医话两则：看病先看有无外感，许多病都兼外感
中医书友会
I导读：本文从朱老《医学琐言》书中摘取。这两篇强调“表”，朱老提出姜枣不是仅仅调中，升柴羌葛不是仅仅升阳散火，他对表证和解表、和表的认识颇有一些独到之处。
—本文约2077字，预计阅读6分钟—
《医学琐言》摘抄（节选）
作者/朱向如 整理
本文摘自《中医杂志》（1981）
介绍：朱向如(1930～ ) 男，回族，北京通县人，主任医师。家传中医，1950年毕业于北京华北国医学院。1951年起先后在天津红桥区及通县开业行医。1962年后在北京市通县卫生学校、甘肃省武都地区卫生学校任中医教师。
先父朱翊周，为北京市通县已故名老中医(1898～1980年)，行医六十年，有着丰富的临床经验。先父生平酷嗜医籍、诗文，涉猎古文学笔记有关医药论述，以为医疗参酌。同时善于吸取乡前辈经验，旁及民间验方、土法，亦兼取并蓄，付诸实践。辨治疾病不泥常法，运用方药不拘一格，为生徒所称道。遗作有《医学琐言》，现谨录其中二篇，以概括其余。
一、辨治须防表邪
五十年前，通县名中医谢吉甫先生，用药平淡清灵，疗效甚好，有些屡治不愈的病例，经他用药三、五剂治愈的不少。我曾问其故，他说：“看病先看有无外感，许多病都兼外感。”我听后半信半疑。随着不断的医疗实践，发现许多病例，常与外感时邪的诱因有关，经治不少被忽视外邪而误认他病的患者，也同样取得疗效。
回顾仲景书：伤寒病条文最多，伤寒太阳病所占条文更多，麻桂类方多，桂枝汤加减方更多，许多经方都配伍解表药。由此推想：外感病多于内伤病，内伤外感同病多于单纯内伤病，各种病证适用解肌透表方药的机会也不少。
因此，辨治疾病，先要考虑外感时邪的有、无、轻、重，查其病程是否外邪潜留、失治、误治，在治法上重视解表、和表这个问题。后世方也常把解表药列入重要地位，而在理论解释上却抛开解表不谈，而所谓散火郁、升清气。
例如类聚辛温解表药的升阳散火汤，有升、柴、生姜的补中益气汤，认为是针对内伤病发热而设，按照升阳与散火来分析。他们解释药物如：“参术补脾，非防风、白芷行之，则补药之力不能到”；“调理脾胃须羌活以散肝结”；“黄芪得防风其力愈大”等等。只强调与补药配伍发挥作用的一个方面，不涉及升浮走表兼治表邪的一个方面。
还是胡慎柔说的好。他论述虚损说：“皆阳气虚弱倒入于内，便化而为火而发热也，须用保元或四君加黄芪，再加干葛以开肌，紫苏以开皮毛，病未多日者，服十五六剂则自然汗来。”开肌、开皮毛、自然汗来等语，道破了使用表药的含义。
汪昂汤头歌诀写补中益气汤，有“阳虚外感亦堪珍”一句，亦可作为佐证，而且符合临床实际。虚劳有外损的学说。清·周学海在《虚劳损极有内因外因两大纲》一文中指出：“凡劳倦忧思内因而起者，亦必兼夹外邪，以正气内陷外邪即相随而入也。”直接提出外邪随入，不泛谈内伤虚损。由此印证小建中汤用于虚劳，亦相符合。
从上述内容看，外邪随正气内陷为内伤虚损的常见证型，辨认表邪，配伍表药，是为常法。即便无外邪诱因，亦有虚损过程，招致外感的，例如魏玉璜说：“素患虚损人，忽有外感，宜细审之。”
另外，古代方剂常用姜、枣为引，解为调和营卫。姜、枣和药性而调中，并能达表，使里气不滞，表气疏达，有一举两得之妙。我认为升、柴、羌、芎也好，生姜、苏、葛也好，配入补剂，仍是解表、和表，而不是单纯与补药配伍问题，不是单纯升阳散火的问题。
总之，辨治疾病，必须重视外邪、重视表药，从临床实际出发，辨病证强调整体，论方药也要强调整体。
二、表证外邪常见这样的例证
外感风寒，表证较轻，除问诊得知恶寒、身痠之外，脉症无显著变化，此种表邪潜留，有时十天半月不愈，患者神情呆倦，一旦自然得汗，症状爽然若失。
素有内伤杂病，因轻微外邪诱发，原有症状加重，患者主诉不详，问诊未及表证，此时注重内伤久病，必表邪不解，营卫不和，病势缠绵，仍须表里兼顾，或先表后里，俟表气透达，宿病亦轻。
病属外感时邪，误认为内无热，外不感，早用、过用寒凉，导致表气郁遏，病状隐晦，若再误认为虚，用滋补固涩，则气机不展，营卫失和，亦必连绵多日不解。
时邪潜留半表半里，有的为时甚短，有的持续日数较长，每天定时寒热，暮热较重，恶寒较轻，如果认为发热为里证，专用里药，病必不解。
妇女经期外感，无“热入血室”的现症，仍按经带常规治法处理，则外邪留恋，病证常延至六、七日以上不解，或病暂愈，于第二次月经来潮，以妇科病状出现而较重。
体弱或年老患外感风寒，认为正气充实，表邪自解，纯用补正，无疏达之品宣透肌表，则表气郁闭，病势缠绵，每多变证。
内伤杂病过程，突然加重，必细询有无外感，若自述无表证，而右寸脉浮，亦应考虑为表邪初起征兆，应稍事解肌。
以上例证，看似平常，然病势缠绵或变证丛生，治疗一误再误的屡见不鲜。前人医著常强调治本，对于标证，尤其是轻微外邪，认为微不足道，考诸临床实际，还要结合病人作出具体分析。
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