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《中醫師承實錄》 11.視物變形半年不恥下問而茅塞頓開(黃斑病處理藥方)
《中醫師承實錄》 11.視物變形半年不恥下問而茅塞頓開
2021-02-12 小白郎中
患者半年右眼出現視力障礙,視物變形(如將直線視爲曲線,圓形視爲橢圓形,方形視爲稜形等) 。西醫眼科檢查:右眼外觀正常,視力 0,5;眼底鏡示:視網膜黃斑部呈瀰漫性水腫,出現圓形滲出斑。診斷爲:中心性漿液性視網膜脈絡膜炎。予以地巴唑、複方丹參片、維生素類、10%碘化鉀溶液等內服月余,病情依然。
乃配服中藥,曾先後用過駐景丸加減方、丹梔逍遙散、三仁湯、歸脾湯等 60 余劑,自覺症狀仍無明顯改善。遂聊以杞菊地黃丸、石斛夜光丸、障眼明等中成藥維持治療,遷延至今,失去治療信心。
刻診:右眼視物模糊、變形,伴神倦、頭昏、納差、大便微溏,舌淡紅,苔薄白膩,脈緩弱。詢知其長期伏案工作,嗜菸酒,喜冷飲。[學生甲]本例內障眼病,眼睛外觀正常,而以視物模糊、變形爲特徵。西醫根據眼底檢查,診斷爲「中心性漿液性視網膜脈絡膜炎」 (可簡稱「中漿」 ) ,疊用中西藥物半年乏效,屬於難治之疾。
[老師]首先是確定病位。大家知道,四川省已故當代中醫眼科名醫陳達夫先生在研究博考古代醫籍,又藉助西醫眼科先進設備觀察眼底的基礎上,經過多年的潛心探索與大量實踐,
他明確地指出「西醫學視網膜的黃斑區,應屬於中醫學的脾臟精華」 。 ( 《陳達夫中醫科臨牀經驗》四川科技出版社的 1985 年版,下同) 。故黃斑區之病變,皆應從脾論治,這就確定了本例眼病的病位。
其次是確定病性。陳氏認爲,「中漿」患者「常因勞瞻竭視,熬夜、勞倦等而致真陰暗耗,肝腎虧虛,精血不能上榮於目;脾失健運,清陽不升,濁陰不降,水溼上泛,積滯目絡,而致發病,臨牀表現多虛中夾實」 。
而本例右眼局部的病變爲黃斑區呈瀰漫性水腫,出現圓形滲出斑,顯系溼濁上泛;再參合其全身症征及舌脈,便不難將其歸屬於脾胃升降失調,陰火挾溼濁上泛的虛中夾實之證。
這樣,微觀檢查與宏觀思辨相結合以確定病位,局部辨證與整體辨證相結合的確定病性,整體觀念就落到實處了。
[學生甲]這就是說,要是沒有陳達夫先生的創見,老師還得在暗中摸索,是這樣的嗎?
[老師]不會在暗中摸索,而是遵循中醫眼科傳統,按內障眼病中的「視譫昏渺」來論治。
大家知道,內障眼病是「外不見證,從內而蔽」的眼底病變,其病機爲臟腑經絡失調,精氣不能上榮於目;其主要臨牀表現爲眼部外觀正常,卻有視力減退或視覺異常, 「視瞻昏渺」即屬之。這樣的病名診斷確立之後,結合其全身症征及舌脈,雖然亦可初步判斷其病變中心在脾,但心中總不很踏實。爲什麼不很踏實呢?因爲傳統中醫眼科治療內障眼病,恆注重於肝腎,
臨證時很難徹底擺脫這樣的思維定勢,故在遣方選藥時難免不受其影響。
今有陳達夫先生「眼內組織與六經相屬」學說指點迷津,何如暗室一燈!誰說當代中醫缺乏超越前賢的創見呢?這就是一個!
考慮爲脾胃升降失調,陰火夾溼濁上泛之證。
治宜補脾升清,和胃降濁,瀉斂陰火。
予李東垣昇陽益胃湯:黃芪30g,黨參 15g,白朮15g,黃連 3g,法夏10g,甘草5g,陳皮10g,茯苓 15g,澤瀉 30g,防風 10g,羌活 5g,獨活 5g,柴胡 5g,白芍 10g,大棗 10g,生薑10g.6 劑,囑其暫停案牘工作,戒菸酒、冷飲。
二診:頭昏減輕,納開,大便稍稀,舌上薄膩苔已退;右眼視物仍然模糊、變形。上方去大棗、生薑,加泡乾薑6g,6 劑。
三診:右眼視覺稍清晰,視物變形已不甚明顯,大便正常,精神轉佳。上方加葛根20g,蔓荊子 10g,囑其多服。
效果:三診方服至18劑,右眼視覺清晰,視物已不變形。眼科複查:右眼視力1.0,視網膜黃斑部水腫及滲出斑完全消失。囑其服補中益氣丸合香砂六君子丸 1 個月以鞏固之。隨訪3 年未復發。[學生甲]老師接診後,根據患者伴有神倦、頭昏、納差、大便微溏,苔薄膩,脈緩弱等症征,診斷爲脾胃升降失調、陰火夾溼濁上泛之證,投以補脾升清、和胃降濁、瀉斂陰火的昇陽益胃湯,守方達30 劑,終獲痊癒。這說明:診治局部器質性疾病時一定要具有整體觀念,而且要守法守方。
[學生乙]我認爲不是有無整體觀念的問題,而是如何具體運用的問題。如前醫曾從滋養肝腎、補益氣血、疏肝扶脾、清熱利溼等方面遣方選藥,並未局限於眼科的套方套藥,不也具有整體觀念嗎?
[老師]前醫確實具有整體觀念,而且每一種治法都可以找到理論依據。這是由於,中醫學的每一個臟腑都自成系統,而眼與諸臟腑均有密切的關係。
如眼與心: 「目者心之使也」 ( 《靈樞。大惑論》 ) .眼與肝: 「肝開竅於目」 ( 《素問?金匱真言化》 ): 「肝受血而能視」( 《素問?五臟生成篇》 ): 「肝氣通於目,肝和則目能辨五色矣」(《靈樞?脈度》 ) .眼與肺: 「氣脫者,目不明」( 《靈樞?決氣》 ) .眼與腎:「髓海不足……目無所見」 ( 《靈樞?海論》 ) .眼與脾: 「夫五臟六腑之精氣,皆稟受於脾,上貫於目。脾者諸陰之首也。目者血脈之宗也,故脾虛則五臟之精氣皆失所司,不能歸於目矣」 ( 《蘭室祕藏》 ) .——而《靈樞?大惑論》則總括之曰「五臟六腑之精氣,皆上注於目而爲之精」 。
毋庸諱言,由於歷史條件和科學技術水平的限制,古代的這些論述容易使人產生「此亦一是非,彼亦一是非」之感;若醫者無堅實的臨牀功底,是難以把整體觀念落到實處的。[學生乙]陳達夫先生治療「中漿」眼病習用駐景丸加減方取效,本例用之卻乏效,是何道理?
[老師]駐景丸加減方由楮實子、菟絲子、茺蔚子、木瓜、苡仁、三七粉、雞內金、炒谷芽、炒麥芽、枸杞、山藥等組成,方中滋腎養肝與醒脾利溼之藥幾乎平分秋色,主治「中漿」眼病中屬於肝腎虧損、脾虛夾溼之常證。
若患者未用過此方,我接診後必先用之。所幸有鑒前失,而詳察其症征,突破傳統思維定勢,且恪守「黃斑屬脾」之明訓,專理中焦,改投李東垣昇陽益胃湯。
方中重用黃芪、黨參、白朮補脾升清,配以法夏、茯苓、陳皮和胃降濁,輔以柴胡、防風、羌活、獨活昇陽散風以勝溼,佐以黃連、澤瀉、白芍清瀉、斂陰火。
擬方之後,心中實無多大把握,乃語患者曰,視物模糊、變形一時難愈,請先服 6 劑,待全身症征改善後再議。
服後果如斯言。因思辨證無誤,理應守法守方。三診時右眼視覺稍清晰,視物變形已不明顯,則進一步增加了守法守方的信心。
[學生丙]老師診治眼病強調整體觀念,其握要之圖是綜合參驗患者的全身症征。但臨牀上有的眼病患者因病情較輕,其全身症征不明顯,甚至缺如,遇到這種情形時怎麼辦呢?
[老師]僅舉 1 例,以期一隅三反。10 餘年前我曾治一中年男性,高度近視。其眼鏡左側鼻托損壞脫落,因離城較遠而未及時更換鏡架,致右側承受壓力過重,半月後感覺右眼眶酸脹。遂更換鏡架,且熱敷右眼眶數日,酸脹感稍有減輕。但從此不敢長時間讀寫,一旦讀寫超過半小時,右眼眶酸重感便明顯加重。
經西醫眼科檢查,右眼外觀端好,玻璃體混濁,而眼底除高度近視征之外,並無異常發現。因缺乏治療措施,僅予以維生素、谷維素等,囑其減少讀寫,注意休息。
患者只好寄望於中醫藥。綜合四診資料,僅有右眼眶酸脹這一局部症狀,而無全身症征及舌脈之異常可供參驗,實難辨症。但考慮到高度近視這一體質因素,只得從補益肝腎著手。乃予以《銀海精微》加減駐景丸改湯,服10 余劑乏效。改服杞菊地黃丸、明目地黃丸、逍遙丸等月余,亦無絲毫轉機。
患者又聞言此乃視網膜脫落之先兆,惶惶不安;我亦心中慚然,怏快不樂。適逢外出參加學術會議,乃向一同道請教。同道莞爾一笑曰,「此《證治準繩》益氣聰明湯證也,有何難哉」 !我乃恍然大悟,連聲嘆曰「踏破鐵鞋無覓處,得來全不費工夫」 !
返回後本欲用此方,但患者苦於常服湯藥,要求服丸藥。因思益氣聰明湯補脾升清,瀉斂陰火,與李東垣制方大法原是一脈相承,便予以補中益氣丸。服完 1 盒(10 粒) ,右眼酸脹感便有所減輕,患者喜,連服10盒,康復如初。
[學生乙]我還是不明白,補中益氣丸的功能是調補脾胃,昇陽益氣,何以能治癒眼眶酸脹?
[老師]當時同道——說到益氣聰明湯,我便豁然開朗,眼眶屬脾,因受外力擠壓而傷及氣血,眼眶部之氣血虧損運行不暢,此酸脹感之所由來也。用補中益氣丸升補脾氣上達於目,脾氣足血亦足,氣行血亦行矣。 《孫子兵法》曰「運用之妙,存乎一心」 。而此次運用之妙,實得之於同道之妙言解惑。回憶我平生遇過不少疑難病證,常於殫精竭慮,一籌莫展之際,卻因求師訪友,不恥下問而茅塞頓開。益信學問之道,貴乎不恥下問。
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I 本文摘自《中醫師承實錄》。