结胸：《伤寒论》结胸证，大陷胸汤，终于理解透了！
江部洋一郎 中医学苑
本文选自学苑出版社《经方医学》（第4卷），欲知详情，点击文末左下方“阅读原文”查看更多。
胸结
1．结胸的病理
第131条 病发于阳，而反下之，热入因作结胸。病发于阴，而反下之，因作痞也。
条文中的“阴”、“阳”分别指皮和肌。皮、肌为体表外壳的最表层，皮相对于肌属表，肌相对于皮属里。因此在表层中，皮相对于肌为阳，肌相对于皮为阴。据此分析本条文，“病发于阳”即“病发于皮”;“病发于阴”即“病发于肌”。
“病发于阳”(寒邪外束皮及皮腠）误下后，邪内陷于胸形成“结胸”;“病发于阴”(风邪侵入肌部)误下后，邪内陷于心下形成“痞”。两证皆为邪气通过皮气和肌气的回流通路，传变至里。
结胸证的形成并不单纯由于邪从皮部传变至胸。胸的升降出入功能原本毫无异常之人，邪在经过皮部传变到胸时不会发展为结胸证，邪将沿皮→胸→肺的途径传变。如麻黄汤证进一步发展，就会演变成麻杏石甘汤证。形成结胸证的前提在于邪传变到胸之前，已经存在胸气不利，也就是说必定存在升降出入功能失调。结胸证的形成条件有下面两条:
①急性热病的进程中，胸部出现胸气不利。
②由于平素饮食不节、气滞等原因，病理产物痰已经一定程度地在胸部形成，在感受外邪之前已经存在胸气不利。
在临床上常见第②类情况。现代日常生活中由于饮食不节、缺少运动、烦恼过多等，常见病理产物痰贮留在胸，轻度胸气不利的人。当这些人罹患急性热病时，则很容易形成结胸证，尤其是小陷胸汤证。除了皮邪内陷以外，结胸证还可以因肌邪内陷于心下，之后再上升至胸所致。在杂病中也可见到由于体内阴阳失调，水热互结所形成的痰贮留在胸，其与结胸证极为相似。结胸证为水热互结（或水寒互结)形成的痰存在于胸。若心下同时存在水热，但未互结时则为痞，表现为心下痞硬，此时应投与半夏泻心汤;水热互结形成的痰热停留在胸，导致胸的升降出入不利，则为结胸证。胸气不利也导致心下升降出入不利，病理产物在心下形成。胸中的痰影响到心下，心下升降出入不利又致使心下饮内生。以上两种病机皆造成心下硬痛。
2．结胸的症候（来自条文)
第128条……按之痛，寸脉浮，关脉沉……
第131条……项亦强，如柔痉状………
第132条……其脉浮大者，不可下，下之则死。
第133条结胸证悉具，烦躁者亦死。
第134条……表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊侬，阳气内陷，心下因鞭……
第135条……-脉沉而紧，心下痛，按之石鞭者……
第136条……无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者……
第137条……不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹鞭满而痛不可近者……
第138条……正在心下，按之则痛，脉浮滑者……
第140条……脉浮者……
脉:寸浮关沉，浮大，动数变迟，沉而紧，脉浮滑，脉浮。
心下:心下因鞭，心下痛，按之石鞭，从心下至少腹鞭满而痛不可近，正在心下，按之则痛。
其他:项亦强，如柔痉状，烦躁者死，躁烦，心中懊侬，短气，头微汗出，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热。
由于结胸程度的不同，呈现出或浮或沉，或寸浮关沉，或迟等不同脉象。典型症状为心下的自发痛感，或者按压时心下疼痛，严重时甚至会波及少腹。绝对不可混淆的是，病变的主要原因在于胸，正因为如此才称为“结胸”。结胸引起心下升降不利，才出现了心下的症候。心下、膈出入障碍，胃津难以外达肌部，肌津不能滋养背部的筋、肉，导致“如柔痉状”。胸、心下升降出入不利，感觉心中(心下)不快，出现“心中懊侬”。胸热传至心包，引发“烦躁”。胸的升降不利致使胃气不能与肺相接续，所以“短气”。胸热通过心下传至胃，胃热内生，出现类似阳明病的“不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热”等症状。(下图)
3.结胸的腹证
在症候部分已经提及，《伤寒论》中结胸的症候以“心下鞭痛”等心下的症状为主，严重时可见“少腹鞭满而痛”。尽管古代没有胸部X光和CT检查，就已将胸和肺区别开来，并分别实施了不同的治法。
按照经方的腹诊法，检查者用手在患者的心下部位从剑突下向喉的方向施加压力，结胸证的患者会感觉疼痛、胸闷、胸部不舒服。由于胸、肺位于胸廓内部，不可能像腹诊那样垂直按压腹壁便可取证，但按照上述办法进行腹诊，也可获知胸的状况。公元100年左右，始创《伤寒论》处方的先人(们)，想必就是用这种诊断方法来判断结胸证的吧。
小陷胸汤证的腹证所见:从剑突下向喉的方向施压时，出现压痛(Tenderness)和抵抗（Hardness)，剑突下或胸部感觉堵塞。垂直于腹壁按压心下时，也出现压痛和抵抗感。此外季肋部、腹直肌起始处内侧也有抵抗感。(下图）(参照《经方医学(第一卷)》)
4．结胸程度的差异
根据胸气不利的程度（胸中痰的多少)，结胸大致可分为以下三类。
①死证胸气不利的程度最为严重。胸气无法与肺或心包连通，表现为烦躁、喘息、短气、胸痛、心痛等症状。当然心下之气也基本无法运行。
②大陷胸丸、大陷胸汤、白散证 尽管胸气不利的程度相当严重，但胸气还能保持与肺、心包连通。多伴有烦躁、短气等症状（胸、心下有痰)。
③小陷胸汤证虽存在胸气不利，但大部分胸气可与肺、心包连通。胸中有痰，胸气不利导致心下升降不利，饮生心下(心下无痰)。
《伤寒论》中的结胸证，相当于西医的什么疾病呢?重症结胸相当于心包积液、重度心力衰竭等纵隔内尤其是心包内渗出液潴留等病症，即属于上面列举的死证及大陷胸汤、大陷胸丸、白散所主病证。轻症则涵盖了西医所说的各类慢性疾患，这里无法列举出具体病名，当然也包括了生活不规律等所致的“未病”。至少在经方腹证上，无论潜在还是显在，出现在胸的问题都属于广义的结胸证。
5．结胸的治疗
大陷胸汤:大黄六两 芒硝一升 甘遂一钱匕(一钱匕≈0.5g)
大陷胸丸:大黄半斤 葶苈子半升 芒硝半升 杏仁半升 甘遂末一钱匕
小陷胸汤:黄连一两 半夏半升 瓜蒌实大一枚
白散:桔梗三分 巴豆一分 贝母三分
据《本经》记载，下述药物的功效（破坚积作用)如下。
甘遂:破癥积聚
芒硝:治五藏积聚，久热，……腹中淡实结搏
葶苈子:治癥瘕积聚，结气，破坚逐邪
巴豆:破癥瘕，结聚坚积
大黄:破癥瘕积聚
贝母:治癥瘕
大陷胸丸、大陷胸汤及白散中的主要药物，其作用主要是破除坚硬的结合在一起的有形之物。由此可知这些处方都是通过使用作用较强的破坚除积之品，来荡涤胸、心下水热互结之痰。此外，未载入《本经》的瓜蒌实，其与贝母同样具有化痰作用，可溶化水热互结之痰，药性较上述药物柔和。
处方解析
大陷胸汤、大陷胸丸:甘遂、芒硝溶化水热互结所形成的痰热;大黄、芒硝、甘遂（葶苈子、杏仁)将其由胸降至心下、小肠、大肠。
白散:巴豆、桔梗、贝母溶化胸中的寒痰，巴豆并使其降至心下、小肠、大肠。
小陷胸汤:瓜蒌实化解水热互结所致的胸中痰热，使痰热转化为痰湿(饮)，再用半夏使痰湿（饮）转化为更易祛除的水湿。黄连用于清热。由此，小陷胸汤使水热互结的痰热分消为水和热，并得以祛除。(下图)
在《伤寒论》、《金匮要略》中，瓜蒌实仅用于胸痹，具有化解胸中之痰（化痰）的特殊功效。甘遂除了用在大陷胸汤、大陷胸丸之外，还用在十枣汤（心下痞鞭满）、甘遂半夏汤（心下续坚满）、大黄甘遂汤（少腹满如敦状）中，具有峻下心下及少腹的痰和饮（痰湿)的功效。
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