉弦细。

西医诊断：酒精性肝硬化失代偿期。

中医诊断：酒臌。

辨证：患者有长期饮酒史，酒湿热毒损伤肝脾，脾失健运，肝血瘀阻，日久，致水瘀互结。

治法：利水泄浊，活血消瘀，健脾和营。

处方：茵陈30g，炒白术20g，赤小豆30g，泽兰10g，赤芍20g，猪苓10g，女贞子20g，旱莲草20g，广金钱草30g，炙鳖甲20g（先煎），生地黄30g，腹水草30g，凤尾草30g。7剂，水煎分服。

2008年1月16日二诊：患者服药后疲劳好转，情绪好转，小便增多，腹胀减轻，口干仍存，纳谷欠香，大便难解，面目发黄。舌质红有瘀点，苔黄腻，脉弦细。效不更方，上方改茵陈，加生大黄6g（后下）。14剂，水煎分服。

2018年1月30日三诊：患者服药后腹胀逐渐消退，腹部无明显膨隆，按之腹软，精神好转，口干减，纳谷尚可，小便量多，大便正常。舌质红瘀点，苔薄白，脉弦。复查肝功能：TBIL 24μmol/L，DBIL 8mμmol/L，IBIL 16μmol/L，ALT5OIU/L，AST 41IU/L，A/G 1.12。腹部B超：肝硬化，脾大。效不更方，上方去腹水草、生大黄，加生麦芽20g。

继续调治两个月后，患者症状基本消失，肝功能恢复正常。

按：患者有长期大量饮酒史，酒湿热毒长期蕴积体内，肝脾失调，脾失健运，肝血瘀阻，日久及肾，肝脾肾三脏皆损，三焦气化不利，水湿内停，水液潴留，致腹部日渐膨大，形成酒臌。王师认为此为酒精性肝硬化后期，出现腹水应治水为先，化软，兼顾胃气。方中大剂量茵陈清热化湿，解毒退黄：炒白术健益气，燥湿利水；赤小豆、广金钱草清热解毒，利水祛湿；猪苓淡渗利水；泽兰、赤芍凉血散瘀，解毒和营；炙鳖甲、生地黄养阴柔肝，清解酒毒，软坚散结，调节肝脏免疫功能；女贞子、旱莲草酸甘化阴，养阴柔肝；腹水草行水消肿，散瘀解毒；凤尾草清热化湿退黄，改善肝功能受损，保肝降酶；生麦芽疏肝和胃。全方共奏利水泄浊、活血消瘀、健脾和营之功。待腹水消退，再以解毒化瘀、健脾疏肝缓图之，使酒臌重症得以转机。

王邦才教授为浙江名医，临证40余年，经验丰富。总结和传承名医宝贵的学术思想和临床经验，对中医药的传承和发展、启迪后学有重要的作用。今整理本书，以飨读者。

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