老中医从4个角度，全面解读应用经方——“附子粳米汤”

中医书友会 

I导读：经方数量不少，应用各有心得，有的应用比较多，经验积累也很丰富，有的少一些，如附子粳米汤就是。老中医闫云科应用附子粳米汤很有心得，以之温阳逐寒、止呕定痛，把腹中疼痛，呕吐肠鸣，四末逆冷，脉沉细迟紧作为汤证使用目标，并用于呕吐、吐泻等，效果较好。

—本文约2500字，预计阅读7分钟—

附子粳米汤

作者/闫云科

原文

腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。(《金匮要略》第十篇)

组成

附子10g，半夏15g，甘草3g，粳米15g，红枣10枚。

煎服

水浸30分，煎30分，约600毫升，分早、午、晚3次服。

主治

腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐者。

加减

1.反胃者，加砂仁、生姜；

2.呃逆者，加川椒、白芍；

3.剧痛及于心胸者，加大建中汤。

 类方 

1.理中汤

：同可治中寒腹痛。所异者，理中汤证以腹痛下利为标，附子粳米汤以呕吐、手足厥冷为的。

2.当归四逆加吴茱萸生姜汤

：同为中寒腹痛之治方。不同者，当归四逆加吴茱萸生姜汤证素体血虚，其痛在小腹，以脉细欲绝为别。

3.大建中汤

：同有散寒止痛之功。不同者，大建中汤证因中虚寒盛而痛及心胸；附子粳米汤证因中寒夹饮而雷鸣切痛，呕吐水饮。

 运用 

1.霍乱四逆，吐少呕多者。(《千金方》)

2.加川椒、干姜主寒疝气，心痛如刺，绕脐腹中尽痛，自汗出欲绝。(《外台秘要》)

3.下脘以下绕脐周围，以及胁下，腰间雷鸣切痛，或呕或泻者，寒疝也。必腹中腰间觉有冷气，且心下不痞硬。(《皇汉医学·腹证奇览》)

4.急性腹膜炎、急性胃肠炎之虚寒证。(《金匮要略今释》)

5.虚寒腹痛。伴呕吐肢厥，唇白面惨，舌白胖，脉沉紧。(《治验回忆录》)

6.肠功能紊乱。症见腹痛肠鸣，恶心呕吐，肢冷畏寒，冷汗淋漓，舌淡胖，脉沉缓。(《刘渡舟验案精选》)

 浅议 

此温阳逐寒，止呕定痛之方。以腹中疼痛，呕吐肠鸣，四末逆冷，脉沉细迟紧为临床使用目标。

《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”

老弱之人，阳气不足，或猝感寒邪，或过食生冷。寒邪入经则稽迟，泣而不行则引发疼痛，呕吐肠鸣，胸胁逆满。

临床可见发病骤急，疼痛剧烈，非绵绵而痛可比。四末逆冷，甚者冷至肘膝，头汗淋漓，昏愦欲死。呕吐频繁而剧烈，吐出物为清稀水液，甚而胆汁。并伴有腰腹畏寒，得温则舒，小便清白，大便溏稀，口中和，舌淡苔白滑，脉象沉细迟紧等阳虚中寒证状。

古谓痛则不通，通则不痛。

《医学薪传》云：“通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之劳达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通则妄矣。”

本证之痛，唯温降始通。方中附子大辛大热通上彻下，既可散寒扶阳，又可温经定痛，佐半夏降逆止呕，甘草、大枣、粳米护胃和中，如此温之降之，则寒邪散，气血通，疼痛自止。仲圣制方虽小，而其效甚卓，余屡用拯危救痛于顷刻。

然自南北朝陶弘景《神农本草经集注》有乌头(乌头附子本属一物)反半夏之说，迄今仍将二药列入十八反。二者何以相反？余不愿人云亦云，亦无力推翻其论，只好处方双签字，或让此店买附子，彼店购半夏，误时费力，奈何而已。

本方之腹证，松软无力，或腹肌挛急，指下不温，或有瘕聚，或脐下动悸，按之肠鸣尤甚。初按拒之，继按则舒，故须反复诊按，庶免将拒按视为实证。

病案

• 呕吐
  

高某，女，55岁，农民。

体素怯弱，脾胃虚寒，脘腹常痛，自备理中丸，痛时服之，或饮姜汤亦可缓痛。前日晚饭后腹痛又作，与前不同者，伴呕吐，服理中丸亦尽吐也。翌日，某医注射阿托品、爱茂尔，疼痛、呕吐仍不已。第三日，请余出诊。

患者云鬓蓬松，菜色黯然，形脱神衰，闭目懒言，呻吟床褥，舌质淡嫩，苔白微腻。呕吐清水，腹中冲逆，肠鸣辘辘，米粒俱绝，大便三日未行。手足逆冷，脉沉细弦。腹软，满腹拒压，当脐悸甚，按之肠鸣益响。

食后腹痛呕吐，首应考虑食入不洁之物，即西医所谓食物中毒也。本案饭菜如常，唯因事延误，食时欠温。虚寒之体，阳气不足，中寒则肠鸣、腹痛也。

书

《医宗金鉴》云：“腹痛雷鸣呕吐者，肠胃之中寒气为之也。”

今上逆呕吐、肢冷、脉细，非寻常之寒痛，乃阳气大虚，阴乘阳位之候也。故非理中丸所宜，急需温中回阳。拟：

处方

附子15g，半夏15g，炙甘草6g，粳米15g，红枣10枚，生姜10片。一剂，频频饮之。

二诊：服药当日便呕止痛失，四肢转温。仍神衰形疲，饮食不思，阳气虽回，脾胃纳运非短期可复，拟理中汤加附子善后之。

• 吐泄
  

薛某，70老妪，因膝下无男，仍不辞劳作。

昨日晨起感寒，归来脘腹疼痛，一刻紧似一刻，剧烈难忍，时时需人抚按。其夫刘某，解放前系一教师，后读医书，悬壶济世，大有儒改医一早晨之况。

刘先针刺中脘、天枢不应，后服《万病回春》开郁导气汤，无毫效，不知所措，请余诊视。其妻疼痛甚剧，昼夜从未休止，腹中雷鸣，心下胀满，水谷不入，稍进饮食则呕吐不已。手冷过肘，足冷至膝。头汗淋漓，发枕皆湿。面色惨淡，唇白无华，二目闭合，神智几近昏愦，强呼尚可应答一二。气息咻咻，其状若丝。舌质淡白如镜，脉象沉微似无。举家慌乱，求速书方。

观其脉症，知为阳虚阴盛，寒邪上逆。盖风烛残年，一线弱质，焉能拒邪？

书

《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”

《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》篇云：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”。

其症与本案正相契合，急需回阳救逆，祛寒降冲。拟：

处方

附子10g，半夏10g，粳米15g，炙甘草6g，红枣5枚。嘱煎40分钟，徐徐饮之。一时许汗止阳回，疼痛渐止。

按：患者年迈体虚，劳役过度，致寒邪直中而上逆，奔迫于肠胃之间，故雷鸣切痛，逆满呕吐。证属阴盛阳虚，非气郁也。而予导气开郁，实乃缘木求鱼、深山采珠。余初学医时，读陈修园书，便对《万病回春》存有偏见，然此例非书之谬，乃医之误也。如此重急之证，仅此一剂，便痛止厥回，转危为安。

陈修园谓：“儒者不能舍圣贤之书而求道，医者岂能外仲景之书以治疗。”由此益信。

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