李可变通小青龙汤应用解析
原创 张宗祥 济源市李可古中医学术思想研究院
提纲：
一、本方提出的时间背景及命名。
二、李可变通小青龙汤与《伤寒论》中小青龙汤的内在联系。
三、《伤寒论》中两感寒证之大青龙加附子汤与本方的内在联系。
四、《伤寒》、《金匮》小青龙汤相关条文解析
五、李可虚化小青龙汤中部分药物解析析
1、麻黄 2、细辛 3、五味子 5、炙紫菀 6、炙冬花 7、壳白果
六、李可虚化小青龙汤临床应用案例
1、李可老医案赏析
2、张宗祥拓展应用医案
一、李可变通小青龙汤提出的背景及命名
本方最初是恩师在2007年的扶阳论坛的演讲“治未病-救胃气，保肾气”（2007年12月23日上午）一文中首次提出，文中之处该方为治疗肺心病的常用方，师言：“肺心病实际上就是小青龙汤证虚化，所以用小青龙汤加味，因为寒邪深入少阴，所以要用附子、细辛”，其组成为：
麻黄10-45克 制附片45-200克 辽细辛45克 高丽参15克（研粉冲服） 生半夏45克 干姜30克 五味子30克 炙紫菀15克 炙冬花15克 壳白果20克（捣） 肾四味各30克 炙甘草60克 桂枝、赤芍各45克。
此方提出后，大家在临床使用多取良效，在使用也多有变通，陈长青大师兄跟随恩师时间最久，在其所著《李可老中医救命八法》中记录了2009年7月30日恩师的文章“李可变通小青龙汤治哮喘举要”一文，对于方子的组成做了如下更改：
桂枝、麻黄（另包，先煮去上沫）、蝉蜕、赤芍各 45克，炙甘草30克，制附片、干姜各45克，五味子33克， 辽细辛 45克（蜜炙），生半夏65克，生晒参30克（另煎）, 茯苓、炙紫菀、炙款冬花各45克，白果壳20（打），鲜竹沥 60毫升，生姜65克。
煎服法：加水2500毫升，先煮麻黄去上沫，减500毫升，后 入诸药，文火煮取500毫升，兑入参汁，分三次服，每次 200毫升，每次间隔3小时。
此方与扶阳论坛提出的方子组成基本相同，药物剂量有所变化，扶阳论坛主要论述本方治疗肺心病的心得，这里主要论述治疗哮喘病的心得，虽然治疗病症稍有差异，但方剂组成药物以及组方思路完全一致，在临床上可根据地域、患者个体因素、气候条件、病情轻重做适当加减，根据李可老对于本方的阐释以及众师兄的一致认识，本方的命名最终厘定为：李可变通小青龙汤，其所对应的病症称为“虚化小青龙证”
对于本方的应用，恩师在2009年8月广州之“名医经典及扶阳论坛培训班”上以小青龙汤治疗急危重症举要做了如下阐释：
“考虑到现代人全属未病本气先虚，甚则未病本 气先虚，因此，我用小青龙汤有以下变通":
一、加附子45克，以四逆汤法驾驭小青龙汤法，重症加生山萸肉90克，先防厥脱，使元气固若金汤，则麻黄、细辛可放手去解表利水，而无辛散过度之虞。
二、加生晒参30克，成为四逆加人参汤，滋阴和阳，益气生津，以制姜、夏之燥。重症则改投高丽参9~15克，研末吞服， 缓缓提升下陷之中气以定喘。
三、加茯苓45克，成为小半夏加茯苓汤，另辟蹊径，淡渗利湿，使浸渍心胸、脾胃间之水饮从小便去，协助麻黄、细辛开 玄府发汗，上下分消。
四、加紫菀、款冬花、白果：为使本方成为治喘神剂，从射干麻黄汤中选入紫菀、冬花对药，以治"咳而上气，喉间水鸡声"。款冬花与紫菀性味相近，仲景之后凡治肺瘘、肺痈、咳嗽 、喘促诸方无一不列为主药。白果，味甘，微苦，入肺肾经。功能敛肺气，定喘嗽，止带浊，为痰喘要药。其性收涩，表实者 与麻黄同用，一散一收，治痰喘极效。白果有小毒，而白果壳善解白果毒，故凡用白果入药，宜带壳打碎入煎。
五、凡见喉痰鸣辘辘者，加竹沥60毫升，三次分服，以稀释涤除痰涎。
六、痰喘实证，胸高息涌，窒闷欲死，加杏仁半升（55克), 葶劳子半升（62克)，大枣30枚，病退即去。
七、肺心病合并呼吸衰竭、脑危象者，加麝香0.3~0.5克（首次顿冲），附子加至100克，另加山萸肉120克，生龙牡、活磁石各30克。
八、寒邪郁久，入里化热，体温39℃以上者，加生石膏 250克，乌梅36克，热退即止后服，不必尽剂。
九、方中麻黄有致暝眩物质，令人一阵昏眩，面赤如醉，除先煎去沫外，可加等量之蝉蜕，可免此弊。
十、特殊体质表闭过甚者，在服汤同时，可加饮热稀粥，或 "黑小豆、红糖、生姜、大枣和葱白（五虎汤）"，以滋胃助汗。
应用经验："我的理解，小青龙汤主证只'咳喘'二字，病 在肺脏，日久由肺入肾。其病机为本气先虚，外寒内饮。治疗大法为发汗利水，表里双解。"
本方可治支气管炎肺炎、哮喘、肺气肿、肺心病、肺间质纤维化、肺癌等一系列呼吸系统疾病；急性结核性渗出性胸膜炎、胸部积液、心包炎、心包积液、冠心病之痰浊瘀阻等心胸部诸疾；心下即胃，胃为生痰之源，痰阻于胃，变生假性噎膈、 呃逆等病。只要符合主证病机，不论西医的何种病或中医的一 切外感内伤，皆可通治之。
在这篇讲话中，恩师对于变通小青龙汤的药物组成做了详细的说明，对于小青龙汤的诸多变证的加减法也详细列出，对于特殊药物，比如白果的功效和解毒方法也做出了明确的解释说明，在寒邪郁久所出现的高热则直接以大剂量的生石膏来解，真正的将寒温融为一炉，全方位总结了变通小青龙汤的主治范围。这是他一生实践经验的总结，无比珍贵。
二、李可变通小青龙汤与《伤寒论》中小青龙汤的内在联系。
在恩师一生的临床实践之中，从未离开《伤寒论》理法方药的范畴，李可变通小青龙汤的创立与《伤寒论》中的条文息息相关，小青龙汤最先出现在太阳篇，条文如下：
伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
小青龙汤方
麻黄三两（去节） 芍药三两 干姜三两 甘草三两（炙）桂枝三两（去皮）细辛三两 五味子半升 半夏半升（洗）
右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。
若渴，去半夏加栝蒌根三两。若微利，去麻黄加荛花如一鸡子，熬令赤色。若噎者，去麻黄加附子一枚，炮。若小便不利，少腹满者，去麻黄加茯苓四两。若喘，去麻黄，加杏仁半升（去皮尖）。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
外邪侵袭太阳，经伤寒五方逐层拦截，但是邪气依旧深入，为阻击寒邪的继续深入，肾水上扬而包裹寒邪，在这里大家可能有点想不通这个道理。人体是个极其智能的生命体，当我们身体局部受到摩擦挤压时，会在相应的部位皮下出现水肿，或者在受到烫伤时，也会出现皮下渗水不止，这就是人体的自我保护机能启动，以大量的水液来保护机体不再受到更深的伤害。人体感受外邪发热，首先伤及心肺，人体自然保护机能启动，水液上扬而包裹邪气，同时又给了邪气外出的一个载体，因此在外感病的治疗之中，托邪外出为重要的治疗方法，汗出身凉为明证，凡是滥用寒凉火清热解毒之类药物而误伤本气的，必然变生它证。
“心下有水气”是小青龙汤证的根本，正迎合了水气上泛包裹寒邪的说法，那么其余诸证皆是由于水气的上犯而引起，因此尽管心下有水气，小青龙汤却无利水之药。在治疗上，表证不解依旧用麻桂剂来调和营卫，干姜、炙甘草来温中补中，半夏降阳明经气而阻气逆，却不需用利水之药而病解。本方的关键药物为细辛、五味子两味，细辛通金水之路，补肾水损耗之不足，五味子有强阴之功而稳固肾气，在临床之中，以肉苁蓉、五味子、细辛三味相合治疗阳痿等男科疾病，疗效显著。
方子后面的加减之中，有“若噎者，去麻黄加附子一枚，炮”，这是小青龙汤证拓展的一个重要应用，需要认真理解，这也是“李可变通小青龙汤”成方的关键。足少阴肾经循咽喉而下，出现噎者，即是由于邪气由太阳直传少阴，伤及少阴经气，少阴肾气不能上充而导致咽喉处有如噎气，需加附子以温水助肾气上乘，这是一个中医圆运动思维在临床之中的具体体现，更是仲景六经辨证的清晰使用场景，其余药物的加减均仿此思路。从六经升降的整体中医圆运动思路来理解，方能明白其真正含义。《伤寒论》中的所有方剂的组成均暗合气机的升降圆运动，每一个方剂的作用目的均在恢复人体每一个节点受阻的圆运动。至此，我们可以明白李可变通小青龙汤所治疗的疾病均为太阳表邪直传少阴而与少阴同病，明白了这道理，我们也就不难想明白感冒误治之后，太阳表邪内陷，向上入手少阴心经而病急性心肌炎，向下入足少阴肾经而病急性肾炎。手足太阳与手足少阴均病即为瘟疫，不可不知。古中医之理，气化之理，不明圆运动之理，造成了多少患者与家庭之痛，枉杀了多少无辜生命，可恨、可悲矣！
李可变通小青龙汤的创立是李可老真正延续了仲景学术思想的现实体现，他否认中医的发明创造，强调现今中医的传承重在发现和验证，再加上他严谨的治学态度，坚持临床不放松，成就了独有特点的李可法度。
三、《伤寒论》中两感寒证之大青龙加附子汤与本方的内在联系。
《桂林桂本伤寒论》中两感寒证中太阳与少阴同病绝不可忽视，条文如下：
若两感于寒者，一日太阳受之，即与少阴俱病，则头痛、口干、烦满而渴，脉时浮时沉，时数时细，大青龙汤加附子主之。
大青龙加附子汤方
麻黄六两（去节） 桂枝二两（去皮） 甘草二两（炙） 杏仁四十枚（去皮尖） 生姜三两（切） 大枣十枚（擘）石膏如鸡子大 附子一枚（炮去皮破八片）
右八味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗，汗出多者温粉粉之，一服汗者，停后服；若复服汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁不得眠也。
大青龙汤加附子汤为太阳表邪内陷少阴的重症、急症，如失去先机，可导致两种情况，一是病人生命消失，二是导致病情缠绵不绝，邪气逗留不去，逐步形成李可变通小青龙汤证，李可变通小青龙汤和大青龙加附子汤均是治疗太阳与少阴同病的重要方剂，但大青龙加附子汤为冲锋陷阵急救之方，而李可变通小青龙汤为防守中进攻、攻防兼备之方，学习和掌握两方的组方治疗思路及其重要，历史上所有流行外感发热、咳喘性疾病的治疗均离不开这两方的治疗思路，特别是现今生活方式的改变、生活节奏的改变、来至各方面压力的增加，导致人们真元亏损，再加上西方医学不择手段的治标之法，一个简单的外感即可能治成大病、危症，甚至要了性命，其根源即是不明人体气机升降之理，不明疾病发病机理而逐步迁延成缠绵不绝之证，李可变通小青龙汤的创立，弥补了《伤寒论》临床上的不足，其功至伟！
（待续）
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