论医学与科学 | 王蓄之

论医学与科学 | 王蓄之

岐伯有道 

中医的科学性问题，是一百年来中国社会争论的热门话题之一。从民国余云岫，到06年张功耀，再到罗振宇，不时会有人站出来质疑，进而提出废除中医的主张。

反中医者的基本观点是，中医理论无法证伪，把宝贵的生命交给这样真假难辨的“学问”，是不负责任的。挺中医者的基本观点是：中医的有效性经过几千年的检验，是既成事实。

 

身为中医，这样涉及中医存在合法性的根本性问题，也是无疾非常关心的。终于有空，把自己的观点认真梳理一下，作为回应。

 

表面看来，双方观点都有明确的事实作依据，挺中医者无法否认，当前的中医理论确实无法证伪。而反中医者同样无法否认，广泛意义上中医疗效的客观实在。

不过，仔细分析双方观点，会发现二者其实并非针锋相对，而是擦肩而过。理论的无法证伪，方向是求真；疗法的有效性，方向是求善。本质上看，并非中医的科学性问题，而是医学与科学的关系问题。

 

1 医学与科学的关系

 

首先需要明确，医学与科学的位置并不对等。医学作为一门具体应用学科，边界比较清晰，大体以诊疗疾病、保障健康为主要研究方向。而科学并非某个具体学科，更多表达的是一种讲求实证的精神与方法，呈现的是用这种方法累积而成的知识体系。从对等的角度，医学可以与物理学、心理学等对应；而能与科学对应的，或许是哲学、艺术和伦理（宗教）。如果说科学是真理之学（或唯真之学、知识之学），那么相应的，哲学就是智慧之学，艺术是唯美之学，伦理宗教是唯善之学。

 

有了这样的视野，我们就有机会静下来反思，我们为什么需要医学？需要医学帮我们做什么？医学存在的根本价值何在？

 

医学的价值，似乎并不是帮我们认清人体有几根骨头，心脏里有几个瓣膜，糖代谢的过程是如何发生的。止步于此，这样的学问称为“生命科学”应该更贴切些。医学要做的，是当这些骨头生病了，瓣膜坏掉了，糖代谢紊乱了，我们该如何治疗。无可否认，二者间关联紧密。但始终要认清的是，前者以求真为宗旨，无所谓善恶；所得到的科学知识，医生可以用来诊疗疾病，恶魔也可以用来制造生化武器。回忆一下，二战时期日本人做活体实验得到了大量科学数据，对科学家来说，因为真实，所以这些数据始终是非常宝贵的，即使在今天。时至今日，科学家与医学伦理学者的冲突同样时有发生。只想说一件事，生命科学本身只是一种客观呈现，不关心善恶，无所谓冷暖。而医学，一定是温暖的。

不妨试想一个场景：科学家面无表情，一字一句的告诉患者：你的病目前世界范围内的五年存活率是10%，如果用这种方法治疗，存活率能再提高10个百分点。你自己选要不要做吧。也不用难过，因为目前中国人的平均寿命是73岁，你今年已经69了，活不了5年也是正常的。

 

换个场景：医生满脸关切，言语温和：您这次得的病确实有点麻烦，但是您的整个身体状况相当不错，在您这个年纪，能有保持这样的身体很难得。所以不用担心，我们会根据您的状况，制定出最好的治疗方案。您呢，也需要配合我们，吃饭需要注意这些忌口，每天适当增加活动量，少让自己着急生气。有空我们还可以多聊聊天，没问题，这次的病肯定会慢慢好起来的。

 

从一个患者的角度，科学可以把一个真实的情况告诉你，医学在尽力帮你实现身体的痊愈和心灵的慰藉。本质上，二者并无冲突。但如果科学家同时在边上冷冷的讲：医生说的是错的，你的病好转的机会其实只有10%，远不像他说的那么乐观。无论你的饮食有多注意，情绪有多少起伏，都不会对这个数据有根本影响。更有甚者，科学家开始指责医生：你在说谎，也或者你根本不了解这个疾病的真相。那些所谓的生活方式的改变，根本无法改变疾病的进程。目前世界范围内，最新的研究进展表明，只有我说的这种方法才是确定的，最有效的方法，虽然改善率只有10%。你们每天用这些根本就不确定的方法来忽悠病人，只是让他们以为好像还有希望。你们这样说谎，不觉得惭愧吗？如果将来我自己生病了，还怎么敢相信你们说的话呢？

 

面对如此的质难，医生或许真的会感到惭愧：对于这种疾病，我的见识不像科学家那样具有全球视野，我的研究不如科学家能深入到基因水平，我说的话比不上科学家那样证据确凿。或许正是这样的惭愧，让大批医生逐渐被科学家同化。

 

不过，一个真正意义的医生，或许可以给出这样的回复：作为医生，我的使命就是治病救人。衡量自身价值的标准，对我而言只有一个：我是否治了病，救了人。您讲的科学真相，如果能帮我治病救人，我就认真学习；如果不能，那么对我和我的患者就都是无益的。您讲的10%，会帮我在判断患者预后方面有重要参考。但对患者讲清楚这10%，是毫无益处，甚至是有害的。我需要的是尽可能的拯救，这就是我的主观意愿。在我看来，对患者而言，身心得到的温暖，比客观事实更重要。

2 疗效可以确定吗？

 

上面只在讨论一件事：医学与生命科学是有区别的。医学存在的合法性在于疗效，而科学存在的合法性在于揭示真理。既然如此，医学的科学性问题，就不再是医学本身是否科学，而是能否可以用科学的方法，来检验医学疗效的真伪。这将直接引出另外一个问题：疗效的确定性。不论中西，疗效始终是医学存在的根本价值所在。疗效的确定性，似乎也由此变成患者理所当然的要求。为了得到确定性，我们竭力对研究环境加以控制，设计出对照组来证明疗效的客观存在，用盲法来排除患者的安慰剂效应，随机法来去掉医生的主观意愿，加大样本量来减少数据偏倚，多中心合作来解决地域差异。我们做了这么多，只为得到一个结论：这一种药物（或方法），对这种疾病的治疗是有效的。而这个有效性，一定要通过数据来表达，来确定，来固化。

 

我们似乎已经得到了一个关于疗效确定性的答案，但事实果然如此吗？举个简单的例子，某种降压药降血压的有效率是80%，这个数据经过多中心、大样本、随机对照双盲试验长期反复验证，疗效是确定的吧？但是作为患者，当您的血压升高，想要服用这种降压药时，您怎么能确知，自己属于这有效的80%，还是那无效的20%呢？换句话说，药是有效的，但对一个具体的人是否有效，在未经尝试之前，没人能确定。

 

讲到这里，可以发现，疗效和疗效的确定性，同样是有区别的。疗效，是医学本身关注的焦点，是医生存在的合法性所在，也是患者最迫切的要求。而疗效的确定性，通俗的说，就是有效率达到80%，更多要归属于科学范畴。有了这样的确定性，医学一定要关注吗？医生还有存在的必要吗？这里还需要进一步讨论。

 

从事科学研究的人都会了解，任何科学研究都是有边界的。也就是说，科学结论只在一定时空范围内有效。严格意义上说，只要边界做了一点改变，科学结论的可靠性就会受到质疑。还拿上面的80%有效率来解释。假设这个数据是在过去五年内连续观察采集的，涉及欧亚美三大洲数百家医疗机构，有十万例高血压患者纳入。对临床研究来说，这样规模简直已经到了无法实现的程度。没关系，我们可以假设，有人可以花费天文数字的超大巨资，来完成这个的伟大使命，得到了这个有效率80%的数据。但如果我们仔细琢磨，还会发现在这个完美研究的背后，有很多疑点。

 

首先是地域差异。在欧美，有效率可能更高达到85%，而在亚洲或许只有70%。很好理解：人种不同，对同一事物的反应可能有区别。问题是，从科学的角度，对亚洲人而言，这个药物的有效性已经打了折扣。我们追求的疗效确定性，已经开始动摇。

 

其次，年龄、性别、职业、既往病史、合并症等诸多因素，同样可能对有效率产生影响。比如对男性的疗效优于女性，对年轻人更有效，对体力工作者更有效等等。如此逐条分析下来，在某一个特定细分领域里，比如55岁-60岁的亚洲女性，长期从事脑力劳动，伴有糖尿病10年以上，最近三个月内心绞痛频发。虽然研究的总样本量有10万，但细化到这个领域时，符合条件的只有15个人。而对这15个人而言，这个药物的有效率只有不到50%。这样下来的话，疗效的确定性，在面对具体情况时，就要打上一个大大的问号了。

 

再次，药物的有效性并不是一成不变的。抗生素遇到的耐药窘境就是个典型的例子。过去5年内80%的有效率，在接下来的10年里会不会发生变化？假如人们的生活方式改变了，更富裕了或更贫困了，这80%会不会升高或降低？加入时间因素，疗效的确定性会面临更大的困境。

 

最后讲一点人为因素可能产生的影响。这个数据的获得，是有人投了巨资才实现的。不排除有科学家为了纯粹追求真理来做这件事的可能，亦或者有政府为了公民的健康来做，但无可否认的是，作为这个药品的制造企业，投资来做的意愿应该是最大的。作为投资，不要求回报是不可想象的。那么，谁能有足够的感召力，来要求一个资本家必须保持科学的严谨态度？换句话说，谁能保证，最后公布的80%的数据里，没有掺杂为了主观目的而偷换概念的做法？更进一步，谁能保证，最终数据是完全没有水分的呢？

 

再说回来，医学的根本价值在于疗效。但从疗效确定性存在的问题来看，一旦数据走出那个特定的研究范围，其确定性必然大打折扣。而实际的临床诊疗活动，面对一个个具体患者，是不可能限于这个范围的。比如研究范围规定了40-65岁的年龄限制，但临床遇到66岁的患者，这80%还可靠吗？更有甚者，您的研究是2001年到2011年这十年间，在这些具体的人形成的人群中完成的，而现在我的患者是在2015年5月发病的，也并非您的研究对象，这80%还适用于他吗？如果较真的说，每一个具体患者，其实都不在这个确定性的范围里。

 

此外，这里还有一个值得关注的概念陷阱。80%的有效率是针对某个特定人群的，而不是针对任何一个具体人的。换句话说，我其实不能把这个对群体80%的有效率，理解成药物对具体某个人可能有效的概率。那个概率究竟是多少，本质上是无法预测的。原因，世界上没有两片相同的叶子，人更是。我与你不同，对你有效的，为什么一定会对我也有效？如此一来，这个80%的有效率，对医学而言，还可以当做科学真理一样来信奉吗？比较贴切的描述，或许应该是用来参考，而非指导。这种以科学数据形式表达的疗效确定性，只反映了我们的愿望。或者说，这是科学为我们创造的幻觉。在真实的医学诊疗面前，这种以数据形式呈现的确定性，显得傲慢，且可笑。

3 医生还要存在吗？

 

对疗效确定性的追求，还有一个明显的效果，就是淡化医生的角色。既然任何医生，面对同样的疾病，都可以给出同样的治疗处方，达到相同的治疗效果。说明药物是重要的，而医生是不重要的。既然药物的有效性是可以通过数据来做排名的，最好的有效率能达到90%，其次85%、80%，一直到60%。那么遇到相关疾病时，假如数据绝对公开透明，即使没有医生加入，患者基本上也可以自己作出选择。在这样的关系里，医生似乎可以出局了。但事实果然如此吗？

 

临床上常见的现象是，某药对某病的治疗并不常用，但在某种特殊情况下有特效。比如腹泻，如果单纯从有效率数据评价，黄连素可能会远高于四神丸。但在“五更泻”这种特殊类型中，四神丸的有效率可以飙升到远超黄连素。单纯以绝对有效率作为用药依据，问题是显而易见的。那么，有没有更加“科学”的办法，解决这个问题呢？

 

比如我们可以把既往一切确定的知识输入电脑，编成程序，由人工智能自动识别，从而优选出最佳治疗方案。如上面五更泻用四神丸的例子，通过这种方法就可以轻松解决了。做临床医生的人，应该都有类似的感觉：每天见到的病人，遇到的病情，虽然会有相似，但总有各自的特点。还是用上面腹泻的例子。虽然五更泻用四神丸可以大体作为定法保留，但这位患者出现的五更泻，表现为大便粘腻和烧灼感，同时还出现口腔溃疡的症状。从中医理论角度看，这时出现了寒热虚实错杂的情形，再单纯用四神丸，显然是不恰当的。面对这样的变化，电脑程序可以逐一应对吗？而这样的变化，似乎是无穷尽的。

 

机器与人有个显著区别：人有独立的价值判断能力，其结果完全可以是多元的。我认为重要的，您可以嗤之以鼻；您认为有价值的，我可以不以为然。仍然是上面的例子，假如寒热虚实并见的五更泻，医生甲认为先要以清热利湿为主，医生乙认为要以补虚固涩为先。从处方用药来看，二者确实各有侧重。谁更有效呢？单纯考虑有效率的话，医生甲的方案或许更好。但甲方案效果不好的，刚好又是乙方案效果比较理想的。

 

相比之下，机器不会独立做价值判断，按照科学性的理念，我们应该选择甲方案作为机器的标准化治疗方案。但甲方案效果不够理想的患者怎么办呢？如果接下来遇到更多的是乙方案的适应证，怎么办呢？我们可以发现，医学更多是人的领域，机器无法替代人，科学无法取代医学。假如用科学代表客观，那么医学领域中是离不开主观，离不开“不科学”的。

 

从这个观点出发，作为医学，中医提供了非常丰富且有价值的临床诊疗思路，科学与否，完全不影响中医存在的合法性。

 

总结一下，上面分析了三件事，表达了三个观点：医学与科学有别，一求善，一求真。在具体患者面前，疗效的确定性不可追求。医学离不开“不科学”的人。此外，中医理论的科学性问题，是中医科学性问题争议的焦点之一。且待另作文专门辨析。

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