伤寒论三大“四逆”方各有千秋，一文详解！

伤寒论三大“四逆”方各有千秋，一文详解！

杏医新社

作者｜生姜君

《伤寒论》中以“四逆”命名的方剂有四逆散、四逆汤、当归四逆汤。因为名字相似，很多人常常会将这三个方子混淆，虽然三方主治证中皆有“四逆”，但其病机用药却大不相同。今天我们就来探讨一下，这三个方子各自的奥妙。


何为四逆？

四逆者，四肢不温也；厥者，手足冷也。伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴，则邪热渐深，故四肢逆而不温；及至厥阴，则手足厥冷，是又甚于逆。凡肾阳衰微，阴寒内盛，或寒邪直中于三阴，以致阴阳之气不相顺接，皆可发为四逆之证。

“四逆”者，有阳衰、气逆、血滞之别。四逆汤以回阳立治；当归四逆汤则以散寒通脉立治；四逆散主少阳厥逆，乃调肝祖方。

四逆汤之厥逆是因阴寒内盛，阳气衰微，无力到达四末而致，故其厥逆严重，冷过肘膝，并伴有神衰欲寐、腹痛下利、脉微欲绝等症。
当归四逆汤之手足厥寒是血虚受寒，寒凝经脉，血行不畅所致，因其寒邪在经不在脏，故肢厥程度较四逆汤证为轻，并兼见肢体疼痛等症。
四逆散证是因外邪传经入里，阳气内郁而不达四末所致，故其逆冷仅在肢端，不过腕踝，尚可见身热、脉弦等症。
三方用药、功用全然不同，正如周扬俊所言：“四逆汤全在回阳起见，四逆散全在和解表里起见，当归四逆汤全在养血通脉起见。”

四逆汤

出处：《伤寒论》
组成：甘草（炙）6g，干姜6~9g，附子（生用，去皮，破八片）5~10g。
功效：回阳救逆。
主治：少阴病。
症见四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉象微细。或太阳病误汗亡阳。

用法用量：以水三升，煮取一升三合，去滓，分温再服。（强人可大附子一枚，干姜三两；现代用法：附子先煎一小时，再加余药同煎，取汁温服）。

本证多由心肾阳衰，阴寒内盛所致，治疗以回阳救逆为主。
阳气不能温煦周身四末，故四肢厥逆，恶寒蜷卧；不能鼓动血行，故脉微细。
《素问生气通天论》：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”今心阳衰微，神失所养，则神衰欲寐；肾阳衰微，不能暖脾，升降失调，则腹部吐利。

方解：
方中生附子大辛大热，温壮元阳，破散阴寒，回阳救逆，为君药。
干姜，入心、脾、肺经，温中散寒，助阳通脉，为臣药。
炙甘草之用有三：一则益气补中，以治虚寒之本；二则缓和干姜、附子峻烈之性；三则调和药性，使药力持久。故甘草为佐使药。

配伍特点：生附子与干姜同用，一温先天以生后天，一温后天以养先天，相须为用，温里回阳之力大增，是回阳救逆的常用组合。

歌诀：四逆汤中附草姜，阳衰寒厥急煎尝，厥阴头痛胃寒呕，急投此方可回阳。

当归四逆汤

出处：《伤寒论》
组成：当归12g，桂枝9g，芍药9g，细辛3g，通草6g，大枣（8枚，擘），炙甘草6g。
功效：温经散寒，养血通脉。
主治：血虚寒厥证，手足厥寒，或腰、股、腿、足、肩臂疼痛，口不渴，舌淡苔白，脉沉细或细而欲绝。

用法用量：上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服（现代用法：水煎服）。

本方证由营血虚弱，寒凝经脉，血行不利所致。
素体血虚而又经脉受寒，寒邪凝滞，血行不利，阳气不能达于四肢末端，营血不能充盈血脉，遂呈手足厥寒、脉细欲绝。此手足厥寒只是指掌至腕、踝不温，与四肢厥逆有别。
治当温经散寒，养血通脉。

方解
方中当归甘温，养血和血；桂枝辛温，温经散寒，温通血脉，为君药。
细辛温经散寒，助桂枝温通血脉；白芍养血和营，助当归补益营血，共为臣药。
通草通经脉，以畅血行；大枣、甘草，益气健脾养血，共为佐药。
重用大枣，既合归、芍以补营血，又防栓枝、细辛燥烈大过，伤及阴血。甘草兼调药性而为使药。诸药合用，有温养经脉，通畅血行之功。

配伍特点：温阳与散寒并用，养血与通脉兼施，温而不燥，补而不滞。
歌诀：当归四逆桂枝芍，细辛甘草木通着，再加大枣治阴厥，脉细阳虚由血弱，内有久寒加姜茱，发表温中通经脉，不用附子及干姜，助阳过剂阴反灼。






四逆散




出处：《伤寒论》
组成： 柴胡6g，枳实6g，芍药6g，炙甘草6g。
功效：疏肝和脾，解郁透热。
主治：少阴病。阳郁于里，致患热厥；以及肝失条达，气郁致厥，手足厥冷，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄痢下重，脉弦细。
阳郁厥逆症证：手足不温，或身微热，或咳，或悸，或小便不利，脉弦。
肝郁脾滞证：胁肋胀满，脘腹疼痛，或泄痢下重，脉弦。

用法用量：上四味，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服（现代用法：水煎服）。

方解：
本方为疏肝解郁，调和肝脾的祖方。
方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透，用为君药；
芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴，为臣药；
佐以枳实行气散结，以增强疏畅气机之效；
炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使。

配伍特点：枳实与柴胡配伍，一升一降，加强舒畅气机之功，并奏升清降浊之效。原方用白饮（米汤）和服，亦取中气和则阴阳之气自相顺接之意。

歌诀：四逆散里用柴胡，芍药枳实甘草须。此是阳邪成厥逆，敛阴泄热平剂服。


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