2023年6月13日 星期二

路志正:治结石,要注意使用“温肾通阳”法,不宜局限于“忌补”说

路志正:治结石,要注意使用“温肾通阳”法,不宜局限于“忌补”说



中医书友会 

I导读:前段时间,中医书友会发过一篇郭子光先生的排石效果不理想?郭子光对不同部位结石3个治疗经验 的文章,其中第一点经验,就提到了“结石部位分阴阳”的观点,治法上要“治肾重在温阳”,这与路志正先生本文提到的“温肾通阳”治法不谋而合。并且路老还提出,一味渗利,容易变生他症,在本文医案中也有体现,不可不察。(编辑/居业)

医话三则之治淋不宜囿于“忌补”之说
作者/路志正

简介:路志正,1920年—2023年1月20日,字子端,号行健,1920年生于河北藁城。中医学家、中医临床专家、中医教育家 ,中国中医科学院学部委员,生前是中国中医科学院广安门医院主任医师、博士生导师。

幼承家学,正步杏林。1934年入伯父路益修创办的河北中医学校学习,先后拜路益修、孟正己、王步举等名医为师,尽得真传。

截至2023年1月,路志正已发表学术论文200余篇,主编出版《路志正医林集腋》《实用中医风湿病学》《路志正医学丛书》《中医湿病证治学》《中医内科急症》《痹病论治学》《路志正医集腋》《实用中医新病学》等专著20余部。

泌尿系结石,属于祖国医学中之“砂淋”、“石淋”、“血淋”等范围。其病因多为“肾虚而膀胱热”。

因下焦湿热蕴蒸,灼烁津液,久而成砂、成石,或在于肾,或在膀胱,或在尿道,小者可从尿中排出,大者则排出不易,如嵌顿或梗阻于输尿管下段狭窄处,则易引起患侧肾区或腹部剧烈绞痛,以及血尿等症状。
  • 脾肾阳虚证型

本病一般多以清热利湿之排石汤或八正散等治之,施于湿热蕴结者收效固多,但对年老体弱,脾肾阳虚者,则效果较差,有的不仅无效,甚或变证丛生。

盖脾肾阳虚,湿则易从寒化,水为阴,寒则凝,与肾内停留之杂质相合,同样可使结石产生,则治当温通,若再以清利投之,等于霜上加冰,难以奏功。刘宗厚曰“淋闭有寒热之殊,人之所禀,虚实受病不同”,故治亦有别。
  • 病案

1978年9月19日,诊得王某,男,45岁,据述半月前突然腰部左上缘疼痛,汗出,恶心阵作(约10分钟发作一次),因到某医院门诊,经用止痛针剂及针灸未能缓解,至下午腰痛加剧,伴有尿频、尿少,小腹胀坠,水米不入,而转到xx医院急诊。

血常规:白细胞16400/立方毫米,淀粉酶16单位,尿检:红血球10~15,白细胞0~1,蛋白极微量;触诊:左侧“肾脏未触及,有压痛及叩击痛,经X光拍片,左侧肾盂有块状阴影,诊为肾结石。
给予排石汤(扁蓄、冬葵子、石苇、海金砂、白茅根、芒硝、金钱草),药后腹泻数次,腰痛未得缓解,反见胃脘痞满,恶心不食,头晕,肢倦,乏力,而来我院门诊。
患者除具上述见证外,并伴有大便溏薄,形寒怕冷,眼睑沉重感,舌质淡,苔白湿润,脉象弦滑,四诊合参,显系脾虚气陷,肾阳虚衰所致。治拟温阳益气,利水排石。
药用:黄芪、桂枝、白芍、炒白术、茴香、乌药、官桂、川断、桑寄生、丹参、土茯苓、金钱草。
  • 分析

诊毕,一进修同志曰:

古人有“淋证忌补”之说,石淋系湿热蕴蒸而成,而今用益气温阳,利水排石法,与古人治验岂非背道而驰?

余告之曰:
淋证忌补之说,在医籍中确有之,但其所指系“小肠有热,小便痛者”,亦即对实证而言。今患者尿虽少而不痛,尿虽浑而无灼热感,其非实也热也,明矣!加之便溏肢倦,形寒怕冷等,一派中气不足,肾阳式微之候,用建中益气尚恐不及,故又配以官桂、乌药、茴香、桑寄生等温肾通阳之品,补之、温之,何忌之有?
然辨证是否正确,选方遣药与否得当,要以药后证候的增减来评定,亦即通过实践来检验。
阅三日,患者来复诊,言进药三剂,胃痛止,腹泻除,纳谷有加,但腰痛延及背部如故,脉沉滑,舌质淡苔白,为脾阳见复,而下元阳虚寒湿未蠲之征,予以温肾壮阳祛湿法,方用附子汤加减主之;
第三诊,腰痛缓减,而尿量仍少,下肢浮肿,小腹仍感下坠,总系肾阳不足,不能化气行水,水湿壅遏之候,但迭进温阳利水宜防阴伤,故师《金匮》肾气丸意,加入丹参、桃仁等以消淤结。
至1978年10月14日,先后共五诊,腰痛止,腹胀平,诸证消失。X光拍片未发现块状阴影,肾图报告:双侧肾功能亦正常。
  • 总结

近重读明·孙一奎《赤水玄珠·淋闭余论》,其中一段极有见解,曰:

“今之治淋者,动手辄用五苓、八正之类,皆淡渗利窍之剂,于病木尝远也,而底绩不树何也?......淡渗过剂,肾气奇矣。”
指出渗利太过,不仅阴津受伤,即肾之气化亦受严重损害,而影响疗效。此确系长期临证经验之谈。不仅对当时医生有针砭作用,即对今天治淋亦极有参考价值。为此,必须掌握患者不同情况,辨证施治,始能提高疗效。



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