高建忠解当归六黄汤："盗汗圣剂"的巧在何处
五味学苑
东垣笔下的阴火，其病因是饮食劳倦损伤中焦脾胃之气，病机是中焦脾胃之气不足，不能升浮外达，以中焦为中心的上、中、下三焦气机郁滞化火。治疗以补气、升清为主，兼以泻火。
当归六黄汤出自金元医家李东垣所著的《兰室秘藏》。本文将介绍该方的方证解读、辨证释疑及临证应用等要点。
高建忠教授，山西中医药大学附属医院主任医师，硕士研究生导师，长期从事经典方剂治疗疑难杂病的临床研究，在山西中医学院附属医院开设经方研究室（经方门诊）。著有《临证传心与诊余静思—从张仲景到李东垣》、《读方思考与用方体会》、《高建忠读方与用方》等著作，其中《高建忠读方与用方》一书荣获第六届全国悦读中医活动“最受欢迎的十大中医药好书（学术类）”荣誉称号）。
长期致力于东垣学说的理论与临床研究，以内伤学说思维指导使用经方，拓展经方的临床应用。著有《读<内外伤辨惑论>》、《高建忠读<脾胃论>》等深受读者好评的著作。
主治及方解
原方组成：“当归、生地黄、熟地黄、黄柏、黄芩、黄连，以上各等分，黄芪加一倍。”
主治：盗汗。“当归六黄汤：治盗汗之圣药也。”
用法：“上为粗末，每服五钱，水二盏，煎至一盏，食前服，小儿减半服之。”
对于本方的主治，历代医家几乎众口一词，认为主治“阴虚有火，令人盗汗者”（《医方考》）。
对本方的功用，方书中多认为是滋阴泻火，固表止汗。
本方的方解，《医方集解》中的论述最具代表性：“盗汗由于阴虚，当归、二地所以滋阴；汗由火扰，黄芩、连、柏所以泻火；汗由腠理不固，倍用黄芪，所以固表。”
辨证释疑
一般认为盗汗是由于阴虚，方中为何用黄芩、黄连、黄柏等苦燥伤阴和黄芪温燥伤阴之品？
汗由火扰，究竟是实火还是虚火？如属阴虚之火，用药似乎应以甘寒为主，而不宜主用甘温（当归、熟地黄）配苦寒。如属阴虚、实火并见，火扰汗出，泻火即所以止汗，绝没有理由使用且重用甘温益气固表之黄芪，因黄芪可以壅气助热。
如该方证阴虚与实火并见，二者之间有无主次和因果关系？
《医略六书·杂病证治》中，徐大椿说：“血气两亏，三焦火迫，故营阴失守，盗汗不已焉……此清补之剂，为血气虚弱、火迫盗汗之耑方。”这一解释，一改单纯阴虚有火之说，明确提到了气虚和实火。吴昆在《医方考》中说：“阴虚有火，令人盗汗者，此方主之……伤寒盗汗是由于半表半里之邪未尽，杂证盗汗则阴虚而已。”明确提出本方主治的盗汗非外感盗汗。
从李东垣内伤脾胃学说角度解析本方证
当归六黄汤见于《兰室秘藏·自汗门》，其中有一小节“自汗论”，与《脾胃论·阳明病湿胜自汗论》几乎雷同。《脾胃论》中说：“或曰：湿之与汗，阴乎阳乎？曰：西南坤土地，脾胃也。人之汗犹天地之雨也，阴滋其湿，则为雾露为雨也，阴湿寒，下行之地气也，汗多则亡阳……《内经》曰：气虚则外寒，虽见热中，蒸蒸为汗，终传大寒，知始为热中，表虚之阳……”
这段文字中，李东垣把汗证的病位定位在脾胃，病机可见气虚、热中。沿着这一思路，可对当归六黄汤方证作如下解释：
脾胃内伤，初为热中。气虚不运，升降枢转失常，三焦郁滞，阴火内生。阴火内蒸，迫津外泄，而成盗汗。阴火耗气，也可伤阴；汗多“亡阳（气）”，也能“亡阴”。也就是说，盗汗之起由于气虚，盗汗之成由于阴火，而结果是阴血耗伤（也包括气伤）。
治疗时，泻阴火即可止盗汗，但气虚、阴血耗伤也需同时顾及。何况“火与元气不两立，一胜则一负”，治阴火也需补元气。基于此，李东垣用生地黄、黄柏、黄芩、黄连苦寒、甘寒泻阴火，熟地黄、当归甘温补阴血，倍用黄芪甘温补元气，合而组成“治盗汗之圣药”。
当然，苦寒、甘寒泻阴火之品只为“暂用”“从权而用”，得效之后需转以恢复正气为要。
或谓黄芪减量或减去黄芪确可治疗阴虚有火之盗汗，但这属方剂加减应用，与原方证有别。
如何理解阴火？
李东垣笔下的阴火，其病因是饮食劳倦损伤中焦脾胃之气，病机是中焦脾胃之气不足，不能升浮外达，以中焦为中心的上、中、下三焦气机郁滞化火。治疗以补气、升清为主，兼以泻火。
《景岳全书》中说：“何不曰寒与元气不两立，而反云火与元气不两立乎？”“人参、黄芪、白术、甘草除气虚气脱阳分散失之火。”张景岳不理解李东垣所说的阴火，缘于其不理解李东垣内伤学说。人参、黄芪、白术、甘草配伍升麻、柴胡升散之品，是治疗气虚基础上的郁滞之火，而非“阳分散失之火”。
后世发挥
明代医家张景岳在当归六黄汤中，去熟地，减黄芪为同量，加等量麻黄根、浮小麦，名生地黄煎，治阴火盗汗。
清代医家吴砚丞将当归六黄汤用于麻疹发热汗出或出血过多的病证。《麻疹备要方论》中记载：“初起发热，遍身自汗，此毒从汗解，麻疹易出。若自汗过多，又是火盛内迫，致汗妄流，恐有亡阳之变，宜当归六黄汤加浮麦止之。”“麻疹发热时，鼻中血出，此毒从鼻血而解，不可骤然即止。如血出太多，是火毒炽盛，逼迫太过，致血妄行，宜当归六黄汤一剂即愈。”
麻疹是由于外在的疫毒之邪郁闭肺脾二经引起的，发热是疫毒之邪由里出表的表现，是疾病好转的标志。但是疫毒之邪易耗气伤阴，有余之邪可随汗解，但出汗、出血过多就会伤及人体根本，需要干预。因为是热毒内迫引起，所以用当归六黄汤。明代医家徐谦在《仁端录》中指出：“毒从汗散，不可止之。但汗出太过恐神脱生变，用当归六黄汤加浮麦。”
近代医家裘沛然用当归六黄汤治疗慢性肝炎、肝硬化等症。《名老中医裘沛然临床经验》写道：“当归六黄汤中，用黄芪、当归、生熟地黄，补气养血益阴，黄连、黄芩、黄柏，清热泻火坚阴，实际是一则补泻并重、阴阳兼调的方剂。对慢性肝炎、肝硬化出现气阴两亏、邪热内盛之证，甚为合拍……裘老治疗慢性肝炎、肝硬化有三张处方，一贯煎、大黄䗪虫丸和当归六黄汤……一贯煎寓泻于补，大黄䗪虫丸寓补于泻，当归六黄汤补泻并重。以这三方为基础，结合气血阴阳之偏颇，湿热、邪毒、瘀血之兼夹，随机权变，可望收到较好疗效。”
祝谌予用当归六黄汤治疗甲亢。其认为，“当归六黄汤本治阴虚盗汗，汗出湿衣，淅淅而燥热。临床甲亢患者多见燥热多汗、心烦易怒、心慌失眠等阴虚内热之象，于是用当归六黄汤加沙参、麦冬、五味子、生牡蛎等治疗，可以收到良好的效果。” （见《名老中医祝谌予经验集》）
医案举例
丁某，女，15岁，学生。1972年8月来诊。
自诉半月前参加抗旱劳动，冒暑之后渐觉左侧手足麻木，稍感酸痛，继而手足颤动，左手偏废，掌不能握，指不能摄，左腿麻木痿软，站立不稳，行走不便，虽经治疗而病势尤增。
余以为偏枯者，总由风中经络、营卫失调所致，遂循常法，投以王清任补阳还五汤加防风。岂知服药3剂，不仅偏枯未解，反而手足麻木加剧，肢体酸痛，更伴心烦、口苦、舌红、苔黄、脉数等症，且患者亦见身半右侧蒸蒸自汗，而麻木偏废之左侧却无汗。
余始悟及，此偏枯得之冒暑，而暑热之性升散，耗气伤津，以致营卫失调，经络不通，于是由手足麻木、颤动发展而为偏枯，其身半汗出与偏枯并见，皆由暑热伤气所致也。
治法一以益气养血，一以清热通络，取《兰室秘藏》之当归六黄汤合通络之品治之。
处方：生黄芪30g，当归10g，生地10g，熟地10g，黄芩10g，黄连3g，黄柏10g，地龙12g，忍冬藤15g，丝瓜络12g。此方连进5剂，诸症悉减。继进5剂，其病痊愈。这是《古今名医临证金鉴·奇症卷》中所载熊继柏的一则案例。气血两虚，湿热阻络，汗出偏枯，治以当归六黄汤合通络之品，于理甚合。
本文摘自中国中医药报，山西省中西医结合医院主任医师 高建忠。
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