国医大师裘沛然对“疑难病证”的治法，提出了8个体会
中医书友会
I导读：疑难病证的中医治法，各著名中医学家都从不同角度和病类进行研究，也取得许多成果。著名中医学家、国医大师裘沛然教授在疑难病证中医治法研究中，提出以养正徐图、反激逆从、大方复治、内外能贯、培补脾肾、斩关夺隘、随机用巧、医患相得八法，以图治疗而获效，有非常好的临证指导和借鉴价值。
—本文约5472字，预计阅读14分钟—
疑难病证中医治法研究
作者/裘沛然
本文摘自《杏林五十秋》（2005）
介绍：裘沛然（1913-2010） 男，原名维龙，原籍浙江省慈溪县人。上海中医药大学主任医师、终身教授、博士生导师，上海中医药大学专家委员会主任，首届国医大师，首批国家名老中医。十一岁师事施叔范从学二年，1931年求学于上海中医学院，在1934年毕业后至1958年先后悬壶于慈溪、宁波、上海，1958年应聘进入上海中医学院担任教学工作，历任针灸、经络、内经、中医基础理论、各家学说诸教研室的主任。1984年任上海中医学院专家委员会主任，并为院学术委员会、职称评定委员会的负责人之一。其倡导“伤寒温病一体论”，提出“经络是机体联系的学说”及“疑难病症治疗八法”，著有《裘沛然医案百例》《壶天散墨》《剑锋楼诗文钞》《裘沛然选集》等，撰论文三十余篇。
疑难病证，是通俗习称的一个笼统名词，泛指各个系统中迁延不愈的多种疾病。虽然所有疾病的形成，都由邪正的矛盾所导致，但对于疑难病证来说，则邪正之间的关系，就比一般疾患更具有复杂性，并有其特殊性。
中医学认为：六淫之邪，疫疠之气，七情过极，劳倦伤中以及痰、瘀、滞、积等等，都是导致疾病发生的因素。人体在致病因素——邪的影响下，机体正常功能遭到破坏而产生疾病。
中医学中的辨证论治，即以邪正学说为依据。辨证实际上就是辨别病邪侵袭与正气损害情况，并分析由此而发生的病机进退和病情变化。
疑难病证的机理比较复杂，其所以缠绵难愈的原因，主要有以下几个特点：
①有的疾病，人体正气表现非常虚弱，失却制止病邪的能力，导致病情迁延；
②有的疾患，病邪相当峻厉，人体正气不能抗拒；
③病情出现复杂情况，或表里同病，或寒热错杂，或大虚大实和虚实夹杂；
④病邪深痼，如风邪、火毒、沉寒、顽痰、黏湿、瘀血、滞积，相互胶结，深入隧络，不易祛除；
⑤患者意志委顿，神气消索，对医疗失去信心。
此外，还必须注意宿疾兼新病，内伤兼外感，以及平素嗜好及药误或失治等等。
总之，疑难病证的形成，往往不是单纯一种原因，而每见几个因素凑杂在一起。所以，辨证必须细致，分析要求全面，只有这样，才能确定比较正确的治疗方法。兹就管见所及，略述疑难病证的一些治疗体会，与同道们共同研究。
一、养正徐图法
本法是应用调养扶助正气，使正气得充而驱邪有力的一种方法。在病程迁延的某些疾患，因正气偏虚，一时制邪无力，而治疗又急切难图者，无论外感或杂病，均可采用本法。
举例而言，如肿瘤疾患，是对人类健康及生命威胁最大的一种疾病。现时所用的抗癌药物及手术、放疗等，有一定疗效。可是，上述治法，对某些肿瘤，虽能取效于一时，而最后往往导致预后不良。但如采用中药治疗或中西二法结合施治，则其效果就有所提高。
据有关报道及个人临床体会，中医所采用的方法，主要是“养正徐图法”。如应用参、芪、归、地、术、枸杞、麦冬等药大补气血，脾虚加山药、茯苓等，肾虚加苁蓉、巴戟天等，略参消肿软坚、活血解毒之品，如薏苡仁、牡蛎、白花蛇舌草、莪术、半枝莲之类作为辅助。常能改善症状，延长存活时间，少数患者，竟可使病情向愈。仅举这一例子，已可说明养正徐图法的重要意义。
就以外感热病而论，清代名医叶天士亦擅用本法治疗温病，其特色是着眼于“甘”、“汗”二字。甘是指药，汗是指法。温病的卫、气、营、血辨证中就有三个层次与“甘”“汗”关系密切。叶氏原文：“在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气。”其中在卫宜汗，可毋庸论。“到气方可清气”，则似与汗无涉？但如果全面领会其精神实质，也就不难理解。
天士曾反复指出：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开。”“因其仍在气分，犹可望其战汗之门户。”可见气分驱邪的出路，还是“清热透表”而从汗解。据此，则“入营犹可透热转气”的含义，也就迎刃而解。
以上是说明天士治温对“汗”的重视。而汗是与正气不可分割的，汗为津液之所化，是人体正气的组成部分。故凡胃中津液亏乏，气机不能布津作汗，致邪失外达之机，则始终流连气分而缠绵不解。
天士使用战汗的方法，关键是“法宜益胃”，即倡用甘药增益胃津，使津液徐充而邪随汗出，他多次提出“甘守津还”、“甘寒轻剂养之”，“甘凉濡润之品”用以生津扶正徐驱病邪。
可见叶天士所擅用的甘药与汗法，实际上就是养正徐图法。
二、反激逆从法
本法是增强药物作用的一种奇妙的方法。
如在热盛火炎的病证而用大剂寒凉的方中加入少量温通之品，或者在寒盛阳微的病证应用温热重剂中加少量苦寒药，峻补方中略加消导，攻泻方中又加入补正之药等。
某些疾患，在用一般寒、热、攻、补无效的情况下，采用本法往往能收意外之功。盖取其药性之相逆、相激而发挥更大的作用，这是相反而又相成的道理。过去，中医学中亦有反治、从治及反佐之法，但只在某些疾病出现假象时应用。
例如《伤寒论》:“少阴病，下利，脉微者，与白通汤；利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。”此仅作为反佐法应用。而反激逆从法在唐代孙思邈则有新的发展。他的应用，已不局限于疾病出现假象范围，而是广泛应用于久治无效的疑难病证。
清代名医张璐对《千金方》有较深研究，他认为孙氏处方具有反用、激用和“制方之反激逆从”的特色。如说：“诸方每以大黄同姜桂任补益之用，人参协硝黄佐克敌之功。”
《千金方》中治关格病，大便不通，用大黄、芒硝、麻仁、杏仁、芍药、桑白皮，再加一味乌梅，性味酸收，使大黄、芒硝的作用更有力。玉屏风散有黄芪、白术、防风三味药，黄芪固表，但力量不足，加一味防风发表，即有反激逆从之意，使黄芪发挥更大作用。他如滋肾通关丸之用肉桂，三化汤之用羌活，实际上都具有相同含义。
像孙氏擅用的这一方法，可称奇特而有意，杂乱而有章。我在治疗疑难、危重病证时多次试用，屡见良效，值得引起我们的注意。
三、大方复治法
本法是广集寒热温凉气血攻补之药于一方的治法。古代方书，多有此法。如鳖甲煎丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、清瘟败毒散等，药味很多，都属于大方复治法范畴。而后世在这方面似乎注意较少，致良法湮没，影响中医疗效。
我过去处方，只知丝丝入扣之理，而昧多多益善之法。曾记治过几个痢疾危症，在各种治疗无效的情况下，为处党参、熟地黄、当归、白术、黄连、车前子、泽泻、黄芩、干姜、附子、芒硝、大黄、黄芪、防风、羌活、乌梅、诃子等一张“大方复治”之方，只服两天，其病即愈，疗效之速，出我意外。对治疗慢性肾炎，有时也常用本法。
我常以七种方法结合应用，即一为清热解毒，二为温补肾阳，三为培益脾气，四为滋阴补血，五为祛湿利尿，六为辛温解表，七为收涩下焦，常常补血又祛瘀，补气又散结，培脾又攻下，温阳又清热，收涩又通利，集众法于一方。
我自己也深知药味之庞杂，治法之凌乱，然而危疾大证，却往往收到桴鼓之效。则所谓庞杂凌乱之法，亦值得我们进一步研究。
四、内外通贯法
中医学有内、外科之分。两个不同学科的病证、机制、治法诚然有所区别，然而人体的脏腑经络是个整体，营卫气血周流内外，并无不可逾越的鸿沟。
中医外科疾患，一般多见于体表，病灶可以观察接触而知。内科疾患则多在体内脏腑，其病灶每为视触所不及，而病因病机无不相通。所以，高明的外科医家无不熟谙内科之理，其治疗常以整体与局部相结合。
基于同一原理，外科学上的许多名方，也尽可应用于内科疾患，而这方面常为我们所忽视。实则“外为内用”，用之得当，往往获显效。
如阳和汤治疗阴证伤寒颇有卓效；犀黄醒消丸治疗肝肿大、肝硬化，对肿瘤亦有相当效果；又如复元活血汤治癥结；四妙勇安汤治疗斑疹；夏枯草膏治疗梅核气；五味消毒饮治疗病毒感染性发热等，临床应用，均有较好效果。他如五虎追风散治疗类风湿性关节炎，万灵丹治疗痹证，五神汤治疗尿路感染等，均较单用内科方的效果更好，对此，我们应该引起重视。
五、培补脾肾法
本法与养正徐图法有一致性，也有其特点。某些疾病之所以缠绵难愈，其中很大的因素是由于正不胜邪。养正是多方面的，而本法则着重于脾肾，盖以脾为后天之本，肾为先天之根。水谷之精微赖脾气以输化，脏腑之功能恃肾气以鼓舞。
因此，古代名家遇到宿疾缠绵之际，常着重调补脾肾。明代名医薛立斋、赵养葵等以擅用本法见称于世，如常用补中益气汤、归脾汤配合六味地黄或八味肾气丸数方治愈众多的疑难病证。
后世医家有认为这是简单化的治法而加以非议。实际上，这种治法是他们的独到经验，乃是一种执简驭繁、治病求本、以守为攻的方法，值得我们研究学习。
张景岳在这方面更有高深的造诣，他遇到胀满、呕吐、泄泻、痢疾、痰饮等久久不愈的疾患，常以重用熟地黄配合他药而奏奇效。
通常应用熟地黄，对于上述症状均当禁用，景岳不仅不忌，且重用以起危证。如金水六君煎、胃关煎、理阴煎、六味回阳饮、九炁丹等均是极好方子，如果能应用得当，其效如响。
我曾治过不少病人，患咳嗽痰喘甚剧，病程久延不愈，备尝中西药物无效。其证常兼胸脘痞闷、腹胀不思进食、咳嗽咯痰难出、面容憔悴、舌苔厚腻等症，我常处金水六君煎而得治愈，熟地黄、当归两药用量特重。
中医常规，上述症状不仅忌熟地，甘草亦为禁药，然而实践证明了该方的重要作用。其他如用参、芪、术、草以治痞胀满闷，熟地黄、山萸肉、五味子、巴戟肉以治痰湿壅阻久延不愈的痼疾而奏奇效者亦在所多有。
经过较长时间的临床应用取得疗效以后，始知前贤制方的奇妙，而深惭自己知识的狭隘并深悔过去的偏见。培补脾肾法对治疗癌肿亦有良好效果，至少对延长癌病患者的存活时间能起到有益的作用。
六、斩关夺隘法
疑难病证久延不愈，在邪气盛实、正气未衰的情况下，可应用本法。徐灵胎在“治病不必顾忌论”中曾指出医者踌躇不敢下药，每致贻误病人的情况。如其病有痰饮盘踞、水气泛滥、瘀血阻塞、积滞凝固等证者，峻厉祛邪的方药，可以果敢应用。
如用十枣汤、舟车丸的攻逐水气，抵当汤及王氏逐瘀三方的攻破瘀血，三生饮的散风痰，控涎丹的逐饮止痛，三物备急丸的攻下冷积等。这是一种“并力捣其中坚”的迅速除敌的方法。惟药量宜掌握适当，中病即止，邪祛之后，再予调理。
七、随机用巧法
疑难病证所以缠绵难愈，虽因病邪峻厉、顽固，同时也有药不中病的缘故。随机用巧法乃是医者运用巧思，投药紧拍病机以取捷效的一种治法。
清代陆定圃曾有前人运用本法的一段记述：名家治病，往往于众人所用方中加一药味，即可获效。
如宋徽宗患脾疾，医用大理中丸屡服无效，杨吉老仍用此方，用冰煎药而愈。杜清碧患脑疽，自服防风通圣散久而不瘥，朱丹溪仍以原方加酒制药，不尽剂而病愈。缪仲醇治一遗精，在前医屡用无效的补肾涩精方中加鳔胶一味，不终剂而痊。徐灵胎治一呕吐宿疾，仅在前医二妙丸中加用茶子四两，煎汤服之而愈。陆氏的这些记述，正是古代名家针对致病原因随机用巧法的范例。
宋代名医史载之以一味紫苑治愈了众多太医束手的便秘。张锐治中寒大泄而上热喉痹不能进食的病人，以紫雪丹包裹理中丸，药下而两病皆除。叶天士以一张行气的醉香玉屑方而治愈了应用常法不瘥的便血。这些都是随机用巧法的具体应用。
有一位西学中医生曾与我说起，一病人患尿潴留，遍用中西药物而不见效，这位医生想起了中医有“利小便实大便”的理论，他由此得到启示而给病人服攻下药，结果病人竟得小便畅通。我曾遇过冠心病患者，前医用活血化瘀及养阴法均无效，我给病人服仲景治少腹瘀血的抵当汤，往往服数剂后，其胸闷胸痛即见缓解。
运用本法，必须对医学有深邃造诣，还要通过精密的思考，才能神明变化，活法随机，要达到这一境界，还有待于我们的努力。
八、医患相得法
医患相得法，既是治疗疑难疾病的一种重要方法，又是目前临床所应注意的一个问题。本法首先要求医生对病人具有高度责任感，从而使病人对医生产生坚定的信心。医生和病人的精神如能糅合为一，这将为治愈疑难危重病证创造最佳的条件。现代医学心理学也已认识到心理因素对治愈疾病具有重大意义。
“相得”，首先要像孙思邈在《大医精诚》中要求医生发大慈恻隐之心，若有疾来求者，不问贵贱贫富，怨亲愚智，皆如至亲之想。见彼苦恼，若己有之。无问昼夜寒暑，饥渴疲劳，皆要一心赴救。孙氏之言，就是责任感的具体表现，使病人精神得到安慰，并对医生的治疗充满信心。
“相得”还要施用“治神”的方法。中医学理论指明：意、志、思、虑、智等心神活动与脏腑机能之间有密切联系。故精神安定者，疾病多呈向愈之机，而“神不使”则往往预后不良。
《灵枢·师傅》所述“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”之旨，即系治神的方法。医者首先应使病人对疾病具有必胜之心，并以体贴入微的关怀，采用针对性的语言疏导，多方设法解除病人心中的疑虑、顾忌、执着、愤怒和恐惧等思想，使其心神安定，激发其正气抗病的能力，发挥病人自身具有对疾病的调控作用，然后药物才能起到更好的效果。
《易经》所称：“二人同心，其利断金。”其言对医疗来说，也意味深长。医患双方的精神，如果能相得无间，对于医治各种疑难病证，无疑是大有裨益的。
