净界教言 | 修行，就是改变你的内因缘

唯识学

佛法的修学啊，当我们开始从教理的学习，而生起一种智慧的观照的时候，最重要的一个原则，就是你在观察因缘的时候，一定要把人生分成内、外的差别，这个是非常重要的。

你一个人内、外的因缘混淆不清，你今生就不可能成就了，因为内外的性质是截然不同的，外在的因缘是由过去的业力所变现出来的，这一部分能够改造的力量非常有限，所以外在的因缘，佛陀只有讲一句话而已：万般皆是业，半点不由人。

所以，我们对于已经成就的果报，比方说我们的身体是否健康，比方说我们的金钱是不是富足，比方说我们人际关系如何，这个地方能够改变的相当有限了，因为它已经是一个成熟的业力所变现出来的一个果实。所以，外在的因缘你能够不碰最好是不碰，轻轻的走过去就好，因为你浪费时间是没有用的。

我们每一个人内心当中，有无量无边的地雷，也有无量无边的宝藏。所以你的修行，就是改变你的内心的思想，就是内因缘。所以佛教都是讲内观，观心法门。这个观呢，其实它有观照义，也有调整的意思，你要自己调整自己，跟自己沟通。

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“附子”到底该不该先煎？(保姆级讲解)

原创 艾永昌 艾御享堂

在中医圈里，有两个话题永远吵不完：一个是"经方一两等于多少克"? 另一个就是"附子到底该不该先煎"?

你去任何一个中医论坛、任何一家中药房，都会听到截然相反的声音。一方说："附子大毒，必须先煎一小时以上，煎到不麻舌为止。"另一方说："仲景用附子从来不先煎，你们这是在糟蹋古方。"听着两边都有理，两边都有临证案例做支撑。

那么，真相到底如何？附子该不该先煎，取决于三个因素：你用的是什么附子、你治的是什么病、你面对的是什么人?

先煎有先煎的道理，不先煎有不先煎的由头。二者并不矛盾，只是各自的适用场景不同。下面，我就来层层拆解。

一、为什么后世医家坚持"必须先煎"?

这个说法的源头，在于附子的毒性。附子含有乌头碱，未经充分煎煮的乌头碱具有明显的心脏毒性，轻则口舌发麻、头晕心慌，重则心律失常甚至致命。这是客观存在的事实，不是危言耸听。

历代医家在实践中观察到，附子经过长时间高温煎煮，乌头碱会逐渐水解，毒性大幅降低。这个观察被提炼成一条临床铁律：附子必须先煎，直到用筷子蘸一点药汁放在舌尖上，没有麻舌感了，才能和其他药同煎。

这个做法在明清以后的医籍中反复被强调，到了近代，几乎所有中药教材都把"附子先煎"列为标准操作。

这个传统的背后，是一个朴素的逻辑：安全第一。你不先煎，出了事谁负责？所以很多医院和药房的规定是：附子用量超过10克，必须单包先煎一小时。这是一个制度性的避险措施，不针对任何人，只针对"万一"。二、为什么经方家说"张仲景从不先煎"翻开《伤寒论》，全书用附子的方剂有二十多首，没有一个标注"先煎"的。四逆汤里的附子，是和其他药一起煮的；真武汤里的附子，也是和其他药一起煮的。张仲景只标注过一种特殊煎法：附子一枚，破八片。意思是把它切开煮，便于有效成分煎出，但从来没说过要单独先煎。

经方家据此提出质疑：仲景用附子的频率和剂量都不低，如果附子必须久煎才能安全使用，张仲景会不知道吗？汉代没有化学分析仪，但汉代的医家对药物的观察力绝不比现代人差。他们没提“先煎”，说明在当时的用药环境下，不需要“先煎”。那么问题来了：到底是仲景错了，还是后世医家过于谨慎？三、真相藏在两个细节里实际上，张仲景没提先煎，后世医家强调先煎，二者都对。关键在于两个被忽略的细节。

第一个是附子的形态。下仲景用的附子，是生附子，但它是刚从地里挖出来的鲜品，晒干后直接入药。这种生附子的乌头碱含量确实高，但张仲景在煎煮时有一个操作：他说"附子一枚，破八片"，然后和其他药同煮。

这个"同煮"的时间有多长？《伤寒论》里很多方子都写着"煮取三升，去滓，温服一升"(汉代一升相当于现代200ml)。下面我来还原古人（汉代）煎药通用流程（桂枝汤、小柴胡等草木复方，煮取三升）

1）加水量：仲景常写“以水七升煮取三升”，即初始加水1400ml，最终收至600ml，需蒸发800ml清水。

2）汉代柴火蒸发速率：陶釜文火，每时辰（2小时）约蒸发1000ml水。

3）计算：蒸发800ml，纯文火浓缩耗时约1小时40分。

前期大火烧开需一刻钟，全程总耗时：两时辰以内（100分钟左右）。

这个时长，已经足够让生附子的乌头碱水解大部分了。换句话说，张仲景虽然没有明说"先煎"，但他用的是"久煎"全方，煎煮时长已经足够安全。

第二个细节是附子的炮制工艺。后世用的大多是制附子，也就是经过胆巴水浸泡、蒸煮、切片、干燥等工序处理过的附子。炮制本身已经降低了一部分毒性。但制附子有一个问题：炮制过程中加入了大量的胆巴（氯化镁等盐类）。

如果不先煎并换水，这些盐分会使药味又咸又苦又涩，口感极差，且容易引起胃肠不适。所以后世医家强调先煎，很大一部分原因是要"脱盐"，把那些炮制过程中残留的杂质去掉。这个需求，张仲景当然不会遇到，因为他用的是生附子。四、临证到底该如何操作？以上是道理，下面给出具体实操。分三种情况。

第一种情况：用生附子。 生附子药力最猛，回阳救逆非它不可。用生附子时，不需要单独先煎，但必须全方久煎，大火煮开后转小火慢煎一小时四十分钟以上，直到药汁清透不麻舌。这是张仲景的本法。

第二种情况：用制附子，且剂量在15克以内。 这是最常见的临证场景。此时可以先煎制附子五十分钟，目的是脱盐除杂，然后下其他药再煎煮三十分钟，总共八十分钟。这样既安全，又能保证药效，是当前临床上最稳妥的做法。

第三种情况：用制附子，但剂量超过30克，或用于急救回阳。 此时先煎一小时是底线。先煎的目的不是"怕中毒"，而是"要取它的温阳之力，不要它的燥烈之性"。大剂量附子如果不充分煎煮，药性过于燥烈，反而会耗散真气，达不到温阳的目的。五、一个容易被忽略的真相说了这么多方法，最后说一个最容易被忽略的真相：附子中毒，绝大多数不是因为没先煎，而是因为辨证错误。

附子性大热，专治"阴寒内盛、阳气衰微"之证。如果患者是阴虚火旺，或者湿热内蕴，你开了附子，不管先煎多久，都可能出现不良反应：心悸、烦躁、失眠、口干舌燥。

这些反应被误认为是"中毒"，实际上是不对症。药与症合，附子是良药；药与证反，附子是毒药。先煎解决的是化学层面的毒性，解决不了辨证层面的错误。

所以，附子该不该先煎这个问题，最终的答案落在三句话上：安全上，该先煎的先煎，不丢人；疗效上，该久煎的久煎，不贪快；辨证上，该用才用，不盲从。

至于那个"张仲景不先煎，我为什么要先煎"的追问，回答也很简单：张仲景用的是生附子、柴火灶、全方久煎，你用的是制附子、煤气灶、药房标准操作。

环境不同，方法当然可以不同。学古人的精神，不必学古人的形式。这才是"古中医临证实用"的真实含义。

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不随：净心真秘诀

原创 末那非我 唯

这样的场景，是不是很熟悉？

有人夸你一句“你今天真好看”，你心里就美滋滋的，高兴一整天。

有人骂你一句“你怎么这么笨”，你心里堵得慌，翻来覆去烦几天。

这就是我们每天都在上演的“内心戏”--六根（眼耳鼻舌身意）对着六尘（色声香味触法），从而生出了六识（眼识、耳识……）。听起来很抽象？其实就是--你的心理变化。

来，举个例子：

你的耳朵，听到一句骂你的话。

耳朵是“根”（耳根），骂你的声音是“尘”（声尘）。

声音从外面进来，你听到了。

然后你心里就开始不舒服了--

“他凭什么骂我？”“我要怼回去！”“气死我了！”

这个过程，就是你的“分别识”在运转，即意识随耳识一同生起；色、香、味、触也一样，即“五俱意识”--当前五识现起时，意识一定随同俱起。我们的心，就这样被外面的声音，像牵牛一样，牵着鼻子走了。

一句好听的话，你开心得像在天堂；

一句难听的话，你愤怒得像在地狱。

每天的心情，就这样起起伏伏--高兴、生气、得意、委屈、嫉妒、傲慢……其实啊，这就是在六道里轮回，不仅是来世才轮回，是你当下就在轮转。

如果没有修行，你的身心（六根、六识），就成了境界（六尘）的奴隶--谁都能牵着你走。那怎样才能不被外境牵着走呢？

《金刚经》里说，证得初果（须陀洹）的人，叫“入流而无所入”。不入色、声、香、味、触、法，才是真正的须陀洹。很多人误会了--以为“不入”就是不能看、不能听、不能吃，要视而不见、听而不闻、食不知味。甚至有人故意把菜做得没味道，吃什么都像嚼蜡，还觉得自己修行很高。

真正的“不入”，不是麻木，是自在。你想想，六根和六尘，怎么可能不接触呢？你活着，眼睛就在看，耳朵就在听，舌头就要尝味道。真正的“不入”，不是不去接触，而是不粘上去--六根不随着外尘而去。就像水珠落在荷叶上，滚一滚，就滑下去了，荷叶还是干干爽爽的。

人家夸你，你知道了，心里不飘；

人家骂你，你也知道，心里不炸。

声色来了，就来了；

声色走了，就走了。

让外境穿流而过，不抓住，也不被抓住。

六根若不随外尘而去，让六根的感知反向回流，不攀缘六尘，回归本源、歇下妄动，昼夜安住在清明觉知之中，在中正平和之处流动深入，自然进入真正安乐的境界。

触而无触，入而无入--不是靠硬忍、硬压，憋着不生气、装着不在乎。那是假的，憋久了会爆炸。真正的功夫，是你看透了--这些声音、色相、味道、触感，乃至一切现象，都是缘起缘灭的过客，没有一个“我”需要被夸或被骂。

如此看透后，你的心，就安住在“空明、寂静”的境界里，像一面干干净净的镜子，谁来照，就映出谁，走了，不留痕迹。这样，才是真正的“入流”--入了圣道之流，却无所入。

你不被色声香味触法牵着走，也不拒绝它们自然的发生。吃饭时，知道酸甜苦辣，但不会贪着美味；听人说话，知道好坏、善恶，但不会随之起舞。这就是入而无入，触而无触。这才是修行的下手处。

今天，你可以试试看--

别人夸赞你，心里清楚知道，

但心不留恋，不起我慢；

别人批评你，心里听得明白，

却心不执着、不生恼怒。

做到遇事不随境，对境不黏心--

看得清、听得明，却不被外境牵着情绪走；

身在红尘百态里，心却安住自在中。

不随，便是此生的安乐秘诀。

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下次想发火时，默念这四句话

原创 末那非我 唯识学

生活中，总有一些人，让你忍不住想发火。也许是同事的一句话，刺到了你的痛处；也许是家人的一个举动，让你觉得不可理喻；也许是陌生人的一次冒犯，让你瞬间血压飙升。

嗔心一起，火烧功德林。事后又常常后悔：唉，刚才怎么就没忍住呢？其实，不是你不宽容，只是当时缺少一个“转念”的功夫。下次再遇到让你生气的人和事，不妨在心里存想这四观，以消嗔心。

1️⃣他不是坏人，只是被习气推着走

这世上，真的有“坏人”吗？如果我们把一个人从小到大的经历看一遍--他的家庭、他的伤痛、他的恐惧、他的无知…… 你会发现，没有一个人天生就想伤害别人。那些看似恶意的行为，不过是过去生错误的认识、顽固的习气，像一阵狂风，把人吹得东倒西歪。

他骂你，不是“他”在骂你，是他内心的愤怒在骂你；他骗你，不是“他”在骗你，是他的贪婪和恐惧在骗你。一个被嗔恨、愚痴烧坏的人，也值得你的一份理解。

2️⃣人生如梦，何必太当真

你做过梦吗？梦里，有人骂你，你气得要死；梦里，你丢了钱，急得满头大汗。可醒来一看--床还是床，枕头还是枕头，什么都没发生。

其实，我们现在醒着的生活，也不过是一场更长、更连续的梦。梦里的恩怨情仇，等到“醒来”的那一天，都找不到了。

既然是一场梦，何必在梦里跟另一个梦中人，较真到面红耳赤呢？梦里明明有六道，醒来空空无大千。 看淡一点，不是消极，而是智慧。

3️⃣惹我的不是他，是他的妄念

一切众生，本来是佛。你、我、他，骨子里都有佛性，干干净净，不增不减。那个惹你生气的人，他的“真性”也是佛，只是暂时被妄念遮住了。就好像乌云遮住了月亮，你总不能对着乌云发脾气吧？你生气的，其实是他的妄念--那一阵短暂的、虚妄的情绪和想法。

而你呢？你起嗔心，也是你的妄念在和他的妄念打架。两个妄念在舞台上扭打成一团，你却以为是你和他。多可笑啊！如果“我”是空的，他惹的是谁？ 如果“他”是空的， 谁在惹我？只要你的妄念一消，他的妄念也无处可立。就像灯一关，  影子自然就没了。

第四观：他，就是以前的我

想想看，在无量劫漫长的时间里， 我们曾经做过多少荒唐的事？你也曾无知过，也曾因为恐惧而伤害过别人，也曾因为愚昧而出口伤人，也曾因为自私而冷漠无情。

那个时候的你，是不是也渴望有人能理解你？ 是不是也希望别人不要抛弃你，而是给你一点耐心、一点爱？

那么现在，站在你面前的这个“恶人”，其实就是过去的你。他在演你曾经的剧本。你恨他，就是恨过去的自己；你原谅他，就是原谅曾经的你。你给他一份理解，就是在拥抱那个很久以前、瑟瑟发抖却无人问津的自己。

下次再想发火的时候，在心里过一遍这四观：

❍ 他不是坏人，只是被习气推着走……  

❍ 人生如梦，何必太当真……  

❍ 惹我的不是他，是他的妄念……  

❍ 他就是以前的我，需要理解……

你会发现，那股腾腾的怒火，不知什么时候，化成了一缕轻烟，散了。嗔心不是靠压下去的，是靠看清楚的。看清楚，你就自在了。

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全国名中医熊大经：治疗鼻渊（鼻窦炎）医案赏析

抱朴大家互联网医院

患者信息

Patient Info

女，时年37岁

长期鼻流浊涕，伴头昏头痛1年余

加重超1周

1年前由感冒引起鼻塞流涕，未予重视，断续服药治疗后感冒症状基本消除，但鼻部流涕症状未完全消失。此后患者时常觉头昏、头痛，伴倒吸涕，偶有鼻塞，鼻痒。当地医院曾诊断为慢性鼻窦炎，予以输液及药物治疗后患者症状有所改善。

6天前，出现鼻塞、喷嚏，流清涕，伴头痛，昏胀。现鼻塞，流涕，量多，质地黏稠，黄白相间，伴倒吸涕，头昏头痛，偶晨起喷嚏，鼻痒，嗅觉稍有下降。

伴随情况：平素情绪不稳定，容易急躁、郁闷，常有痛经，纳差眠可，二便调。

舌脉&查体：舌红苔黄腻，左脉弦细，右弦稍滑。查见双侧鼻黏膜、鼻甲色暗，中鼻甲萎缩，中鼻道有中量黏液样黄白色分泌物。

初诊

诊断为鼻渊，辨证为肝胆郁热。

方以吉雷开窍汤加减化裁，药物组成：

柴胡10g，黄芩10g，白芍20g，郁金10g，枳壳10g，桔梗10g，地龙10g，瓜蒌10g，法半夏10g，天花粉30g，北沙参30g，鸡内金20g。

共6服。

服上药6服后 二诊

自诉鼻塞、流涕、头痛症状有所改善，胃口有所改善。

处方调整：

于上方加炙黄芪30g，茯苓20g，继续治疗。

服上方6服后 三诊

自诉鼻通气正常，流涕、头痛症状明显改善，继续服用上方半月后不适症状基本消除。

随访

嘱患者继续予以鼻渊舒口服液调理巩固1月后病愈。

医案按语

该患者表现为鼻塞、头痛、倒吸涕，局部鼻内镜检查示双侧鼻黏膜、鼻甲色暗，中鼻甲萎缩，中鼻道黄白色分泌物，辨病为“鼻渊”。

同时根据鼻五度辨证，当责之“枢度”功能失常。加之平素情绪不稳定，脉弦，具有肝气郁结不舒的表现，治疗大法当以调和“枢度”，疏利少阳肝胆气机为纲，以“吉雷开窍汤”加减化裁。

方药解析

• 黄芩清泄胆腑湿热；
• 郁金、白芍疏肝柔肝，因肝体阴，宜柔宜养；
• 桔梗、枳壳调理肝肺气机；
• 瓜蒌、半夏化痰排脓；
• 行气之品多辛燥，故加天花粉、北沙参顾护阴液；
• 地龙通窍活血，防止“水分病及血分”；
• 鸡内金消积滞，运脾胃，既改善纳差症状，又能防肝病进一步传脾。
• 因黄芩苦寒，故二诊加炙黄芪、茯苓。

全方以柴、芩二药调理少阳胆之经、腑为主，结合患者肝郁气滞的具体情况，疏肝不离柔肝，理气不忘护阴，化涕兼以活血，治肝兼调脾肺，少阳之气一舒，“枢度”功能乃复，鼻渊一病乃愈。

“枢度”与“和法”理论

在鼻渊的治疗上，熊大经尤其强调鼻局部辨证与整体辨证相结合，根据鼻五度辨证学说，他认为中鼻甲、中鼻道、窦口鼻道复合体内应肝胆，为“枢度”，进而提出鼻渊一病首责之“枢度”功能失调，当以“疏利肝胆，和解少阳”之“和法”为治疗大法，并创立“吉雷开窍汤”，运用该方加减化裁治疗鼻渊临床疗效满意。

“和法”治疗鼻渊的提出，不仅是对传统《伤寒》“和法”的扩展运用，还丰富了临床鼻科疾患的诊疗思路，对整个鼻科的发展起到了不可忽视的作用。

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祝谌予：甲状腺肿大、结节常用方

原创 青葙子TCM 

哈喽大家好，这里是青葙学堂，我是青葙子，一名扎根基层卫生院中医科的中医内科研究生。

昨日看书，拜读了祝谌予老先生治疗甲状腺疾病的临床经验，今日将其治疗甲状腺肿大、甲状腺结节常用方及相关理论做个总结，大家共同学习。

祝老作为国医大师，行医数十年，对甲状腺肿大（中医属“瘿病”范畴）有着独到的见解，他没有拘泥于传统治法，而是抓住“肝郁、痰凝、血瘀”三大核心，创立了理气化痰、软坚散结、活血化瘀的治疗原则，留下了可直接落地的汤药和丸药配方，不管是单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿，还是甲状腺纤维瘤，都能辨证套用。今天，我就以自己的学习笔记，把祝老的治瘿精髓吃透。

一、甲状腺肿大的“真面目”

很多同行、学生一开始治甲状腺肿大，只会盯着“脖子上的硬块”，盲目用散结药，却忽略了硬块形成的根源。祝老明确指出，甲状腺肿大的核心病机，就像“气滞堵车、痰瘀堆块”，咱们用一个通俗的比喻就能明白：

我们的颈部，就像一条通畅的“气血通道”，而肝脏，就是这条通道的“交通指挥官”，负责疏通气机、推动气血运行。如果长期情志不畅（尤其是女性患者常有的焦虑、易怒、多思多虑），肝脏这个“指挥官”就会“罢工”，气机就会像堵车一样停滞不前——这就是“肝郁气滞”。

气机一堵，体内的津液就无法正常运化，就像积水一样慢慢凝聚，最后变成“痰湿”；

而气滞时间长了，气血运行不畅，就会形成“瘀血”。痰湿和瘀血缠在一起，在颈部这个“交通要道”堆积，慢慢就形成了硬块——软而不硬的，是痰湿为主；坚硬如瘤的，是痰瘀互结日久，这就是甲状腺肿大、甲状腺结节的本质。

祝老还强调，这类患者大多有典型的舌脉表现：舌淡黯、苔薄白，脉弦滑——脉弦对应“肝郁气滞”，脉滑对应“痰湿内蕴”，舌淡黯则提示“瘀血”，这三个信号，就是我们辨证的“金标准”，只要抓住这一点，就不会跑偏。

补充一点：中医的“瘿病”，对应西医的单纯性甲状腺肿、结节性或囊性甲状腺肿、甲状腺纤维瘤等，只要辨证符合“肝郁痰瘀”，都可以用祝老的方法治疗，不用纠结于西医病名，这也是中医辨证施治的精髓所在。

二、祝老核心汤药（水煎服），每味药都是“消瘿能手”

祝老针对甲状腺肿大，给出了核心水煎处方，看似简单11味药，却紧扣“理气化痰、软坚散结、活血化瘀”的治则，君臣佐使搭配精妙，咱们逐味拆解：

核心处方：橘核10g，荔枝核15g，穿山甲10g（替代：莪术或三棱10g+皂角刺12g），皂角刺10g，柴胡10g，丹参30g，生苡仁30g，生牡蛎30g（先下），夏枯草15g，浙贝母10g，陈皮10g，每日1剂，水煎服。

⚠️重要提醒：穿山甲为国家一级保护动物，严禁非法猎捕、交易及使用其制品。结合临床实操，可用莪术或三棱10g+皂角刺12g替代，二者合用，能达到与穿山甲相近的活血散结、攻坚消癥功效。

1. 理气“指挥官”：柴胡+陈皮（君药，打通气滞“堵点”）

这两味药，是整个方剂的“核心发动机”，专门解决“肝郁气滞”这个根源问题。

• 柴胡：就像一把“疏肝的小钥匙”，能轻松打开肝郁的“枷锁”，疏通气机、缓解胸闷，让停滞的气血重新流动起来，从根源上阻止痰湿、瘀血堆积。它的性味辛凉，能入肝经，是疏肝理气的“要药”。
• 陈皮：就像“理气的小帮手”，既能辅助柴胡疏肝，又能理气健脾、燥湿化痰——很多甲状腺肿大患者，因为肝郁犯脾，脾胃运化失常，容易生痰，陈皮能帮着“运化痰湿”，不让痰湿继续堆积，为后续散结打下基础。

2. 散结“主力军”：橘核+荔枝核+夏枯草+浙贝母+生牡蛎（臣药，敲散痰瘀“硬块”）

这一组药，是专门“对付”颈部硬块的，分工明确，就像一支“散结小分队”，各自发挥作用，又相互配合。

• 橘核+荔枝核：一对“散结双胞胎”，性味相近，都能行气散结、止痛，尤其擅长化解颈部、胸腹部的痰瘀结块。橘核偏于理气散结，荔枝核偏于活血散结，二者合用，能针对“痰气交阻”的核心，一边理气，一边散结，就像两只手，慢慢把颈部的硬块“揉散”。
• 夏枯草：“清肝散结的高手”，性味辛、苦、寒，归肝、胆经，既能清肝泻火，又能散结消肿，尤其适合肝郁化火、痰湿郁结形成的甲状腺肿大、结节，能快速缓解肿块的胀痛感。很多患者因为长期焦虑，会有肝火旺盛的表现（比如心烦、易怒），夏枯草刚好能兼顾清肝和散结，一举两得。
• 浙贝母：“化痰散结的利器”，苦、寒，归肺、心经，擅长清热化痰、解毒散结，能把体内的黏稠痰湿“稀释”，让痰湿更容易被运化掉，同时还能攻坚消癥，对于痰热互结形成的硬块，效果特别好，和夏枯草搭配，散结力度会翻倍。注意浙贝母偏于散结，和川贝母偏于润肺不同，治甲状腺结节优先用浙贝母。
• 生牡蛎（先下）：“软坚散结的重器”，咸、微寒，归肝、胆、肾经，质地沉重，能重镇安神、潜阳补阴，更重要的是，它能软坚散结，把坚硬的痰瘀硬块“软化”，就像一把“小锤子”，慢慢敲散顽固的结块，是治疗各种痰核、癥瘕痞块的核心药材，必须先煎，才能充分发挥药效。

3. 活血“疏通剂”：丹参+穿山甲+皂角刺（佐药，打通瘀血“通道”）

气滞日久必致血瘀，很多甲状腺结节坚硬如瘤，就是因为痰瘀互结，这一组药，专门负责“疏通瘀血”，让气血通畅，从根本上解决硬块坚硬的问题。

• 丹参：“活血养血的全能手”，苦、微寒，能祛瘀生新、凉血安神，既能疏通瘀血，又不会损伤正气，就像“疏通血管的清洁工”，把颈部瘀堵的气血清理干净，同时还能辅助散结，防止瘀血再次堆积。丹参用量30g，是方剂中活血的核心，基层临床中，我常用它搭配其他活血药，治疗各种瘀血相关病症。
• 穿山甲（替代方案：三棱10g+皂角刺12g）：穿山甲原本是“活血攻坚的高手”，能通经活络、破瘀散结，擅长穿透结块，让活血散结的药效直达病灶，但因属于保护动物，基层需用替代方案。莪术、三棱能破血行气、消积止痛，皂角刺能消肿托毒、排脓散结，二者合用，既能替代穿山甲的活血攻坚功效，又能增强皂角刺本身的散结作用。
• 皂角刺：“攻坚散结的先锋”，能穿透痰瘀结块，帮助消散硬块，尤其适合硬块坚硬、难以消散的情况，和替代后的三棱搭配，能进一步增强活血散结的力度，让硬块更快软化。

4. 祛湿“清道夫”：生苡仁（佐使药，扫清痰湿“垃圾”）

生苡仁，性味甘、淡、凉，能利水渗湿、健脾止泻，还能辅助散结。它就像“体内的清道夫”，能把体内多余的痰湿、水湿排出去，从根源上减少痰湿堆积，同时还能健脾，增强脾胃的运化功能，防止痰湿再次生成，为整个方剂“保驾护航”，让理气、化痰、活血的药效更好地发挥。

5. 方剂配伍总结

整个汤药，就像一支“消瘿小分队”：柴胡+陈皮是“指挥官”，打通气滞堵点；橘核、荔枝核、夏枯草、浙贝母、生牡蛎是“主力军”，软化、揉散痰瘀硬块；丹参、替代后的莪术或三棱+皂角刺是“疏通剂”，清理瘀堵的气血；生苡仁是“清道夫”，扫清痰湿垃圾。分工明确、配合默契，既解决根源（肝郁），又处理表象（硬块）。

三、祝老软坚消癥丸药，不便熬药者首选

常言道：冰冻三尺非一日之寒，甲状腺肿大，并非旦夕而成，而是患者长期思虑过多、焦虑抑郁导致，所以此病亦需长期调理，但是考虑很多患者，要么没时间熬药，要么觉得熬药麻烦，祝老考虑到这一点，给出了软坚消癥丸药配方，方便患者长期服用，巩固疗效，咱们一起学习一下！：

丸药处方：琥珀30g，生山楂30g，橘核60g，荔枝核60g，生牡蛎90g，生苡仁60g，穿山甲30g（替代：三棱30g+皂角刺30g），皂角刺30g，夏枯草30g，乌梅30g，龟甲60g，昆布60g，制乳、没各15g，三棱30g，陈皮70g。诸药共研细末，炼蜜为丸，每丸重10g，每饭后服1丸。

1. 丸药与汤药的区别：缓图治本，适合长期调理

汤药的特点是“起效快、针对性强”，适合甲状腺肿大急性期、硬块较明显，或者伴有憋气、吞咽不畅等症状的患者；

丸药的特点是“药性缓和、作用持久”，适合症状缓解后，长期调理巩固，或者不便熬药的患者，就像“慢火炖汤”，慢慢调理肝、脾、气血，从根本上防止硬块复发。

2. 新增药材解读（相较于汤药）

丸药在汤药的基础上，新增了琥珀、生山楂、乌梅、龟甲、昆布、制乳香、制没药：

琥珀：能活血化瘀、安神定志，既能辅助活血散结，又能缓解患者因焦虑、担忧导致的失眠、烦躁，尤其适合那些因为脖子硬块而心神不宁的患者。

生山楂：能消食化积、活血化瘀，部分患者大多饮食偏油腻、嗜食肥甘，生山楂既能帮助消化，又能辅助丹参、三棱等活血药，增强活血化瘀的效果，同时还能软化血管，预防痰瘀再次堆积。

乌梅：能收敛生津、软坚散结，既能收敛气血，防止正气耗散，又能辅助软化硬块，同时还能缓解患者可能出现的口干症状，中和方剂中部分寒凉药材的药性，避免损伤脾胃。

龟甲：能滋阴潜阳、软坚散结，质地坚硬，能增强软坚散结的力度，尤其适合痰瘀互结日久、硬块坚硬的患者，同时还能滋阴，缓解肝郁化火导致的阴虚症状，兼顾扶正，适合长期服用。

昆布：能消痰软坚、利水消肿，和浙贝母、生牡蛎搭配，进一步增强化痰散结的效果，尤其适合囊性甲状腺肿、甲状腺结节伴有轻微水肿的患者，是软坚散结的常用辅助药材。

制乳香、制没药：一对“活血止痛的黄金搭档”，能活血行气、消肿止痛，尤其适合甲状腺肿大伴有胀痛、刺痛的患者。

3. 丸药配制与服用提醒

• 药材处理：诸药共研细末时，尽量研得细腻，避免颗粒过大，影响服用口感；炼蜜为丸时，蜂蜜要熬至适中浓度，确保丸药不易散开，方便携带和服用。
• 服用方法：每饭后服1丸，饭后服用能减少对脾胃的刺激，尤其适合脾胃功能较弱的基层患者；服用期间，可适量温水送服，帮助丸药溶解吸收。
• 替代方案：穿山甲30g仍用莪术或三棱30g+皂角刺30g替代，用量与原方穿山甲一致，确保活血散结功效不打折扣。

四、学习心得

祝老的治瘿思路，完美体现了中医“治病求本”的精髓——没有盲目盯着颈部的硬块，而是找到“肝郁、痰凝、血瘀”这个根源，用理气、化痰、活血三者结合，既解决表象，又调理根源。

甲状腺肿大的发生，和情志、饮食密切相关。很多患者，都是因为长期焦虑、易怒、多思多虑，加上饮食油腻、嗜食辛辣，才导致肝郁痰瘀，形成硬块。所以，我们在用药的同时，还要提醒患者调畅情志、清淡饮食，避免熬夜，这样才能更好地巩固疗效，防止复发——这也是祝老经验背后，“药食同源、身心同调”的中医思维。

学习名老中医的经验，不是照搬照抄处方，而是要吃透背后的辨证逻辑：看到颈部硬块，先想“是不是肝郁气滞、痰瘀互结”，再看舌脉（舌淡黯、脉弦滑），辨证准确后，再根据患者的具体情况（硬块软硬、是否有伴随症状、能否熬药），选择汤药或丸药，灵活调整用量、替换药材。

比如患者脾胃功能较弱，可在方剂中加少量白术、茯苓，增强健脾功效；硬块特别坚硬，可适当增加生牡蛎、昆布的用量，增强软坚散结的力度；伴有口干、阴虚症状，可加麦冬、玄参，滋阴生津。

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甲状腺最爱的6种“黄金食物”，每天换着吃，守护甲功！第一名是“含硒冠军”，强烈推荐桥本患者常吃

原创 王克珍 北京北苑中医医院甲状腺诊室

最近很多桥本甲状腺炎的患者，在问：“王医生，我这病吃东西有什么讲究？到底吃什么才能对甲状腺好？”

俗话说，药补不如食补。今天从中醫食养的角度，分享6种甲状腺真心喜欢的“黄金食物”。每天换着吃，温和守护甲功。特别是最后一种，堪称“含硒冠军”，强烈推荐桥本的朋友把它加入日常餐桌。

6种甲状腺喜欢的“黄金食物”

1

芋头——天然的“散结帮手”

《滇南本草》记载，芋头能“消疬散结”。

在中医看来，甲状腺结节多与“痰核凝聚”有关。芋头色白入肺，质糯健脾，擅长化痰散结、健脾补虚，尤其适合脾虚生痰、容易长结节的体质。

吃法分享：

直接蒸熟当主食，健脾不滋腻

和排骨一起煲汤，加几片陈皮，理气化痰效果更好

提醒一句：生芋头黏液可能引起手痒，处理时戴手套，一定要彻底煮熟

2

山药——脾肺肾同补的“根基之食”

很多人只知道山药健脾，其实它“肺脾肾三脏同补”的功效，对甲状腺是大好处。

甲状腺在颈前，属任脉所过之处，靠肺气宣发、脾气运化、肾气固摄共同濡养。山药不温不燥，缓缓补足正气，特别适合甲功不稳、总觉得累、说话有气无力的朋友。

吃法分享：

蒸铁棍山药，每天早上吃半根到一根

山药苹果小米粥，健脾不胀气

山药片煮水，适合没时间做饭的人，《医学衷中参西录》里叫“一味薯蓣饮”

3

蒲公英——清肝散结的“草中仙子”

甲状腺在肝经循行路线上，情绪压抑、爱生闷气的人，肝火郁结，最容易影响甲状腺。

蒲公英入肝、胃经，清热解毒、消肿散结，对肝郁化火引起的甲状腺炎症、结节有很好的缓解作用。

吃法分享：

鲜蒲公英焯水凉拌，微苦回甘

干蒲公英根炒制后泡茶，寒性大减，变成温和的“护肝茶”

提醒：性偏寒，脾胃虚寒、容易拉肚子的人，不要长期单味喝，可搭配几片生姜或红枣

4

黑豆——补肾填精的“豆中之王”

《本草纲目》说黑豆“入肾功多”。

中医讲“肾主藏精”，肾精是全身机能的物质基础，甲状腺也不例外。长期甲减、畏寒怕冷、脱发明显的朋友，往往有肾精亏虚的底子。黑豆补肾阴、利水消肿，温和不燥热。

吃法分享：

黑豆提前泡一夜，煮成黑豆水喝

醋泡黑豆，每天吃一小勺，引药入肝

注意：吃黑豆别去皮，皮是花青素和固涩精华所在

5

玫瑰花——疏肝解郁的“养甲花”

“女子以肝为先天”，甲状腺问题女性高发，和肝气郁结关系最密切。乳腺、甲状腺、子宫是一条情绪线上的器官。

玫瑰花疏肝解郁、行气活血，不求立刻就散掉结节，而是先让“气”顺起来。气顺了，血就活了，痰也不容易凝聚。

吃法分享：

3-5朵干玫瑰花，沸水冲泡，焖5分钟

玫瑰佛手茶：玫瑰花 + 佛手 + 一小块冰糖，疏肝和胃

玫瑰陈皮茶：适合气滞兼有痰湿的人

6

口蘑——名副其实的“含硒冠军”

重点说这一种。硒是甲状腺中含量最高的微量元素，参与甲状腺激素的合成和代谢，也是谷胱甘肽过氧化物酶的核心成分，能清除甲状腺的氧化“垃圾”，减轻自身免疫攻击。

桥本甲状腺炎的核心问题，是免疫系统错误攻击甲状腺组织。足量的硒，能帮助降低抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）水平，减缓免疫损伤。

常见食材里，口蘑的含硒量是其他菌菇的几十倍，还高蛋白、低脂肪、富含膳食纤维，性质平和，不寒不燥，几乎所有体质都能吃。

吃法分享：

口蘑不要久洗，轻轻冲洗或擦拭即可，防止香气和营养流失

口蘑炒芦笋，清清爽爽，硒加抗氧化

口蘑豆腐汤，喝汤吃菜，清淡养人

每日吃5-6颗中等大小的口蘑，就能满足一天的硒需求

生活上的注意，总结起来就十二个字：情绪松、睡眠足、运动缓、避开寒。

第一，少生气，少憋着。甲状腺是情绪的“晴雨表”，有火就发出来，有泪就流出来，憋在心里最伤颈前。

第二，晚上11点前睡下。肝胆经当令的时段需要人躺平休息，熬夜熬的是阴血，熬久了甲状腺就先“报警”。

第三，动起来，但别大汗。散步、八段锦、瑜伽都好，出微汗就停，过度运动反而耗气，让甲功更不稳。

第四，脖子别受凉。风池、大椎都在颈后，空调房里披条薄围巾，护住脖子就是护住甲状腺。

医生最后的忠告：

这份“黄金食物”清单，是身体的盟友，但不是治病的“神药”。它们的作用是滋养和修复。

除了吃什么，更重要的是避开什么。对于桥本患者，这三样东西我建议你尽量远离：

麸质（面筋）：小麦、大麦、黑麦中的蛋白质，分子结构与甲状腺组织相似，容易诱发免疫系统误伤。

高糖和精加工食品：糖分会加剧体内的炎症风暴。

长期大量生食十字花科蔬菜：西兰花、卷心菜等含有的硫氰酸盐会抑制甲状腺对碘的吸收，务必彻底煮熟后食用。

吃好每一顿饭，睡好每一个觉，管理好情绪，你的甲状腺会感受到你的温柔。

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仅仅2味药的方剂，却是腿抽筋，坐骨神经痛、风湿关节痛的良方

大医精诚倪海厦

2　

张X53岁，近半年来左小腿常常转筋，总是在夜晚睡梦正酣时，剧烈疼痛便猛然来袭。腿肚聚起一个包，腿不能伸直，患侧脚拇趾也向足心抽挛，疼痛难忍。

张X的这种情况，在传统中医学属“痹症”范畴，俗称小腿抽筋、脚转筋。现代医学称作腓肠肌痉挛。至于为什么这些抽筋多发生在夜晚，根据中医理论，肝不仅藏血，还主筋。所以当夜晚处于睡眠状态时，人体活动需要的血量减少，血液便流回肝脏待命，这导致营养肌肉筋腱之血同时减少，故晚间腿抽筋多见。

在多数情况下，肌肉抽搐属偶尔现象，很多人都有经历，不算个事。但是如果经常抽筋，影响到日常生活，以及干扰睡眠，就需要药物治疗展身手。

在治疗之前，需要找到抽筋的原因。中医认为：寒滞经脉、寒湿阻络、肝郁血虚、气血两虚、阴血亏虚等，均可引起腿抽筋。

寒滞经脉会引起小腿或脚趾抽搐，剧痛，肌肉僵硬，痛处发冷。

寒湿阻络会导致肢冷沉重，经常发生小腿及脚趾抽搐，疼痛。

肝郁血虚会引起小腿及脚趾肌肉僵直、抽痛、麻木。

阴血亏虚会导致小腿抽痛，反复发作。

气血两虚会引起小腿或脚趾抽搐疼痛，屈伸不利。

上面几种引起抽筋的原因，前两种寒滞经脉和寒湿阻络，看似和养血不相关，其实大有关系，这是因为血足是去寒湿的资本，又因肝主筋，所以治疗腿抽筋，第一要务须养肝养血。

什么药最适合担当此任呢？当然是白芍！其味苦、酸、甘，微寒，既能养血敛阴，滋润筋脉，又可柔肝缓急止痛。最是适合用于此，于是，白芍就此待命。

国老甘草，调和众药功效大！经方少有不用的，其性味甘平，气薄味浓，升而浮，通入手足十二经。如果是炙过的甘草，则性味甘温，补三焦元气而散表寒，除邪热，缓正气，养阴血。可驱五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，除疼痛等。白芍一看，和我的目标地一致啊！赶快招手，于是，炙甘草也加入了甘草的队伍。

汉代名医张仲景见此二位，立即合上点名本，宣告：我要的就是小而精的队伍，人员到齐，点名结束。

小而精就是指仅有二位？张仲景没有出错？

名医就是名医，怎么可能点错呢？

芍药甘草配伍作为药对使用，在张仲景所作《伤寒论》中，可见于24个方中。在同样是他所作《金匮要略》中，见于约23个方中。用量不同，针对的症状会有区别。所以，中医的不传之秘在于量，以芍药甘草之不同配伍，可做最好见证。

成都中医药大学博士陈建杉总结芍药甘草用量规律，指出若是治疗筋脉拘急或疼痛等证，其用量比例通常是相等的。

陈建杉这是读了许多古方加经验得出的结论，而最早认识到这个用量比的人，当然是张仲景大人。他在“伤寒论”记载了这个方剂。

组成：白芍12克  炙甘草12克；

制法：上二味，用水600毫升，煮取300毫升，去滓，日两次服。

方以白芍之苦酸微寒，平肝止痛，养血调经之效。甘草甘温，健脾益气，缓急止痛之功。达成酸甘化阴，调和肝脾，柔筋止痛的能耐。

主治伤寒伤阴，筋脉失濡，腿脚痉挛抽动。现用于血虚津伤所致的腓肠肌痉挛、肋间神经痛、胃痉挛、坐骨神经痛、痛经，以及十二指肠溃疡、萎缩性胃炎、急性乳腺炎等属阴血亏虚，肝脾失调者。

现代实验也证实了芍药甘草汤的解痉、止痛作用。安徽医学院《急腹症资料》1977:74，作实验后认为，芍药对疼痛中枢和脊髓性反射弓的兴奋有镇静作用，故能治疗中枢性或末梢性的筋系挛急，以及因挛急而引起的疼痛。芍药、甘草中的成分能有镇静、镇痛、解热、松弛平滑肌，二药合用后，这些作用确能显著增强。

此方是治疗腿抽筋及不少病症的基本方，但要想治疗更多病症，便需加味。于是，张仲景又在芍药甘草汤基础上，加麻黄和黄芪，并加川乌，是为乌头汤。此方来源于《金匮要略》卷上，同样对腿抽筋有效，只是又新增了适应症。芍药和甘草的用量依然相等。

组成：麻黄、芍药、黄芪、甘草各9克（炙）、川乌6克。

《退思集类方歌注》解释其做法：方中余四味用水煮，乌头用蜜煎，蜜煎则乌头之性出，而乌头之气不散，正取其气味惧全，而雄入之势更壮，并不是以蜜能解乌头之毒之谓也，故以乌头方取名。

服法：服140毫升，不知（起效），尽服之。

方中麻黄、黄芪二药，麻黄辛温发汗解表，利水退肿；黄芪甘温益气固表，利水退肿。从具体作用来说，麻黄外开腠理，发汗祛邪，助上焦水气宣化，可使肌肤水湿从毛窍外散，内则宣畅气机，通调水道，渗泄水湿。黄芪补益脾气，运化水湿而利水消肿，肺脾同调，利水退肿之功很强大。同时，黄芪、白芍，甘草还可牵制麻黄之过于辛散。既去湿又止痛，还去寒邪。

川乌性味辛、苦，热，归心、肝、肾、脾经。有大毒哦！具有祛风除湿，温经止痛之效。医家常用其治疗风寒湿痹、关节疼痛等病症。方中用白蜜煎，可以牵制乌头的毒性以温经，同时，川乌与同甘草同用，也可降低毒性。

多味药共同起效，能够去寒湿之邪，肢体疼痛或麻木得以缓解。主治脚部疼痛，关节剧痛，不可屈伸等。辩证上，畏寒喜热，舌苔薄白，脉沉弦者适用。

由此，乌头汤不仅适用于治疗腿部痉挛，还可治疗风湿性关节炎、类风湿性关节炎、小儿风湿性舞蹈病、坐骨神经炎、椎管狭窄、腰腿痛等。

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最理想的持戒：疏通好心理

唯识学

每一个人都有他的善根，也有他的烦恼，你要是对他有一点包容，人都是有一点过失嘛！你内心当中，已经认同、包容他，你就不容易讲他的过失。

如果你内心当中，根本不能够认同，不能够包容他有这样的行为，你勉强自己不讲，也是可以，但是我看不会持久的。就是你内心对他非常不满，但是你因为不敢犯戒的关系而不讲，我看你不会持久的！

遇到有人刺激你的时候、你生气失控的时候，因为你这个时候，你有这个东西存在，而你没有表现出来，这表示你在压抑。压抑就是你这个东西存在，但是你有另外一个克制力克制住了；但是这个克制力是有所作意，所以不会持久。

万一有一天你在失控的时候，比如说有人刺激你，这个克制力消失了，你所有的话都讲出来了。所以最理想的持戒就是：你的心理要疏通，你最好能够作心理的疏通，那这样是比较好一点。

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日常止息妄念的练习法

日常止息妄念的练习法

净莲 唯识学

我们来练习--

首先，

思惟一切法，

是我们心识所变现的，

所以它不是实有的。

第二步，

能变现的心识，

也不是实有的。

因为它也是--

生灭、无常、无自性的。

既然能所，都不是实有的，

能对治的心，

也就不需要存在了。

所以能对治的心再把它消融，

这时候一切的妄念就能够止息。

为什么能够止息？

因为都不是实有的，

那就没有什么好想的，

对不对？

所以就能够止息一切妄念，

而我们的般若无分别智，

这时候就有机会现前。

在这个空性的智慧中，

所生起的菩提心，

我们称为胜义菩提心

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治抑郁，温胆汤加麻黄很不错！

五味学苑

温胆汤加麻黄治抑郁症案

郭某，女，62岁，河北省河间市人。2010年10月15日初诊。

患者近两年来不明原因出现精神疲惫，郁郁寡欢，多愁善感，对生活失去兴趣，医院诊断为抑郁症。服用抗抑郁西药效果不佳，无奈投中医治疗。患者体形胖大，表情木然，两眼呆滞，目光迟钝，头晕，饮食减少，睡眠差，多噩梦。舌苔黄腻，脉象滑而有力。

处方：陈皮20g，半夏20g，茯苓20g，枳壳15g，竹茹12g，甘草6g。7剂，水煎服。

二诊：药后全身稍觉轻松，各种症状依旧。调方：陈皮30g，半夏30g，枳壳30g，茯苓30g，竹茹15g，甘草6g。15剂，水煎服。

三诊：患者睡眠好转，噩梦少，食欲有所增加。但依旧精神萎靡，情绪低落。疏方：陈皮50g，半夏60g，茯苓60g，枳壳30g，竹茹15g，麻黄10g，甘草6g，21剂，水煎服。

四诊：患者出现难得之笑容，目光较以前敏锐许多，睡眠渐觉踏实，开始料理简单家务。原方再服15剂。随访，患者药后不适尽消，两年来无反复，目前在一家小区做清洁工作。

临证心得

时下门诊中抑郁的患者在逐渐增多，西医治疗往往不尽如人意，而求治于中医者很多，但临床上症状复杂，往往辨证不清，使临床医生颇感茫然。据黄师经验：体形肥胖的抑郁患者多有温胆汤证，因为大多属于黄师所谓的半夏体质，即传统中医所谓的痰湿之证。此例患者让人一看便知是半夏体质，其多梦、头晕、纳差，也是温胆汤证，但起初运用温胆汤效果并不明显，因为笔者用药剂量过于保守。黄师常说对于体质明、方证清的患者要敢于用大剂量药物，尤其半夏一药，大剂量应用有很好的催眠镇静效果，如果常规剂量，恐难收佳效。

此案加用麻黄也是黄师独到的经验！他认为麻黄可使人精神兴奋，对于情绪低落、恶寒无热的抑郁患者加用会有很好疗效。临床验证，果如其言。

End

温馨提示：文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请勿盲目试药，本平台不承担由此产生的任何责任！

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高建忠解当归六黄汤："盗汗圣剂"的巧在何处

五味学苑

东垣笔下的阴火，其病因是饮食劳倦损伤中焦脾胃之气，病机是中焦脾胃之气不足，不能升浮外达，以中焦为中心的上、中、下三焦气机郁滞化火。治疗以补气、升清为主，兼以泻火。

当归六黄汤出自金元医家李东垣所著的《兰室秘藏》。本文将介绍该方的方证解读、辨证释疑及临证应用等要点。

高建忠教授，山西中医药大学附属医院主任医师，硕士研究生导师，长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，在山西中医学院附属医院开设经方研究室（经方门诊）。著有《临证传心与诊余静思—从张仲景到李东垣》、《读方思考与用方体会》、《高建忠读方与用方》等著作，其中《高建忠读方与用方》一书荣获第六届全国悦读中医活动“最受欢迎的十大中医药好书（学术类）”荣誉称号）。

长期致力于东垣学说的理论与临床研究，以内伤学说思维指导使用经方，拓展经方的临床应用。著有《读<内外伤辨惑论>》、《高建忠读<脾胃论>》等深受读者好评的著作。

主治及方解

原方组成：“当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连，以上各等分，黄芪加一倍。”

主治：盗汗。“当归六黄汤：治盗汗之圣药也。”

用法：“上为粗末，每服五钱，水二盏，煎至一盏，食前服，小儿减半服之。”

对于本方的主治，历代医家几乎众口一词，认为主治“阴虚有火，令人盗汗者”（《医方考》）。

对本方的功用，方书中多认为是滋阴泻火，固表止汗。

本方的方解，《医方集解》中的论述最具代表性：“盗汗由于阴虚，当归、二地所以滋阴；汗由火扰，黄芩、连、柏所以泻火；汗由腠理不固，倍用黄芪，所以固表。”

辨证释疑

一般认为盗汗是由于阴虚，方中为何用黄芩、黄连、黄柏等苦燥伤阴和黄芪温燥伤阴之品？

汗由火扰，究竟是实火还是虚火？如属阴虚之火，用药似乎应以甘寒为主，而不宜主用甘温（当归、熟地黄）配苦寒。如属阴虚、实火并见，火扰汗出，泻火即所以止汗，绝没有理由使用且重用甘温益气固表之黄芪，因黄芪可以壅气助热。

如该方证阴虚与实火并见，二者之间有无主次和因果关系？

《医略六书·杂病证治》中，徐大椿说：“血气两亏，三焦火迫，故营阴失守，盗汗不已焉……此清补之剂，为血气虚弱、火迫盗汗之耑方。”这一解释，一改单纯阴虚有火之说，明确提到了气虚和实火。吴昆在《医方考》中说：“阴虚有火，令人盗汗者，此方主之……伤寒盗汗是由于半表半里之邪未尽，杂证盗汗则阴虚而已。”明确提出本方主治的盗汗非外感盗汗。

从李东垣内伤脾胃学说角度解析本方证

当归六黄汤见于《兰室秘藏·自汗门》，其中有一小节“自汗论”，与《脾胃论·阳明病湿胜自汗论》几乎雷同。《脾胃论》中说：“或曰：湿之与汗，阴乎阳乎？曰：西南坤土地，脾胃也。人之汗犹天地之雨也，阴滋其湿，则为雾露为雨也，阴湿寒，下行之地气也，汗多则亡阳……《内经》曰：气虚则外寒，虽见热中，蒸蒸为汗，终传大寒，知始为热中，表虚之阳……”

这段文字中，李东垣把汗证的病位定位在脾胃，病机可见气虚、热中。沿着这一思路，可对当归六黄汤方证作如下解释：

脾胃内伤，初为热中。气虚不运，升降枢转失常，三焦郁滞，阴火内生。阴火内蒸，迫津外泄，而成盗汗。阴火耗气，也可伤阴；汗多“亡阳（气）”，也能“亡阴”。也就是说，盗汗之起由于气虚，盗汗之成由于阴火，而结果是阴血耗伤（也包括气伤）。

治疗时，泻阴火即可止盗汗，但气虚、阴血耗伤也需同时顾及。何况“火与元气不两立，一胜则一负”，治阴火也需补元气。基于此，李东垣用生地黄、黄柏、黄芩、黄连苦寒、甘寒泻阴火，熟地黄、当归甘温补阴血，倍用黄芪甘温补元气，合而组成“治盗汗之圣药”。

当然，苦寒、甘寒泻阴火之品只为“暂用”“从权而用”，得效之后需转以恢复正气为要。

或谓黄芪减量或减去黄芪确可治疗阴虚有火之盗汗，但这属方剂加减应用，与原方证有别。

如何理解阴火？

李东垣笔下的阴火，其病因是饮食劳倦损伤中焦脾胃之气，病机是中焦脾胃之气不足，不能升浮外达，以中焦为中心的上、中、下三焦气机郁滞化火。治疗以补气、升清为主，兼以泻火。

《景岳全书》中说：“何不曰寒与元气不两立，而反云火与元气不两立乎？”“人参、黄芪、白术、甘草除气虚气脱阳分散失之火。”张景岳不理解李东垣所说的阴火，缘于其不理解李东垣内伤学说。人参、黄芪、白术、甘草配伍升麻、柴胡升散之品，是治疗气虚基础上的郁滞之火，而非“阳分散失之火”。

后世发挥

明代医家张景岳在当归六黄汤中，去熟地，减黄芪为同量，加等量麻黄根、浮小麦，名生地黄煎，治阴火盗汗。

清代医家吴砚丞将当归六黄汤用于麻疹发热汗出或出血过多的病证。《麻疹备要方论》中记载：“初起发热，遍身自汗，此毒从汗解，麻疹易出。若自汗过多，又是火盛内迫，致汗妄流，恐有亡阳之变，宜当归六黄汤加浮麦止之。”“麻疹发热时，鼻中血出，此毒从鼻血而解，不可骤然即止。如血出太多，是火毒炽盛，逼迫太过，致血妄行，宜当归六黄汤一剂即愈。”

麻疹是由于外在的疫毒之邪郁闭肺脾二经引起的，发热是疫毒之邪由里出表的表现，是疾病好转的标志。但是疫毒之邪易耗气伤阴，有余之邪可随汗解，但出汗、出血过多就会伤及人体根本，需要干预。因为是热毒内迫引起，所以用当归六黄汤。明代医家徐谦在《仁端录》中指出：“毒从汗散，不可止之。但汗出太过恐神脱生变，用当归六黄汤加浮麦。”

近代医家裘沛然用当归六黄汤治疗慢性肝炎、肝硬化等症。《名老中医裘沛然临床经验》写道：“当归六黄汤中，用黄芪、当归、生熟地黄，补气养血益阴，黄连、黄芩、黄柏，清热泻火坚阴，实际是一则补泻并重、阴阳兼调的方剂。对慢性肝炎、肝硬化出现气阴两亏、邪热内盛之证，甚为合拍……裘老治疗慢性肝炎、肝硬化有三张处方，一贯煎、大黄䗪虫丸和当归六黄汤……一贯煎寓泻于补，大黄䗪虫丸寓补于泻，当归六黄汤补泻并重。以这三方为基础，结合气血阴阳之偏颇，湿热、邪毒、瘀血之兼夹，随机权变，可望收到较好疗效。”

祝谌予用当归六黄汤治疗甲亢。其认为，“当归六黄汤本治阴虚盗汗，汗出湿衣，淅淅而燥热。临床甲亢患者多见燥热多汗、心烦易怒、心慌失眠等阴虚内热之象，于是用当归六黄汤加沙参、麦冬、五味子、生牡蛎等治疗，可以收到良好的效果。” （见《名老中医祝谌予经验集》）

医案举例

丁某，女，15岁，学生。1972年8月来诊。

自诉半月前参加抗旱劳动，冒暑之后渐觉左侧手足麻木，稍感酸痛，继而手足颤动，左手偏废，掌不能握，指不能摄，左腿麻木痿软，站立不稳，行走不便，虽经治疗而病势尤增。

余以为偏枯者，总由风中经络、营卫失调所致，遂循常法，投以王清任补阳还五汤加防风。岂知服药3剂，不仅偏枯未解，反而手足麻木加剧，肢体酸痛，更伴心烦、口苦、舌红、苔黄、脉数等症，且患者亦见身半右侧蒸蒸自汗，而麻木偏废之左侧却无汗。

余始悟及，此偏枯得之冒暑，而暑热之性升散，耗气伤津，以致营卫失调，经络不通，于是由手足麻木、颤动发展而为偏枯，其身半汗出与偏枯并见，皆由暑热伤气所致也。

治法一以益气养血，一以清热通络，取《兰室秘藏》之当归六黄汤合通络之品治之。

处方：生黄芪30g，当归10g，生地10g，熟地10g，黄芩10g，黄连3g，黄柏10g，地龙12g，忍冬藤15g，丝瓜络12g。此方连进5剂，诸症悉减。继进5剂，其病痊愈。这是《古今名医临证金鉴·奇症卷》中所载熊继柏的一则案例。气血两虚，湿热阻络，汗出偏枯，治以当归六黄汤合通络之品，于理甚合。

本文摘自中国中医药报，山西省中西医结合医院主任医师 高建忠。

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温馨提示：文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方，请勿盲目试药，本平台不承担由此产生的任何责任！

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失眠也分虚实：6对药对，从养阴到活血各有一路

五味学苑

导读：今天学习6对治疗睡眠障碍的常用药对。

01

夜交藤、合欢皮

【主治应用】虚烦失眠。

【经验体会】

俞慎初经验：两药均归心、肝经，同具养心、安神、解郁之功效，两药相伍，功效益彰。故临床对证兼有虚烦失眠者，俞老每在治方中加上夜交藤、合欢皮各12g，疗效颇好。[刘德荣.俞慎初教授临床用药经验.贵阳中医学院学报,1993;15(4):19]

朱南孙经验：合欢皮味甘气平，有“补益怡悦心志之效”。夜交藤益肾通络安神。

两药合用，益肾养血，解郁安神，尤宜于妇人肝肾阴虚、肝郁火旺之心烦失眠、梦扰不宁者，常伍怀小麦、炙甘草，治疗更年期综合征。[《中华名中医治病囊秘——朱南孙卷》]

02

夜交藤、合欢花

【主治应用】失眠。

【经验体会】

张翼经验：二药皆可宁心安神，但夜交藤养血宁心，引阳入阴以安神；合欢花开郁解忧，除烦安神。二药为伍，养血解郁，宁心安神。治阴虚血少，心神失养，抑郁不乐，虚烦失眠，多梦易惊。［张光茹,董朝晖.张翼治郁证常用药时的经验.辽宁中医杂志,2002;29(4):196］

03

酸枣仁、合欢花

【主治应用】失眠。

【经验体会】

于尔辛经验：此二味能养心安神，治疗失眠。酸枣仁酸甘收敛心阴，心阴得收则心神得宁；合欢花甘苦能解肝郁，肝郁得舒则无后顾之忧。

肿瘤患者失眠有时会掺杂气滞不舒，心神涣散，二者合用，宁心安神作用集中。[《名中医治病绝招》]

04

合欢皮、远志

【主治应用】忧郁或焦虑样的失眠症。

【经验体会】

王翘楚经验：合欢皮有解郁和血安神之功，补阴之功最捷，“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧”，为疏肝解郁、悦心安神之品，适宜于情志不遂，忿怒忧郁而致烦躁不安、失眠多梦之症，能使五脏安和，收安神解郁之功。

远志芳香清冽，辛温行散，宁心安神，散郁化痰，通于肾交于心。既宁心安神益志，治惊悸、健忘、失眠；还能交通心肾，使心气下交于肾，令肾气上达于心，以致阴平阳秘，水火既济，失眠之症可除。

故《药品化义》云：“远志，味辛重大雄，入心开窍。宣散之药。……以豁痰利窍，使心气开通，则神魂自宁也。”

现代药理研究表明，远志对神经系统有多种功效，除了镇静、催眠、抗惊厥作用外，尚能促进体力和智力、保护大脑等。

二药相配，有相须之功，解郁开窍，养心安神。无论对忧郁或焦虑样的失眠症，均有良好的疗效。[《名医薪传：上海市“全国第三批师承班”学术继承人论文精选》]

05

百合、夜交藤

【主治应用】胃动力不良伴失眠者。

【经验体会】

单兆伟经验：

单师常云：百合不仅能养肺，清心安神，亦能养胃。《日华子本草》云“功能养五脏”，其性滋而不腻，具有调节内脏自主神经的功能，亦能和胃止痛。

《时方歌括》以百合与乌药组成“百合散”，主治“伤寒腹中满痛”。单师临床亦发现其对胃肠动力不良有较好的治疗作用。

夜交藤能养心安神。《金匮要略》云：“胃不和则寐不安”。夜寐不安者往往亦见食欲不振、胃动力更差。二者相配，对胃病日久、食少痞胀、夜寐不安等胃动力不良伴失眠者可用。［徐陆周.单兆伟教授治疗脾胃病常用药对举隅.四川中医,2001;19(7):3］

05

百合、夏枯草

【主治应用】失眠。

【经验体会】

魏长春经验：魏老习用百合夏枯草汤治失眠。百合性味甘平，具有润肺止咳、清热宁心作用。《金匮要略》用此为主，以治心神不宁的“百合病”，说明百合对神经精神疾患有良好疗效。

夏枯草性味苦，辛、寒，具有清肝火、散郁结的作用。清代张隐庵认为百合、夏枯草两味合用能治失寐。常用百合30g，夏枯草15g。

主治长时间失眠，神情不安，心悸，烦躁，脉弦，舌苔薄而舌质红。

若肝阳炽盛，湿火内蕴，烦躁头痛失眠，舌质深红，苔黄，大便闭，宜泻肝降火，非此方所能治。

如症见肝肾不足的，可加枸杞子、制何首乌以补益肝肾；虚烦、心悸不安，加柏子仁、酸枣仁，以养心宁神；食欲不馨，加广木香、红枣，以苏脾和胃。加药随症出入，但总以百合、夏枯草二药为主。[《魏长春临床经验选辑》]

06

半夏、夏枯草

【主治应用】失眠症。

【经验体会】

林文谋等经验：

《本草纲目》记载，夏枯草为“夏至后即枯，盖禀纯阳之气，得阴气则枯”。

而半夏“为五月半夏生”。夏至多在农历五月间，这时正是自然界阴阳二气的盛衰开始发生变更时候。半夏是得到了初生的阴寒之气后才开始生长，更知半夏得阴而生。

可见夏枯草禀受大自然阳气能使浮散的卫气收归阳分，半夏得阴而生，能使卫气从阳分引入阴分，这样半夏和夏枯草配伍使用，一收一引，使浮散的卫气从阳分引入阴分，阴阳之气自然趋于协调。再则肝藏神，肝血不足，则神失藏，眠不安。

张梦侬认为“夏枯草有治疗肝血之作用”，肝血充则神安，神安则眠。《内经》说：“胃不和则卧不安”。半夏有和胃的作用，胃和则卧安。

半夏、夏枯草配合应用治疗失眠自能起协调之作用。半夏和夏枯草配伍应用可改善中枢神经系统功能，消除其失眠症状。临床常用半夏、夏枯草各15g，水煎服，日1剂。

半夏温燥，是否会伤阴？

笔者在应用4例肝硬化、伴腹水者，由于长期使用利水药后出现舌苔光，质红，一派肝肾阴虚现象，又加上失眠，结果服半夏、夏枯草3剂后，不致伤阴，反而失眠解除，腹水亦很快消失。［半夏、夏枯草治疗失眠症113例临床观察.林文谋,余家娃.海峡药学,1995;7(3):109］

杨炳奎经验：

半夏味辛性温，有毒，入脾胃、肺经，本品体滑性燥，能走能散，能燥能润，既能燥湿化痰，消痞散结，降逆止呕，还可治疗痰湿内阻之梅核气、瘿瘤痰核等症；

夏枯草味辛苦性寒，入肝、胆经，既能清热泻火，用于治疗肝火上炎的目赤肿痛，头痛眩晕，又能清热泻火，解毒散结，用于治疗痰火郁结引起的瘰疬、瘿瘤。且能平肝阳上亢，以治疗癌症的初期，《神农本草经》载：“主寒热、瘰疬、鼠瘘、头疮，破癥，散瘦结气……”。

半夏得至阴之气而生，夏枯草得至阳之气而长，二者伍用，和调肝胆、散结之力亦强。

近代名老中医施今墨曾将此二药配用以交通季节，平衡阴阳治疗失眠，杨师以其散结之力消瘤软坚治疗乳腺、甲状腺及脑部肿瘤。[曹振健.杨炳奎治疗肿瘤对药应用经验.黑龙江中医药,2007;(3):2]

朱良春经验：

慢性迁延性肝炎或早期肝硬化患者因久病或误治，临床见肝血肝阴两虚，或肝胃不和，或土壅木郁，胃失和降等因，导致心失所养，气机逆乱，肝阳偏亢，上扰神明，发为顽固失眠者屡见不鲜。

朱师取《内经》“半夏秫米汤”、“降其气，即所以敛其阳”之理，自拟“半夏枯草煎”由姜旱半夏、夏枯草各12g，薏苡仁（代秫米）60g，珍珠母30g为基本方。

随证化裁，治疗顽固失眠疗效满意，尤对慢肝久治不愈或误治或久服西药致长期失眠者疗效颇著。

加减法：

肝血不足加当归、白芍、丹参；心阴不足加柏子仁、麦冬、琥珀末（吞）；心气虚加大剂量党参；有痰热之象加黄连；

脾肾阳衰，健忘头晕，肢倦纳差，或兼夹阳痿加大蜈蚣2条，鸡血藤45g，颇能提高疗效。

手足多汗或彻夜不寐者，配合脚踏豆按摩法如下：赤小豆1.5kg，怀小麦1kg，每晚睡前共放铁锅中文火炒热，倒入面盆中，嘱患者赤脚坐着，左右轮番踩踏豆麦，每次半小时，此豆麦可反复使用多日，不必易换。

朱师拟半夏、夏枯草为药对，既取“降其气，即所以敛其阳”之理，又取二药和阳养阴，均治不寐之功；加薏苡仁助半夏和胃除痰，胃和则心神安；珍珠母平肝，潜阳定惊，且有滋肝阴、清肝火之功。[邱志济，朱建平.朱良春治疗顽固失眠的用药经验和特色.辽宁中医杂志,2001;28(4):205]

沈有庸经验：

夏枯草苦寒，有清热祛痰散瘀之功；姜半夏辛温，有辛散消痞、化痰散结作用。沈师认为顽固性失眠多乃痰热内蕴，上扰心神而致。

故以姜半夏燥湿化痰，夏枯草清热化痰，二药性相制，功效相辅，共同达到治疗目的。

如李某，女42岁，教师。

诉反复失眠半年，一直服用“安定”，近来上症尤剧，并伴有胸闷、头晕，胃纳欠佳，口苦心烦，大便2日一次，苔白根微腻，舌底脉络较紫粗，脉细滑。

证属痰热内扰，投以夏枯草15g，姜半夏10g，陈皮10g，竹茹10g，枳壳15g，制天胆星10g，焦山栀子10g，川厚朴15g，柏子仁15g，龙骨30g，大黄6g，服药7剂后，上症减，遂上方随症化裁，再服30余剂而愈，后未复发。[戎平安.沈有庸药对运用经验.江西中医药,2005;36(6):9]

本文选摘自《名医效验药对：内科卷》，岳桂华、张栋主编，人民军医出版社出版，2008.11。

End

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