一篇文章，15个医案，手把手教你如何分析学习前人经验
中医书友会
I导读：怎么从古代医案提高辨证论治的水平？怎么学到医家核心思想？怎么独立思考、批判继承？一篇文章，十五个医案，手把手教你从这些医案中获取你需要的知识。
—本文约6100字，预计阅读17分钟—
论学习医案的重要性
作者/金寿山
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简介：金寿山（1921～1983），浙江绍兴人。中医内科专家。早年随父学医，17岁在私塾执教，课余深研医著。民国25年（1936年）移居上海，在慈善团体坐堂施诊。抗日战争期间，曾去桂林、昆明行医。抗日战争胜利后定居上海，应聘在中国医学院讲授《金匮》《伤寒论》等课程。1956年秋，入上海中医学院，历任伤寒温病教研组主任、中医学基础教研组主任、教务处副处长、副院长兼上海市中医文献馆馆长。1960年加入中国共产党。曾任国务院学位委员会医学评议组成员，全国中医理论整理研究会副主任委员，上海市中医学会常务理事、内科学会主任委员及上海市第五届政协委员。
金氏善治伤寒热症和内科杂病，能博采诸家之长，不拘一格，运用益气升阳法治疗上气不足眩晕诸症有独到经验，1984年上海中医学院编成计算机诊疗程序。著有《温热论新编》《金匮诠释》《金寿山医论选集》等书，主编全国高等中医院校第二版教材《温病学讲义》。晚年犹抱病坚持参与全国高等中医院校第四版教材的编审工作。
学习前人的医案，不仅仅是为了写好医案。前人的医案在形式上五花八门，有的大发议论，有的三言两语，写起来以哪一个作为标准？所以只能作为借鉴，不能照样搬用。
而我们现在写医案，应该有更高的要求，既要吸取现代医学写病史之长，详尽记录病情，又要保持医案的特点，对处理每一个病，每一个诊次的理法方药进行概括。具体写法本文且不谈，本文只谈学习医案，既然不仅仅是为了写好医案，又是为了什么？我认为，前人医案，是祖国医学宝贵遗产之一，内容甚为丰富，学习它，研究它，有下列几点重要意义。
01
加深对祖国医学理法方药的理解
案一
徐孩，发热六天，汗泄不畅，咳嗽气急，喉中痰声漉漉，咬牙嚼齿，时时抽搐，舌苔薄腻而黄，脉滑数不扬，筋纹色紫，已达气关，前医叠进羚羊、石斛、钩藤等，病情加剧。
良由无形之风温，与有形之痰热，互阻肺胃，肃降之令不行，阳明之热内炽，太阴之温不解，有似痉厥，实非痉厥，即马脾风之重症，徒治厥阴无益也。当此危急之秋，非大将不能去大敌。拟麻杏石甘汤加减。冀挽回于什一。
麻黄 杏仁 甘草 石膏 象贝 天竹黄 郁金 鲜竹叶 竹沥 活芦根
二诊：昨投麻杏石甘汤加减，发热较轻，咬牙嚼齿抽搐均定，佳兆也。唯咳嗽气逆，喉中尚有痰声，脉滑数，筋纹缩退，口干欲饮，小溲短赤。风温痰热，交阻肺胃，
一
时未易清彻，仍击鼓再进。
麻黄 杏仁 甘草 石膏 象贝 广郁金 天竹黄 兜铃 冬瓜子 淡竹油 活芦根
三诊：两进麻杏石甘汤以来，身热减，气急平，嚼齿抽搐亦平。唯咳嗽痰多，口干欲饮，小溲短赤，大便微溏色黄，风温已得外解，痰热亦有下行之势，脉仍滑数，余焰留恋，然质小体稚，毋使过之，今宜制小其剂。
净蝉衣 川象贝 金银花 冬桑叶 通草 杏仁 炙远志 连翘 花粉 兜铃 冬瓜子 活芦根 荸荠汁
——(《丁甘仁医案》)
这一个医案初诊记录，既简明，又周密，并且叙述治疗经过，最后得出结论是，无形之风温与有形之痰热互阻肺胃。其中舌苔薄腻而黄，脉滑数而不扬，筋纹色紫，已达气关，是辨证要点，结论即从此而来。由于痰热阻塞窍络而致咬牙嚼齿，时时抽搐，其邪犹在气分，非内陷营分，发生痉厥，故说“徒治厥阴无益。”
风温邪在气分并不一定用麻杏石甘汤，因为是重症，不用它就不得力，所以说“非大将不能去大敌”，这就是“辨证论治”中的论治。全案理法方药，一气呵成：
- 理
——风温痰热互阻肺胃。
- 法
——外解风温，内清痰热。
- 方
——麻杏石甘汤加味。
- 药
——宣肺药+清热药+化痰药。
三诊案语说：“制小其剂，”小在哪里？小在麻黄不用而用蝉衣、桑叶，小在石膏不用而用银花、连翘。其中远志一药是治咳逆(见《本草经》)不是用作安神。
这种医案在《丁甘仁医案》《张聿青医案》中很多，浅显易懂，初学者读它，会加深对祖国医学理法方药的理解，而且在临证时可以仿用。
案二
青年男子张某，患冬温病，延某医诊治，初起用解表，继用养阴，因病势不退，再用荆防发表，一身大汗之后，发生歧视，即根据《内经》“精散则视歧”之说，投大剂滋阴补肾如熟地、首乌、枸杞等药，病仍无起色，改延夏应堂诊治。
经诊察后，就根据病情，提出下列看法：认为本病特征在于歧视，就歧视而论，前医用补法，虽根据《内经》经旨，但在原文之上，尚有“邪中于项”及“邪其睛”之句，说明本证有邪正两个方面，正虚的固当扶正，邪盛的还应驱邪。……今服补药不应，当从驱邪着手。
本证病系冬温，邪属温邪，温热文献虽未见有歧视之说，但《伤寒论》有“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤”之文，症情虽有不同，而病机却有相似之处，可资借镜。
今病已三候，身热不退，口渴能饮，大便不畅，苔黄质红，脉细弦数，是温邪郁而化热，流连于气分，熏蒸于阳明，引动肝火，火性上炎，清窍被蒙。……今表已离卫，发汗徒伤其津，里未及营，滋阴必滞其邪。邪热既无出路，积火自焚，势必劫津伤阴。
患者脉不沉实，急下存阴虽不可用，而清热保津之法，正堪一施。盖阳明腑证之实热，须下达而得出路。而阳明气分之邪热，亦须外达而得出路。因拟轻清泄热，肃肺制肝，俾邪得透达，则蕴热自清，金令下行，则肝火自息；热清火息，阴津自保，一举两得，有利无弊。
遂订方用鲜沙参一两，天花粉六钱，桑叶二钱，白薇钱半，银花三钱，连翘三钱，鲜竹茹二钱。
投剂后，患者见咳呛鼻衄。曰：“邪得出路矣。”翌日热势渐退，不数剂即愈。(节录夏应堂医案，见《近代中医流派经验选集》)。
这个医案好在于说理透彻，《内经》明言“精散则视歧”，前医根据这一理论，用滋阴补肾药似乎不误，然而治之不效，这是什么道理？夏氏熟悉《内经》原文，在“精散则视歧”之上，尚有“邪中于项”及“邪其睛”之句，悟出视歧出现原有邪正两个方面的因素，此例病属冬温，理应驱邪，以补治实，药不对症，当然无效。
接下来的问题是如何驱邪？温热文献未见有视歧之说，临床亦无先例可仿，夏氏乃从《伤寒论》急下证具有“目中不了了，睛不和”等表现，触类旁通，说明病机，很有说服力。
讲到治法，案中从正反两方面进行分析，然后确定清热保津之法。从理法到方药，紧密衔接，成竹在胸，故虽服药后咳呛鼻衄，不认为变证而认为邪有出路，果然得到治愈。这个医案说明夏氏对《内经》读得熟，对《伤寒论》用得活，提示我们作为一个医生，基本功要打得扎实，对理论要有全面的，深刻的理解。
02
启发辨证论治的思路，提高辨证论治的水平
案三
但寒不热，便溏脉细，肢体面目俱浮，悉属阳虚见象；唯舌红无苔，此属阴伤之候，但口不干渴，乃君火之色外露，治当引火归元。
附桂八味丸加鹿角霜、党参、冬术。
——(见《环溪草堂医案》)
按：辨证论治，实际上并不像教科书上说的那么容易，典型之证易辨，非典型之证难辨，单纯之证易辨，复杂之证难辨；脉证相符之证易辨，脉证不符之证难辨。
对难辨之证必须下一番功夫，由此及彼，由表及里，去其伪，存其真；或者抓住主要的证候，而对次要的证候暂时放一下，治疗才可应手，上面一案，脉证与舌就不相符，王旭高辨证，抓住但寒不热，便溏，脉细等主象，断为阳虚。
案语中“悉”、“唯”、“但”三字，都应着眼，不可轻易读过。
案四
一妇产后，经行不止，或红或白或淡。病逾八月，面色黄白。性躁，头眩脚软，医用参芪补药。病益加。用止涩药不效。汪石山诊之，右脉濡弱无力，左脉略洪而快。曰：“右脉弱者，非病也。左脉偏盛，遂觉右脉弱耳。宜主左脉。”治以凉血之剂。
遂以生地、白芍、白术各一钱，黄芩、阿胶、归身各八分，陈皮、香附、川芎、椿根皮、茯苓各六分，柴胡、甘草各五分。煎服二十余剂而愈。
——(见《古今医案按》)
按：这个医案的症情，粗看似属气不摄血，两手脉又各不同，右脉属虚，左脉属实，汪石山毅然投以凉血剂；不仅仅是因为已经用过补气药而病遂加，所以改换方法，而是在诊断上经过一番考虑的，因为出血一证，尽管其因属血热，若日久失血过多，也可出现面色萎黄或淡白(还可见舌淡)、全身虚弱等症，血热本质会被掩盖。
但经过仔细分辨，此案患者性躁，左脉略洪而快，又属血热之征。这此细微病情，在古人术语上称为“独处藏奸”(指细小的地方不能轻易放过)。“右脉弱者非病也，左脉偏盛，遂觉右脉弱耳”数语，是从临床实际出发，指出这是医生按脉时容易造成的错觉。这种知识是一般教科书上所学不到的。细心读这些医案，就可以提高辨证的水平。
案五
吴永言于十年前，读《论语》“不撤姜食”之文，因日服之，虽以凉药治疗，而时时火升，迄今不愈。季冬就诊孟英，身不衣绵，头面之汗莲蓬也。且云：服芩连则烦渴益甚。以苦能化燥；用生地即闷滞，不饥，以甘能缓中也，蔗梨入口亦然。按其脉沉取滑数。
是从前之积热深伏于内，予白虎汤去草、米，加竹叶、竹茹、花粉、海蜇、荸荠、银花、绿豆恣服，渐吐胶痰而愈。(见《王孟英医案》)
按：这个医案好在选药之精。因热溢血，用凉药治疗，大法不错，错在用药不当。脉沉取滑数是辨证关键，沉主里，滑主痰，数主热，故选用透伏热，清痰热之药。其中绿豆一药，解久食姜之热毒。在临证时，两个医生辨证相同，而用药一效一不效，往往在于选药之得当与不得当。
03
学习各个医学的独特经验
案六
案六
张与之母久患痰嗽碍卧，素不投补药。孟英偶持其脉曰：“非补不可”！予大剂熟地药，一饮而睡。孟英因论曰：“脉细痰咸，阴虚水泛，非此不为功。从前服之增病者，想必杂以参术之助气。”(见《王孟英医案》)
从这一个案例可以学到王孟英在痰嗽等病用熟地的独特经验，用它有一个标准，是“脉细痰咸”。
但是要进一步学习研究各个医家的经验，必须把他们全部医案进行分析，才能学到。例如，叶天士喜用黄芪建中汤治虚劳，有它的独特经验，试举《临证指南医案》用黄芪建中汤五个案例：
案七
任，56岁，劳力伤阳，自春至夏病加，烦倦，神羸，不食，岂是嗽药可医。《内经》有“劳者温之”之训，东垣有甘温益气之方，堪为定法。
归芪建中汤。
案八
某，由阴损及乎阳，寒热互起，当调营卫。
参芪建中汤去姜糖。
案九
某，内损虚证，经年不复，色消夺，畏风怯冷，营卫二气已乏，纳谷不肯充长肌肉，法当建立中宫，大忌清寒理肺，希冀治嗽，嗽不能止，必致胃败减食致剧。
黄芪建中汤去姜。
案十
吕，脉左细，右空搏，久咳吸短如喘，肌热日瘦，为内损怯症。但食纳已少，大便溏，寒凉滋润，未能治嗽，徒令伤脾妨胃。昔越人谓上损过脾，下损及胃，皆属难治之例。自云背寒忽热，且理心，营、肺、卫。仲景所云：元气受损，甘药调二十日。宜建中法。
黄芪建中去姜。
案十一
钱，41岁，形神积劳，便泄失血，食减，喘促，由气分阳分之伤，非酒色成劳之比。
黄芪建中汤去姜桂。
这五个医案，如果把它联系起来看，可以看出叶天士应用建中汤根据下列几个指征：
①久病消瘦乏力；
②胃纳不佳；
③时寒时热；
④喘促短气，容易汗出；
⑤脉虚无力，不数；
⑥有操劳过度既往史。
04
发掘某些疾病的治疗方药
案十二
李时珍自记年
二十
时，因感冒，咳嗽既久，且犯戒，遂病骨蒸发热，肤如火燎，每日吐痰碗许，暑月烦渴，寝食几废，六脉微洪，遍服柴胡、麦冬、荆沥诸药，月余益剧。其父偶思李东垣治肺热如火燎，烦躁引饮而昼盛者，气分热也，宜一味黄芩汤，以泻肺经气分之火。
乃按方用片芩一两，水煎顿服
，次日身热尽退，而痰嗽皆愈。(见《古今医案按》)
案十三
陈某患嗽，嗽则先吐稀痰，次则黄脓甜浊之痰，继之以深红带紫之血。仍能安谷，别无所苦，多药不愈。孟英切其脉缓大而右关较甚，乃劳倦伤阳而兼湿热蕴积也，予沙参、生薏苡、木瓜、茯苓、竹茹、桑叶、枇杷叶、生扁豆、苇茎、花粉为剂，吞松石猪肚丸而愈。(见《王孟英医案》)
案例十二只用一味黄芩，可见黄芩一药治肺热痰嗽有特效(但亦须辨证用之)。某医院用黄芩、百部、丹参治肺结核，也有较好疗效，可能受到此案之启发，但案中“次日身热尽退而痰嗽皆愈”，效果是否若此神速，还值得研究。
案例十三所描述的症状很像支气管扩张咯血，用方是苇茎汤加减，也很合理。特别是其中松石猪肚丸，原治遗精，此案用以治痰嗽，这个用法不同于寻常，值得进一步验证。
学习医案，一定要批判地继承。医案之中，有的不真实，夸大，打击别人，抬高自己；有的引经据典，玩弄词藻；有的见解陈旧迷信，这些都应该剔除。有的用药很偏，只能作为研究而不能盲目学它。还有案语写得太简略，只有一句话，几个字，不成其为医案，如《未刻本叶氏医案》大多是这样，虽然可以以方测证，但毕竟像猜谜一样，也不足为法。
至于治不好的或者在治疗过程中走了弯路的医案，却可以从中吸取经验教训，或者进一步加以研究，跟治好病的验案同样有价值，可惜这种医案，流传下来的不多。如《张聿青医案》治沈右痢疾，共九诊，前七诊效果并不显著，直至第八诊用了白头翁汤才见显效。前面七诊实际走了弯路，从此案中就可吸取一个经验，白头翁汤是治痢之专方，湿热内陷厥阴而成痢疾者非用此不可。
初学者读医案，是比较难读难懂的，那么可以先看评注本医案，如《柳选四家医案》、《古今医案按》等，读了评注，就容易领会。如：
案十四
丹溪治一男子，患淋久，囊大如球，茎如槌，因服利药多，痛甚，脉微弱如线。以参、芪、归、术加肉桂、延胡各一钱，木通、山栀、赤芍、赤茯苓、甘草梢等药一服，痛稍减，二服，小溲利，四服愈。(见《古今医案按》)
这个医案原案没有什么说理，好在哪里？读者即使经过思考，也可能仍然不明其所以然。但《古今医案按》编者俞震在按语中点出：“服利药既多，脉微弱如线，法必宜补矣。犹兼延胡、赤芍、木通、赤苓、山栀等利血利水药者，以其证仍痛甚也。可见淋证宜利者”，就把丹溪辨证用药的意思阐发出来了，但是，评注者也有评错的地方，如：
案十五
阴虚于下，阳浮于上，咳呛火升甚于暮夜，治肺无益，法当补肾。熟地、杞子、天冬、白芍、茯苓、山药、丹皮、龟板。(见《静香楼医案》)
案语阴虚于下，阳浮于上，必尚有脉舌可凭。此案佳处在于选药得当。试观全方无一味治嗽之药，专力滋阴，稍佐降火，得治本之要。
但在《柳选四家医案》中柳宝诒评此案，以为胡桃、五味子均可加入。此二药纳气归肾好象可以加入，增加力量，其实不然。因为胡桃虽能纳肾气而性偏温，故此症不选胡桃而选龟板；五味子敛肺止嗽有余，滋阴降火有碍，于此证更非所宜。
方中滋腻药多，故加入一味茯苓以流动之。流动之品如陈皮，功能降气治嗽，似更可加入，而不用者，因此证阴虚阳浮，只宜于茯苓之甘淡而宜于陈皮之温燥也。
所以我们读医案，还是应该独立思考，评注者的意见只能作为参考。如《临证指南医案》中徐灵胎的评语，就有很多地方是评错的，不可轻信。这也包括我这篇文章中对各个案例的分析，也一定有错的地方，也希望读者能够独立思考，看出错误，加以指正。
