2021年6月2日 星期三

从中医思维解读:肝司二便与肾司二便

从中医思维解读:肝司二便与肾司二便

岐伯有道 

前一段时间,读命理先生的文章,里面提到壬水与乙木、甲木与丁火、丙火与辛金、庚金与癸水的关系,前者是后者的粉丝,由此我联想起肝肾与二便的关系,原来也可以从天干地支五行喜忌上来理解。

壬水是乙木的粉丝,也就是说壬喜乙,乙庚是天干五合,乙木也通庚金,壬水为膀胱,气化后形成小便,庚金为大肠,产生的糟粕为大便,难怪唐容川在《中西医汇通医经精义•下卷》中说:“肝内膈膜,下走血室,前走膀胱后连大肠,厥阴肝脉又外绕行肛门,大肠传道,全赖木气疏泄”,可见,肝在二便的形成和排泄过程中占有重要的地位,一旦肝的疏泄功能失调,就容易出现二便排泄异常的疾患,如五更泄、便秘、遗溺和癃闭等,故称为肝主二便。

但从庚金喜癸水,壬水与癸水相表里可以看出,大肠和膀胱都听命于肾,故肾也司二便。那么肝和肾司二便的区别在哪里呢?肾开窍于前后二阴,为胃之关,主司二便,但二便的通畅与否与肝之疏泄也有密切的联系。(注:十干与五脏六腑的对应:甲——胆,乙——肝,丙——小肠,丁——心,戊——胃,己——脾,庚——大肠,辛——肺,壬——膀胱,癸——肾,丁壬合化木——三焦,戊癸合化火——心包。)

一、肝司二便

    人体清气的上升和浊气的下降是相反相成的。二便是人体浊气排出体外的重要途径。二便的通畅也是维持人体生命活动的基本保证。二便的形成主要与饮食物的消化直接相关,主司饮食物消化的脾胃必须在肝的协调下才能升清降浊,如黄元御在《灵枢徽蕴•噎膈解》中说“饮食消腐,其权在脾,粪溺疏泄,其职在肝,以肝性发扬,而渣滓盈满,碍其布疏之气,则冲决二阴,行其疏泄。”

    1、肝与大便

    大便的形成与排泄主要与脾胃小肠大肠有关。大肠传导、小肠受盛的都属于胃之通降,脾之升清与胃之降浊必须协调一致才能完成水谷的消化。水谷的消化异常必然引起的大便的改变。大便的异常主要责之与脾胃。

《素问•五脏别论》曰:“魄门亦为五脏使”。说明魄门的启闭依赖于五脏的调节,废物的排泄与五脏均有关系。其中肝的疏泄对大便的形成和排泄具有重要的作用。首先,脾胃的消化作用实质为气机升降,肝气疏泄能够调节气机的运动促进清气的上升和浊气的下降,所以脾胃之升降协调必须得到肝之疏泄的帮助,才能完成水谷运化和糟粕的排泄。如果肝失疏泄,气机不畅,必然影响脾之升清和胃之降浊,主要表现为大变得异常,肝脾不和则脾失运化,清气不升在下则生飧泄,肝气犯胃则浊气不降,在上为腹胀,在下腑气不通为便秘。《类证治载》:“肝木性升散,郁则气逆,为嗳,为痰……为飧泄,皆肝气横决也。”吴鞠通在医案中论燥时指出:“此证发病时不得大便,乃肝之疏泄,肝受病则不得疏泄……”。其次,大便的异常往往与精神因素相关,情志怫郁,木失调达,疏泄无权,气急运行紊乱,脾胃功能失常可见胸胁少腹胀闷窜痛,喜太息,腹胀,腹痛,腹泻、便秘常交替发作。肝郁化火,或热邪内犯等引起肝经实火壅盛,上可攻头目,下可灼津液,内扰肠腑,导致致肠腑津枯便秘。另外,肝有贮藏血液、调节血量的功能,一旦脾肾化源不足或失血等损耗太过,导致肝血不足,肠腑不得阴血濡养,肠道津血枯竭,可形成便秘。

    2、肝与小便

    中医学认为,津液的代谢主要与脾肺肾三藏关系最密切,小便的形成除了直接由膀胱主司之外,还依赖于肾的蒸腾气化,正如《素问•逆调论》曰:“肾者,水脏,主津液”、“肾主水,司前后二阴”。但肝在小便的代谢过程中也发挥了重要的作用。王肯堂的《女科证治准绳》和孙一奎在《赤水玄珠》都提出来“肝主小便”。

    首先,从肝经的循行来看,肝经“循股阴入毛中,绕阴器,抵小腹”,阴器有排泄尿液之功,则溲溺也应受到肝气之调节。如《灵枢•经脉》:“肝足厥阴之脉,……过阴器,抵小腹……飧泄狐疝,遗尿闭癃”。可见,厥阴经气异常可致前阴小便病变。孙一奎在《赤水玄珠》中说“阴茎腿缝皆肝经,络肝肾,主下焦,又肝主小便,使毒邪从小便中出,所治皆顺也”。说明小便有病,也可取肝经进行治疗。《千金方》说:“小便失禁,灸大敦七壮,又行间七壮,大敦、期门、委中、委阳主阴跳小便难,大敦、气门,主五淋不得小便”。

    其次从肝的功能来看肝主疏泄调畅气机,气能化津、摄液并推动水液运行,尤其肝主疏泄可以协调肺通调水道,促进脾运化水湿,推动肾之气化,使肝升肺降,土得木达,精血互生。三焦通利、水液输布排泄正常。而肝失疏泄则会引起气机失调,水液代谢障碍,导致癃闭,水肿,小便不利及遗溺等症,如《吴鞠通医案胁痛》:“肝主疏泄,肝病则有升无降,失其疏泄之职故不大便小溲仅通而短赤特甚。”《素问•大奇论》所说“肝壅两满……不得小便。”所以,临床上由“治水必治气,气行则水行”、“气化则湿化”的论治思想,进一步肯定了肝主疏泄在调节水液代谢方面的重要作用。

    综合上述,治疗二便排泄异常类疾患时,除从肾、脾、肺考虑外,还应重视肝对二便的影响。从肝论治,调其疏泄,对于拓展思路,提高疗效具有一定的意义。

二、肾司二便

    人有两肾,肾为一身元阴元阳之根本。肾开窍于二阴,早在《素问·金匮真言论篇》已有明确的叙述:“北方黑色,入通于肾,开窍于二阴,藏精于肾,”在《医贯砭》中,徐灵胎强调了命门的气化作用对肾行使正常功能和膀胱、三焦正常功能的发挥的协同重要性。曰:“两肾俱属水,但一边属阴,一边属阳。七节之旁,中有小心是也,名曰命门。命门为十二经之主。肾无此无以作强,而伎巧不出矣;膀胱无此,则三焦之气不化,而水道不行矣”。

有关男性精窍和尿窍的特点,《类证治裁》中说的很清楚,曰:“肾有两窍,一溺窍,一精窍。淋出溺窍,病在肝脾;浊出精窍,病在心肾。同门异路,分别宜详。

至于肾司二便的生理基础,清·尤怡在其《医学读书记》中有精辟的描述:“人之水谷入胃,以次传入小肠,斯时虽已熟腐,而清浊犹未分也;至于阑门,而得命门之火熏蒸分布,于是水液渗入膀胱,糟粕下入大肠。入大肠者,以渐而下;入膀胱者,满而后泻。是以膀胱虽主津液,而非命门之火蒸之,则不能入。”

在《古今医彻》中对肾司二便在病理上的联系作了全面而深入的论述:“北方黑色,开窍于二阴,入通于肾者,盖阴窍不侔于阳窍。五脏主藏而不泻,故走空窍而无形,为精明之府;六府主泻而不藏,故走浊窍而不形,为传化之路。究竟与肾何与?殆化之者阳,而所以化之者则阴,无阴则阳无以化,肾主五液是也。试观之肾虚之人,小便必淋沥,大便则燥结,又有肾泄、遗尿之候,益信肾之主二便也彰彰矣。而小便闭,又甚于大便闭者,大便止苦精血亏损艰涩之患,小便则胀闷不堪,气不化而形坏矣。然则治之者,专主于肾与,不专主于肾与?曰:因肾虚而致者,治其肾;因他脏而致者,治他脏。”

《罗氏会约医镜》总结了肾精虚损和惊恐对小便的影响,书中说:“是证多由肾经亏损,命门火衰,精气虚冷者,十居七八。又有大惊卒恐,能令人遗尿,即伤肾之验。经曰“恐惧伤精,骨酸痿厥,精时自下也。”

明·万密斋在《养生四要》中也对肾司二便和性学的联系作过论述,曰:“近女色以竭之,则肾之精不足,取给于脏腑;脏腑之精不足,取给于骨髓,故脏腑之精竭,则小便淋痛,大便干涩;髓竭则头倾足软,腰脊酸痛,尸居于气,其能久乎?其男子伤精,病小便淋痛,大便干涩者,以肾开窍于二阴,前溺塞者,气病也;后阴病难者,血病也。宜补其气,则津液行而溺自长;补其血,则幽开通而便自润也。”

由于先天和后天的密切相依,在病理上肾司二便往往与脾胃的失调密不可分。清·叶天士在《秘本种子金丹》曾论及:男子元阳不足,或先天禀衰,或劳伤过度,以致命门火衰,不能生土,而为脾胃虚寒。见大便不实、泻利频作,或小水自遗、虚淋、寒疝。

实际上中药有很多既有补肾益精作用,又有治二便的功用,如《本经》记载:淫羊藿主治阴痿⋯⋯茎中痛,利小便;桑螵蛸主治⋯⋯阴痿,益精⋯⋯通五淋,利小便水道;杜仲主治腰膝痛,补中,益精气,⋯⋯小便余沥;滑石主治⋯⋯癃闭。利小便⋯⋯益精气;地肤子主治膀胱热,利小便,补中益精气;粟米主养肾气⋯⋯利小便;核桃仁补肾润肠;肉苁蓉补肾阳,益精血,润肠通便。等等不胜枚举,可资临证参考。



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