已故广西名老中医 林沛湘：谈谈“低烧”证的不同类型、发病原因、遣方用药
中医书友会
I导读：低热不退，先看是外感还是内伤，注意中医病因和西医概念不完全一致，不能把感染都当做外邪。然后看还有没有余邪留恋，有则透邪。最后看气血阴阳什么虚，哪个脏腑虚，再用清灵之药扶正退热，低热便迎刃而解。
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谈谈低烧证的辨证论治
作者/林沛湘
作者介绍：林沛湘（1906—1998），男，字震瑚，汉族，广西省贵港人。教授，主任医师，全国第一批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。家传及自学中医，1936开始行医，在贵港市创办中医联合诊所，1956年起在广西中医专科学校从事教学及医疗工作，曾任广西中医学院内经及中医学基础教研室主任、医史文献研究室主任。著有《内经讲义》《中医学基础教学参考资料》《林沛湘医案医话选》《绛雪园伤寒方条目评注》《西溪书屋夜话录评释》等书，发表论文数十篇。
一、低烧的原因
低烧的原因，从大的方面来说，不外是外感和内伤两种。
外感余邪未清，留恋于营血，或者在高热的过程中，消烁精血津液，正气极虚，正虚邪少，都可以出现低烧。
内伤病由于长期消耗，造成阴虚或阳虚，气虚或血虚，在某些病理变化过程中，均可能出现低烧证。
这四种类型，每每夹杂存在，不但阴虚者可夹血虚，阳虚者可夹气虚，亦有阳虚发热兼夹血虚，阴虚发热兼夹气虚的。
可见阴阳气血，在生理上相互资生，相互协调，在病理变化中又可以互相影响。
所谓阳虚发热，一般常指脾(胃)之阳，阴虚发热，一般常指肝肾之阴。阳虚者，可因阳虚不摄，虚阳浮越而低烧；阴虚者，可因阴不潜阳而低烧。
在临床中，每每有很多长期低烧证找不到病因的。中医通过辨证求因，审因论治，往往能治好一些顽固的、不明原因的低烧证。
当然，中医的“因”，与西医的“因”，是不完全相同的。
二、低烧遣方用药
低烧证要不要用透邪外出的药物?
属于病程不久，外感余邪未清的，应在扶正（如温养气血，清热生津等）的基础上，酌予透邪，但必须具有透邪的脉症。
如青蒿鳖甲汤治疗夜热(低烧)早凉，其前提必须是在发热之先，有一点恶寒。有一点恶寒，即有一分透邪外出的可能。否则纯属里证，则不宜透邪的药物，而只宜内清。
内伤证的低烧，一般病程较长，可长达三几个月甚至三几年的。
如无透邪的脉症和病机，则宜根据其是阴虚或阳虚，气虚或血虚，或虚中挟实，均应调整阴阳，温养气血精津，着眼在补虚的基础上，内清其热。
遣方用药，亦有类似扶正透邪者。因为方和药对于人体，往往因病机不同，身体素质不同而起到不同的作用。
例如青蒿鳖甲汤治疗余邪未清，热邪深入阴分的夜热早凉证，明明是在扶正的基础上领邪外出的；但它又可以治疗肺痨骨蒸潮热，转而成为养阴清热的方剂，使阴复则阳潜而热退，是热从内清，既不是透邪外出，也不是散在表的虚热。
这就是同一个方剂由于病机不同所起到的另一种不同的作用。
阳虚发热的低烧，一般是指脾阳(中气)虚弱来说的。《素问·调经论》所说的“阴虚生内热”的“阴虚”是指营养物质来说的。但其病机则是由于劳倦失常，内伤脾气(阳)所引起的。
脾胃运化功能衰退，纳谷衰少，水谷精气归脾转肺者少，肺的宣发无源，导致上焦不通利，并进而导致下焦不通，上下不通，胃气郁而生热，热气熏于胸中，就会发生阴虚生内热的证候。
这个热，是虚热，与《难经·四十九难》“饮食劳倦则伤脾”的病因相同，所以这个“阴虚生内热”的“阴虚”，溯本穷源，实际上是脾阳虚。
李东垣在治法上提出“甘温除热”，立方遣药，用补中益气汤等升补脾阳治疗这种发热证，有很好的疗效。
这种脾阳虚的低烧证，日久失治，时好时坏，一遇烦劳太过，即发低烧，又与《素问·生气通天论》所说的“阳气者，烦劳则张”的病机相同。
因为阳主固摄，脾居中央，脾阳统摄四旁，在脾阳虚的基础上，一遇烦劳，就会使原来已虚的脾阳更虚，失其统摄之权，虚阳外浮而发低烧。
我在临床上凡遇到久病，上、中午发低烧，有时或伴有怕风(营卫虚，不任风寒)，脉浮大而虚，舌淡红，苔白，面白神疲，纳食不香，询知由于烦劳过度者，就会考虑为脾虚发热，采用五味异功散合生脉散加升麻、北芪等治疗，升补脾胃，使“土厚则气自敛”，一般十多剂即可退热。
此方在升补脾胃的基础上，并具有开阖升降的作用，以调整肺脾胃的功能，润燥同用，不全用辛燥升提，免伤肺胃亏阴，因为脾虚日久，生化乏源，势必累及肺胃之阴，故能获较佳的疗效。
《素问·至真要大论》的“诸寒之而热者取之阴”的“热”，是属于阴虚阳亢的发热，张景岳指出此种发热，“非火之有余，乃真阴之不足也，阴不足则阳有余而为热，故当取之于阴，谓不宜治火也，只补阴以配阳，则阴气复而热自退矣。”
王冰“壮水之主以制阳光”之说，明白指出应补肾阴以制约此种阴虚阳亢的发热。
大凡在临床上，遇到长期低烧的患者，如在午后低烧，脉弦细数，舌红少苔，面目潮红的，就应考虑肝肾阴虚的发热。在治疗上或用滋阴潜阳，或用滋阴降火，一般以六味地黄汤为主方，随症加减出入。
如果属于肺痨而累及肾阴的阴虚发热，低烧而伴有干咳、粘痰，自汗、盗汗者，又应在六味地黄汤的基础上，加入滋养肺胃之阴的药物，如银耳、百合、沙参、麦冬、川贝等，金水同治，使高源不绝，肾阴才易恢复。
血虚发热与肝肾阴虚发热，在症状上有相似之处，也有不同的地方。相同者，在证候上，都是虚热，都是以下午发低烧为多。
不同者，阴虚发热，一般有阳亢脉证，如脉细弦数，舌红少苔，颜面潮红，耳鸣，眼花等气火上扰清空的症状。血虚发热，多气随血虚，故脉细虚弱，或浮大而虚，舌淡白，稍有劳则身热汗出，气不足息，五心烦热，精神疲乏，面无血色等。
治疗方法，大体上仍是甘温除热。但治在血分而非气分，故不宜补中益气汤以升补阳气，宜养心肝之血。
常用方如甘麦大枣汤加枣仁、党参、杞子等，如血虚夹热则酌加地骨皮、丹皮、生地等，我常用此方随症加减，获得较好的疗效。
气阴两虚的低烧证，可在大热病后出现。
例如《伤寒论》397条竹叶石膏汤证，便是伤寒热病后，余热未清，气阴两伤低烧证的治法，可资借鉴。
也可在内伤虚劳中出现，如肺痨病，久病低烧盗汗自汗，长期消耗，阴损及阳，肺虚耗夺脾气以自养，则病及于脾，脾胃气虚，出现喘咳短气，饮食减少，大便溏薄，形肉消瘦等症，但仍低烧未已，
一般常用培土生金法治疗，常用方如四君子汤及生脉散和甘麦大枣汤合剂加减，疗效也很好。
阳虚发热要补阳，阴虚发热要滋阴。
其处方用药，要补阳勿伤阴，滋阴勿伤阳，与破阴存阳，或泻阳存阴纯用辛热或苦寒一边倒者不同。因为前者是人体的阴阳气血偏胜偏衰，所谓“精气夺则虚”的证候；后者是邪气亢盛，所谓“邪气盛则实”的证候。
前者宜滋补，以补正为主，如补阴以配阳，或补阳以配阴，左归、右归可资借鉴。后者宜祛邪，如破阴以存阳，或泻阳以存阴，四逆、承气可资借鉴。
阴阳气血，既有相互约束，又有互相资生，互相依存的作用，阴中有阳，阳中有阴。
不论阳虚或阴虚的低烧，补阳者若纯用辛热，就会损害阳中之阴，阳无阴则不生，不但达不到补阳的目的，很可能导致阴阳两虚；滋阴者，若纯用苦寒，就会戕伐阴中之阳，阴无阳则不长，不但达不到滋阴的目的，也可能导致阴阳两虚。
现在提出左归、右归饮作为补阴补阳的榜样，以资参考。
三、病案例举
黄××，女，42岁，贵县贵城镇人。
低烧潮热已一年多。每天上午发烧(体温37.5°～38°C之间)，怕冷，不任风吹，食欲不振，时有便溏，神困倦，睡眠尚可，面白唇红，月经不见异常，脉浮大无力，舌淡红，薄黄白苔，口干而不渴。
证属气阴两虚，尤以气虚为主，治宜补脾益气，拟五味异功散合生脉散加味治之。
处方：党参17克，白术10克、茯苓17克、炙草7克、陈皮5克、北五味5克、麦冬10克、白木耳5克，水煎服，每日1剂。
连服10剂，体温降至37.2°～37.5°C之间。
二诊照前方加莲米17克、红枣13克，水煎服，每日1剂。连进6剂，体温正常，饮食稍增，精神稍佳，舌淡红，苔白。
处方：党参17克、白术10克、茯苓17克、炙草7克、陈皮3克、红枣13克、莲米17克、北五味5克、麦冬10克，水煎服，每日1剂，连服6剂巩固疗效。
按
本例证属脾肺气阴两虚，以脾气虚为重点。气虚发热，一般多在上午发热，且伴形寒。脾肺两虚则营卫衰少，以致不任风寒。脾虚气浮，故脉见浮大。气虚则面色苍白，阴虚则唇红。脾虚不运，故见纳少便溏。谷气衰少，则神困倦而嗜睡。
治用五味异功散甘温补脾，生脉散合银耳益气强心，滋润肺阴。
此例若用苦寒清滋则碍脾，辛温升补则碍肺，均不相宜，只宜平补脾肺，缓慢图功。
林××，男，30岁，贵县人，小贩。
下午低烧已半年多，体温常在37.5°C左右，晚上盗汗，经某医院X线透视检查，见右上肺有密度较高之阴影，认为系左上肺局灶型肺结核，给予西药治疗(药物不详)，半年未见好转。
就诊时体温37.5°C，脉弦细数，90次/分，舌红，苔薄白，紧贴舌面，口干不渴，每日下午发热；热时两颧潮红，晚上盗汗，眠食不佳，头昏。
证属肺痨而累及脾肾而致气阴两虚。拟六味地黄丸(汤)加减，肺脾(胃)肾同治。
处方：熟地20克、淮山20克、萸肉10克、丹皮10克、茯苓15克、浮小麦25克、银耳5克、大枣15克、五味子7克、麦冬10克、党参15克，清水煎服，每日1剂。
服6剂后，各症减轻，病情好转。
以后在本方的基础上，或加陈皮2克以行滞，或加生谷芽10克以鼓舞胃气，连服30剂，头昏、失眠减轻，饮食渐佳，嘱仍服西药(抗痨药)以竟全功。
按
本例系属肺痨，由于长期低烧盗汗，消耗气阴。子盗母气，则累及脾胃；母病及子，又使肾阴来源匮乏。但主要病位在肺，在治疗中未敢停服抗痨药，即基于此。
所给的中药，能起到调整阴阳，补偏救弊的作用，但此一着，亦颇为重要。
否则任其长期消耗，病情可能继续恶化。
补肾阴用六味地黄汤去泽泻，以免渗利而重伤其阴，生脉散加银耳，益肺胃之气阴，全方着眼在肺肾同治，但不忘滋养脾胃，使津液生化有源，真阴易复。
黄××，女，40岁，缝衣工人。
近半年来，常偏头痛(左侧)，按揉稍舒，中、下午低烧，常在37.5°C左右，精神疲乏，纳食不香，舌淡面白，脉细而虚，月经后期一周左右，色淡量少，经后头痛加剧，诊系血虚头痛。
盖高巅之上，唯风可到，血虚风木失荣，故头痛偏左；阴血虚则阳气浮，故下午低烧。
处方：北芪20克、当归10克、浮小麦30克、红枣10克、炙草7克、川芎茶调散5克(白芷、甘草、羌活、荆芥、川芎、细辛、防风、薄荷，研成散，以药汤分次送下)，每日1剂，连服3剂。
二诊：头痛已解，低烧仍有，脉细而虚，面淡色白，治疗仍宗前法去川芎茶调散。
处方：北芪20克、当归10克、白芍10克、熟地15克、浮小麦30克、川芎5克、红枣15克、炙草7克、党参15克、广木香3克(后下)、白术10克，清水煎服，每天1剂。
连服30天，低烧消失，饮食渐佳，面色红润。
按
川芎茶调散原系治外感风邪，偏正头痛的方剂，对于血虚头痛，是不适宜的。但如果运用得当，它止头痛的效果是很好的。本例第一方是当归补血汤和甘麦大枣汤合剂，是以甘温补血养血为主，也是甘温除热之意。
给以少量川芎茶调散以止痛，动静结合，标本同治，只有充分利用它的止痛之功，而无燥血散血的副作用，这是辨证论治与效方验方相结合的具体运用。
第二方虽然有较多的气分药，但仍是以补血养血为目的。
因为纯阴则不生，必得阳的敷化而后精血才生，古方当归补血汤的组织方法便是很好的例子。病情缓慢，血虚难复，所以医治一月之久，才能退热。
林××，女，15岁。
三周前患高热、谵语，经过20多天的治疗，已热退神清。
现在脉症：脉沉弦细数，体温在37.5°～38°C之间波动，心烦，头晕，气短，夜寐不佳，干咳，偶见痰中带血丝，两颧潮红，唇红，舌红，满舌白薄干苔，渴不多饮，喜甘恶咸，能进半流食品，大便数天一解，结如羊屎，小便黄短。
诊为热病余邪未清，肺阴胃液两伤，邪少正虚，势将五液干涸，应养胃阴以溉四旁。拟甘寒益胃生津，润肺燥，缓肝急，佐以通络、泄热、润肠之法治之。
处方：银耳10克、冰糖30克(炖)、梨汁半杯(冲服)、竹沥水半杯(冲服)，每日1剂。
二诊：上方连服10剂，低热已退，各症逐渐减轻，照上方再给5剂。
三诊：各症已愈，大便渐溏，小便已清，脉细软无力，舌色淡红，白薄苔。照前方去竹沥之滑利，加益气养胃的西洋参10克，5剂而愈。
按
本例属于热邪久羁，肺阴胃汁两伤，邪少正虚的证候。治法用甘寒益气生津，养胃阴以溉四旁，生胃津以润肺燥、缓肝急。方从《温病条辨》中益胃汤化裁而来。
其中加入银耳、梨汁、冰糖等营养丰富、清滋补益之品，既加强了营养，又能起到治疗的作用。
