朱良春慢性肝炎的用药经验
汇至中医
朱良春慢性肝炎的用药经验
导读：肝为五脏之贼，肝体愈虚，则肝用愈强……理论上的名言警句不少，但是纸上得来终觉浅，没有那么多的治疗经验，就要和前辈取经。本文中“乌鸡白凤丸移治肝肾两亏之慢肝而肝功能异常者，可降低转氨酶及麝浊，升高白蛋白。”此等经验之语不胜枚举，大家赶快收藏吧！作者/朱良春
慢性肝炎多由于湿热之邪留恋，肝脾久病而致气虚血亏，或气滞血瘀，迁延不愈，演变而来。属于中医胁痛、郁证和症积的范畴。因为病程较长，肝功能长期损害，正虚邪恋，往往不易骤效，其病理变化，因禀赋有强弱，感邪有轻重，而各有不同。约言之，有伤阴、伤阳之异，在气、在血之分。必须把握病机，知常达变，方能提高疗效，缩短疗程。兹就其证治略陈管见于次。
疏肝与养肝
肝病之证治，头绪纷繁。清代治肝大家王旭高就总结出治肝三十法。笔者认为疏肝与养肝是治疗肝脏自病的基本大法。这是以肝脏的生理功能为理论基础的。
四逆散，是疏泄厥阴的代表方，既用柴胡疏肝理气，枳实宣通结滞，复用白芍柔肝敛阴，甘草和中缓急，以疏理为主，柔养次之，并行不悖，开合有度，在疏泄中不忘柔养。一贯煎是柔养肝体之要方，于柔养中不忘疏泄，方取沙参、麦冬、生地、枸杞大补滋阴养血之品，假使没有当归之辛润活血，川楝之疏肝，则全方不免失之呆滞，就不符合肝喜疏泄之特性。
用药经验
颇堪注意的是，柴胡与川楝虽同为疏肝药，但柴胡其性升疏，川楝功在泄降，一般肝气郁结，阴伤未著者，取柴胡；若肝郁化热，肝阴已伤，取川楝，取其清肝止痛，用量需稍重，一般用20～30克为佳。其治疗必须遵照古人“疏肝毋忘和胃”之说，以疏肝为主，参用健脾和胃之品，可选柴胡疏肝散(四逆散加制香附、川芎)化裁，加蚕沙以泄浊，薏苡仁、茯苓、半夏、豆卷化湿和中。若郁久化热，小溲色黄者，去川芎，加栀子、蒲公英清泄之。若久病伤阴，症见烘热体倦，口干思饮，两胁疼痛，情绪易于激动，大便于结，舌红，苔少而干，脉弦略数，当以柔养为主。因肝肾同源，肝阴受损日久，势必下汲肾阴，故此类证候之特点是伴见肾阴亏虚。
笔者认为养肝需参益肾，方能提高疗效，常取高鼓峰舒肝益肾汤化裁。此方是六味地黄汤加柴胡、白芍而成，既可养肝益肾，又能达肝郁，泄湿热。惟方中山萸肉有温助肝阳之弊，不妨删去，加女贞子、旱莲草清滋之晶。若阴虚不耐柴胡升疏者，可用川楝、生麦芽、白蒺藜代之。乌鸡白凤丸移治肝肾两亏之慢肝而肝功能异常者，可降低转氨酶及麝浊，升高白蛋白。
扶正与驱邪
慢性肝炎多由急性肝炎演变而来，而湿热疫毒又是导致急性肝炎之主因，所以驱邪仍是慢肝治疗中的重要环节。但不可把驱邪机械地理解为清热解毒，一味追求降低肝功指标则是片面的。
用药经验
凡肝脾阴伤，症见爪甲少华，口干溲黄，烘热肢软，纳谷不馨，食后胀闷不适，大便干结，两胁胀痛，舌红苔少，脉细略数者，当以养肝濡脾为主，参以和中助运之晶。此症不宜用参、芪温补，用之反觉胀闷不舒。可取大剂黄精为主(一般用30克)，配合枸杞、沙参、山药、首乌、鸡血藤等，佐以川楝、木瓜、生麦芽等为基本方，随症化裁。气阴两伤，可重加太子参。方中黄精滋养生津，平补肝脾肾；木瓜酸能生津，又可利肝，且能入脾消胀，为阴伤而木横之良药，均值得选用。
对肝气虚的治疗，近贤张锡纯提出黄芪是补肝气的良药。笔者治肝气虚者，亦喜重用黄芪(30～60克)，配合当归、桂枝、白芍、甘草、杜仲、川芎、生姜、大枣为基本方(当归补血汤合桂枝汤加味)。若阳虚怯冷，则加鹿角胶、附子、仙灵脾。临床上还可见到一种情况，病人既有肝阳虚衰的一面，又有疫毒深藏的一面，除上述见症外，伴见口苦、溲赤。此时，不妨温阳与解毒并进。温阳药能振奋机能，提高机体抗病能力；而解毒药则有直接针对病原之意图。可在上方基础上，加用板蓝根、黄柏、丹皮、白花蛇舌草等。
早期肝硬化
慢肝进一步发展，还会出现肝肾精血亏损，症块癖积的见证。患者面色晦暗，肌肤甲错，胁肋刺痛，肝脾肿大，质较坚硬，伴见肝掌、蜘蛛痣，舌见紫色或瘀斑，脉细弦。妇女则月经量少或闭经。检查肝功能可见白蛋白／球蛋白比例倒置，TTT、TFT、ZnTT阳性，免疫功能低下。此时单纯使用扶正或攻坚破积一法，都不能吻合病机。多年来，笔者使用白拟之“复肝丸”，尚称应手。1963年，此丸之临床应用在《中医杂志》披露后，各地重复验证，证明其对慢肝之癥块癖积及早期肝硬化，确有改善症状与体征，促进肝功能好转之疗效。
处方：
红参须、参三七各40克，地鳖虫、紫河车、穿山甲、姜黄、郁金、鸡内金各100克，研极细末；另用虎杖、石见穿、糯稻根各250克，煎取浓汁，与上药粉泛丸如绿豆大。每服3克，每日2次，食前服。1个月为一疗程，一般服2～3疗程，可获稳定或基本治愈。
方解
本方取紫河车大补精血，红参须益气通络，二味用以扶正；三七活血止血，散瘀定痛；地鳖虫破瘀消症，和营通络；更加郁金、姜黄疏利肝胆，理气活血；鸡内金、炮山甲磨积消滞，软坚散结，故补不壅中，攻不伤正，小量常服，确有使症积潜移默消，肝实质改善与恢复之功。但是，对于肝胆湿热壅遏，转氨酶明显增高者，此丸不宜早用，必须待湿去热清，方可斟酌用之。
在气与在血
对慢肝之各种症候，区别是在气分或在血分，有利于把握病理层次，故不容不辨。
所谓在气，指慢肝因气机失调所导致的一系列病理变化，如肝气郁滞，湿热壅遏；或脾虚气弱，湿浊不化等。对前者，可选小柴胡汤加枳壳、瓜蒌皮、郁金(宜大量，一般用30克，可使转氨酶迅速下降，并有利于肝脏之回缩)宣通气机，薏苡仁、茯苓、滑石淡渗利湿；对后者，当取补中益气汤为主方，方中妙用升麻、柴胡二味，柴胡除升阳外，亦有疏肝作用，升麻宜生用，意在兼以解毒，故慢肝以脾虚为主要见证者，选此汤为优。
所谓在血，是指病邪由气入血所产生的一系列病理变化，或气滞以致血瘀，或热毒入血而耗血动血。而病程已久，正气不足，湿热病邪混入血络之中，亦属于血分之证治范围。
慢肝以肝脾虚损为本，血瘀为标。其血瘀之表现，主要有气虚血瘀和阴虚血瘀之不同。笔者对气虚血瘀，喜用黄芪配莪术，山药配鸡内金两个对药，其中黄芪、山药均需重用到30～60克，随症加用丹参、石见穿、参三七、郁金等。阴虚血瘀，当养阴化瘀，软坚散结，可用一贯煎加丹参、泽兰、牡蛎、庵茼子等。
热毒入血，有出血倾向者，往往鼻衄、齿衄时见，口干口苦，或伴见午后低热，夜有盗汗，或大便干结难解，舌质红，苔薄黄，脉弦带数。亟当清营解毒，可取犀角地黄汤为主方，其中犀角可用水牛角代之，用量30～60克，其效始显。随证加用大小蓟、贯仲、白薇、枸杞子、女贞、旱莲草、鳖甲等。若热毒耗灼真阴，大便干结，可暂加大黄泄热通腑。
久病入络。其特点，肝区疼痛，牵及背部，舌质有紫气，苔薄腻，脉弦涩，肝功能长期不正常。可用《金匮》旋复(覆)花汤为主方，取茜草代新绛。药选旋覆花、茜草、丹参、泽兰、柏子仁、紫草、菝葜、路路通、参三七等。不效，需参用虫类药。笔者选用九香虫、全蝎、参三七各等分，研细末，胶囊装盛，每服5粒，每日3次，收效甚佳。虫类药对慢肝之治疗，大有前途，值得进一步加以研究与应用。
1.关于HBsAg转阴的问题：肝炎的病理变化，与湿热、疫毒、肝郁、脾虚、血瘀均有密切关系，除应坚守“辨证审因”“因证论治”之原则外，下方可供参用：
生黄芪20克，鸡骨草、白花蛇舌草、虎杖、丹参各30克，夏枯草、贯众、甘草各10克。每日1剂，水煎服。
多数可以阴转。
2.关于降低转氨酶的问题：除应坚守辨证论治原则外，单味药和经验方亦可参考：
①用五味子粉或五味子制剂，颇有佳效，但常有1／3的患者出现反跳现象，若继续使用，仍然有效。笔者认为，凡苔腻、脘胀、纳呆者，暂不宜使用，或先服健脾渗湿之品，待脾健湿化后，再服为宜。
②夏枯草、虎杖、垂盆草、龙胆草等用于湿热偏盛者为宜；或于辨治方中加入生白芍、生山楂，对转氨酶持续不降者也有佳效。
3．关于长期黄疸不退问题：对慢肝黄疸长期不退者(胆汁郁积型)，笔者常用大黄、丹参、豨莶草(需用30～45克)为主，随症加味，奏效较佳。
注：文中所涉及到各类药方、验方等仅供参考学习，不能作为处方，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！如果您想了解更多利用中医治疗各种疾病的详情和中医养生的具体方法，可以持续关注汇至中医的公众号，或者加微信免费咨询，汇至中医希望能在第一时间帮助到您。
從我的iPhone傳送
