解构"苓桂术甘汤"

解构"苓桂术甘汤"

原创 艾永昌 艾御享堂

传承岐黄薪火，一个有质地有温度的公众号

一、组方精义苓桂术甘汤出自仲景《伤寒杂病论》，载于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇，曰："心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。"此方由茯苓四两、桂枝三两（去皮）、白术二两、甘草二两（炙）组成，煎服法强调"以水六升，煮取三升，去滓，分温三服"，体现了仲景组方之简约精当。

五行生克视角：方中茯苓味甘淡性平，归心、肺、脾、肾经，属土中水药，取其淡渗利湿、健脾宁心之功；桂枝辛甘温，归心、肺、膀胱经，属木中火药，能温阳化气、平冲降逆；白术苦甘温，归脾、胃经，属纯土药，专主健脾燥湿；甘草甘平，归十二经，属中和土药，既可调和诸药，又能补脾益气。四药相合，暗合"土能制水，木能疏土"之五行生克原理，形成健脾利水、温阳化饮之协同效应。

气化理论视角：桂枝上行头目、下达膀胱，如离照当空，使阴霾自散；茯苓引水下行，通调水道；白术健运中土，转输津液；甘草坐镇中州。四者共奏"开鬼门，洁净府"之效，使水饮得化、阳气得舒。清代医家柯琴在《伤寒来苏集》中指出："此方治水饮停蓄，其本在脾，其标在肺，脾阳不振则水停为饮，上逆则眩，内阻则满。苓、术健脾利水，桂、甘通阳化气，标本兼顾，实为治痰饮之祖方。"二、辨证要点此方所主之证，核心病机为"脾阳虚衰，水饮内停"。脾主运化水湿，若脾阳不足，则如釜底无火，水谷不化，聚而为饮。饮邪停聚心下（胃脘部），则胸胁胀满；水气上泛清窍，则头目昏眩；饮邪凌心，则心悸气短；水走肠间，则沥沥有声。舌象多见舌质淡胖、边有齿痕、苔白滑；脉象以沉弦或沉滑为典型。

鉴别诊断有三：其一与五苓散证区别。彼为膀胱气化不利，症见小便不利、口渴饮水即吐，病位偏下。其二与小半夏加茯苓汤证区别。彼以呕恶为主症，属饮停胃脘。其三与真武汤证区别。彼属肾阳虚水泛，见四肢沉重疼痛、小便不利等。徐灵胎在《伤寒论类方》中强调："水饮为患，有在表在里、在上在下之异，苓桂术甘汤所治，乃中焦阳虚，水停心下之证，此辨证之眼目也。"

现代临床应用：已远超原文所述症状，凡"脾虚水停"病机者，皆可加减运用。如梅尼埃病之眩晕、慢性心功能不全之心悸、慢性胃炎之脘痞、特发性水肿等，只要把握"阳虚水停"之本质，投之每效。然必恪守传统辨证，不可被现代病名所囿，此乃运用经方不二法门。三、典型案例实录案例一：顽固性眩晕。患女，42岁。主诉头晕目眩三年余，发作时如坐舟船，伴恶心呕吐，西医诊断："梅尼埃病"。屡用脱水剂、血管扩张剂，初效后又作。刻诊：面色㿠白，头重如裹，胸闷脘痞，时吐清涎，畏寒肢冷，舌淡胖苔白腻，脉沉滑。此乃脾阳不振，寒饮上逆，清阳不升之候。投苓桂术甘汤原方：茯苓40g，桂枝15g，生白术20g，炙甘草10g。三剂后眩晕减半，续服七剂，诸症若失。后以香砂六君子丸调理两月，随访一年未发。

按：此案关键在于识得"水饮上犯"之病机，若见眩治眩，徒用醒脑潜镇之辈，恐难奏效。

案例二：心悸喘促。患男，85岁。主诉"心力衰竭"五年，近月来心悸喘促加重，夜间不能平卧，双下肢浮肿。医曾予利尿剂，肿消再作。刻诊：面色黧黑，喘促短气，心下悸动，小便不利，口干不欲饮，舌紫暗苔水滑，脉沉细结代。此属心脾阳虚，水气凌心。方用苓桂术甘汤加味：茯苓60g，桂枝30g，白术30g，炙甘草15g，加附子12g（先煎）、葶苈子10g、丹参20g。服五剂，尿量增，喘悸减；守方月余，症状稳定。

按：此例关键在于恪守"病痰饮者当以温药和之"之经旨，阳气得振，则阴霾自散。

案例三：莫名脘痞。患女，31岁。主诉胃脘胀满半年，食后尤甚，检查未见器质性病变。刻诊：脘痞如塞，按之濡软，时泛清水，纳呆便溏，肢倦乏力，舌淡苔白滑，脉濡缓。此系脾虚不运，水停中脘。投苓桂术甘汤合外台茯苓饮化裁：茯苓30g，桂枝12g，炒白术15g，炙甘草6g，加党参15g、枳实10g、陈皮10g。七剂后脘痞大减，再予十四剂而安。

按：此案关键在于依循"脾胃为生痰之源"之古训，健运中州，则水饮自化。四、化裁与禁忌随证加减：贵在谨守病机。若呕吐清水者，加半夏、生姜以和胃降逆；头眩甚者，加泽泻、天麻以利水熄风；心悸明显者，加龙骨、牡蛎以镇心安神；兼瘀血征象者，加丹参、川芎以活血化瘀；肾阳虚者，加附子、干姜以温补命门。明代张景岳在《景岳全书》中提出："治痰饮者，不知温补脾肾，但知攻痰逐饮，非其治也。"此语道出加减之要义。

禁忌之辨：阴虚火旺者忌用，恐桂枝助热伤阴；湿热内蕴者慎用，因白术甘温易助湿生热；外感发热者非其所宜，免闭门留寇。另需注意，本方偏于温燥，长期服用需佐以滋阴之品，遵循"善补阳者必于阴中求阳"之训。清代吴谦在《医宗金鉴》中警示："苓桂术甘汤治痰饮之属于虚寒者，若肝胆火升、阴虚阳亢之眩晕，误用则如火上浇油。"此诚经验之谈。五、古今医家集要历代医家对此方阐发精微：金元四大家之一李东垣在《脾胃论》中引申其义："脾虚湿盛之证，当以苓桂术甘法温阳健脾，此治本之道也。"明代周慎斋在《慎斋遗书》中特别指出："水停心下则悸，阻遏清阳则眩，苓桂术甘汤之治，要在温通阳气，非徒利水而已。"清代叶天士运用此方独具匠心，在《临证指南医案》中载有多例加减法，如加杏仁、薏苡仁宣肺渗湿，或合二陈汤化痰和中，拓展了应用范围。

近现代名医蒲辅周先生善用此方治疗疑难杂症，曾谓："痰饮为患，变化多端，然其本总不离脾阳虚衰，苓桂术甘汤乃治本之方，临证需识得'病痰饮者'四字真诀。"刘渡舟教授在《伤寒论讲稿》中强调："本方体现了仲景'温药和之'的治饮大法，临床运用不必拘泥于'胸胁支满、目眩'等原文症状，凡属脾虚水停之病机，皆可灵活运用。"六、煎服法度传统煎服法颇有讲究：以甘澜水（即扬之千遍的流水）煎药为佳，取其"流利不滞"之性以助药力；桂枝需后下，保留其辛散之性；茯苓宜捣碎，利其有效成分煎出。服药时间以空腹为佳，使药力直达中焦。明代龚廷贤在《万病回春》中详述："治痰饮之药，宜清晨空腹服之，服后啜热粥一碗，助药力以温运脾阳。"

调摄之法尤为关键：首重饮食禁忌，生冷瓜果、肥甘厚味最易损伤脾阳，当远之如仇；起居宜保暖避寒，尤需护住中脘、命门；情志调摄忌忧思过度，思则气结，脾运更伤。宋代《圣济总录》有云："治痰饮者，当使阳气周流，如日月照临，则阴湿自去。故服药之外，需谨避风寒，节戒饮食，此胜药石之功也。"此乃真知灼见。结语：经方之妙，妙在配伍精当、法度严谨；中医之魂，魂在整体观念、辨证论治。苓桂术甘汤历经千余年临床锤炼，其价值不仅在于治疗特定证候，更在于昭示"治病求本"的中医思维。当今时代，生活方式改变导致脾阳虚、水湿停聚之证日益多见，此方的应用前景愈发广阔。然须谨记，运用经方的精髓在于"方证相应"，而非拘泥于现代病名。只有深入把握"脾虚水停"的核心病机，才能在复杂多变的临床表现中准确运用此方。

從我的iPhone傳送