黄煌：谈4个经方和一点思考（附经方三字经）
中医书友会
I导读：本文讲述了黄煌在诊病过程的五点思考，相信当你读后一定深有启发，也希望本文附加的《黄煌经方三字经》，能够与同道共勉。（编辑/徐艺萌）
黄煌医话五则
作者/黄煌
一、千古奇方半夏泻心汤
这是一张治疗上消化道炎症的古方。
遥想仲景当年，军阀混战，饥荒连年，百姓生活极端困苦。饮食不调，颠沛流离，惊恐不安，患有胃病的人必定很多。临床多表现为上腹部痞痛、或食欲不振、或呕吐腹泻等。这就是古代所说的痞症。
张仲景经验，凡呕吐而肠鸣，心下痞者，都可用半夏泻心汤。因为本方能较快地消除心下痞的症状，所以名半夏泻心汤。
《金匮要略》说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”《伤寒论》说：“伤寒五六日，呕而发热者，……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）”
这些条文，就明确地提示半夏泻心汤可以治疗消化道疾病。上呕、中痞、下肠鸣，病变在整个胃肠道。
呕吐是本方证的主要特征，往往患者见饮食物无食欲，或有恶心感，甚至入口即吐，或者进食不久以后，上腹部发胀，或者消化液返流。这种饮食不下出现上反。
所谓痞，表现为上腹部不适，但按压后并不是硬满如石，也不是腹满如覆瓦，相反很软。现在许多上消化道炎症均可表现为“心下痞”。肠鸣，多伴有大便次数增加，或不成形等。
本人经验，慢性胃炎使用半夏泻心汤原方即有效果。如果为久治未愈，面色晦暗，舌质淡红的胃病，可以加肉桂5克。如咽喉疼痛，胸闷明显者，可加山栀、连翘，效果更好。糜烂性胃炎导致的出血，可加制大黄。
要用好半夏泻心汤，还有几点要说下：
第一，本方是胃病的专方，虽有报道用于其他系统的疾病，但一般都伴有上消化道症状。
第二，本方证多见于体质较好的中青年人，其唇舌红，多伴有睡眠障碍及腹泻倾向。舌苔多见黄腻，但脉象没有明显特征。
第三，本方证的病机是寒热错杂，中虚热结。半夏泻心汤为一首最具代表性的寒热补泻同用之方，只要是胃炎，虽舌红不忌姜、夏，虽舌淡不避芩连。
第四，方中人参可用党参替代。
第五，本方与黄连温胆汤相比，后者的精神症状更为突出，如失眠、心烦、心悸、易惊、多梦，前者则以胃肠道症状为主。与香砂养胃丸也不同。
彼方多用于面色黄、消化不良者，而本方多用于胃中有感染者，所以柯韵伯说“凡呕家夹热者，不利于香砂橘半，服此方而晏如”（《伤寒附翼太阳方总论》）。夹热，是特征。
第六，服用本方有效以后，需要小剂量守方常服，疗程常在3个月以上。即使停药以后，可常常食用生姜红枣汤。
二、柳暗花明又一村
H女士，40多岁，以经常咳嗽感冒来求方。她中等身材，明亮的大眼睛并不见焦灼的神情，肤白却略显憔悴，散在的痤疮和黄褐斑，头发虽未白却显稀疏。
她咳嗽不剧烈，但绵绵不断，痰不多，不喘，有时在就诊时咳嗽似乎更厉害了。她的主诉不少，有疲乏、怕风冷、目涩而痒、容易汗出心悸、口渴、大便溏、腹胀、食欲不振、睡眠障碍、月经量少、指甲发脆等诸般不适。
我用过小柴胡汤、当归芍药散，也用过半夏厚朴汤、除烦汤、小建中汤，效果都不明显，我感到纳闷。
最后，我不再从病切入，改为从体调治。据其容易出汗、皮肤湿润、皮肤细腻、舌淡等体质特征，改用桂枝汤原方：桂枝10克，肉桂5克，白芍15克，生甘草5克，干姜10克，红枣20克。
嘱咐每剂服两天，每天服一次。前日来复诊，居然面色大好，不仅咳嗽未发，而且月经量多，睡眠好转，头发也不掉，更让她开心的是，脸上的痤疮消失，色斑也淡许多。她变漂亮了！这真是山重水复疑无路，柳暗花明又一村。
本案提示：逆向思维大有用处。
临床上，当常规治法无效时，可以出奇方。此奇特，不在用药稀罕，而在于思路独到。治病久久不愈者，不如转为调体；清热而火不退者，可以改为温下；扶阳而寒难化者，理气化痰或许有效；久病杂药乱投，不如停药让胃气自醒。
如此经验，前人医案中甚多，多读自然启悟。不过，如没有方证在胸，虽心思敏捷，也会目中不了了的。
三、桂枝茯苓丸治疗肺病
前不久在江阴诊治一老人，患慢性阻塞性肺气肿，一月数发，必住院输液吸氧，稍能稳定。其人身板硬朗，但面红如酒后，谈话中气喘吁吁。断为肺循环不佳，用桂枝茯苓丸加川芎、丹参。月后复诊，告诉咳喘大平，未再住院，老人满心欢喜。
桂枝茯苓丸治疗肺病的案例不少。一安徽老者，有糖尿病，咳嗽痰血暗红已数月，排除肺占位，面暗红，舌底静脉迂曲。用桂枝茯苓丸加怀牛膝、大黄，其血不久便止。
一中年男子，右胸刺痛数月，检査发现右肺上有阴影，诊断为右上肺陈旧性肺结核，右下肺局限性纤维化伴有肺部感染。其人面部灰暗，眼圈发黑，唇舌暗红，舌下静脉瘀紫。有心脏搭桥手术史。给服桂枝茯苓丸加芎、丹参、当归，半月后胸痛大减，续用半月，胸闷痛消失，脸色红润。
还有一位慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的患者，两目暗黑如熊猫，嘴唇紫暗，心悸，动辄气喘，甚则晕厥。方用桂枝茯苓丸加甘草、川芎，其中桂枝20克、肉桂10克。另再口服大黄䗪虫丸。
一月后复诊，其脸色由青色转红润，精神明显好转，心慌消失，腹中痞胀减轻。凝血酶原时间由原来8月22日查的41秒减少为18.2秒（正常为11-14秒）。至于用桂枝茯苓丸合大柴胡汤治疗支气管哮喘，我已经多次提及，在此不再赘述。
根据我的经验，桂枝茯苓丸是治疗肺病的又一良方。
一是平喘。这种喘，不是中医人常说的风寒束表的肺气郁闭，也不是肾不纳气的虚喘，而是一种瘀血喘。
二是治胸痛。这种痛，非痰热结胸，也非寒实结胸，也是瘀血在胸膈。
所谓瘀血，用现代的话来说，就是肺循环障碍。这种状态的识别，主要看面色和舌象，其特征是面红如酒后，紫红或潮红，唇舌紫暗，舌底静脉迂曲充盈显见。
有的患者可以出现眼圈发黑、面部皮肤毛孔粗大，以及下肢皮肤干燥脱屑，或浮肿，或足冷如冰。这种状态，前人常称之为“戴阳”，大多需要用肉桂以引火归元。其实，这就是一种桂枝证，特别是桂枝茯苓丸证。
桂枝茯苓丸服用后可以平喘，同时可以改善睡眠、通便、利腰膝等，其原理，就是活血化瘀，改善肺循环，从而改善心肺功能。
四、防己黄芪汤五芩散与“渴肿膝痛综合征”
今天，M女士来转访。她告诉我，原来非常严重的口干口渴明显减轻，膝盖不再疼痛，下肢的浮肿也没有了。而且，体重一个月中减了2公斤。她是个知识型的退休干部，年过七旬，体态丰腴，肤色黄白，腹松软而大。
今年夏天以来，她经常口渴，有时口舌粘在一起，眼睛也干涩，需要点人工眼泪。而且，腰膝疼痛，走路也困难。9月8日她来索方时，面部浮肿貌，有较大的眼袋。
问她出汗否？她说，汗特别多。我的处方：生黄芪60克、粉防己30克、白术30克、生甘草5克、桂枝20克、茯苓20克、泽泻20克、猪苓20克。每天一剂。等症状缓解后可以每两天一剂。此方真灵，她说这方吃得非常舒服。
我开的方是防己黄芪汤与五苓散的合方。
防己黄芪汤是古代治疗风湿病、风水病、水气病的专方。《金匮要略》的表述是“脉浮，身重，汗出恶风”，《外台秘要》的表述是“病者但下重，从腰以上为和，腰以下当肿及阴，难以屈伸”。
其方证特征是身体困重，浮肿以下肢甚；多汗，恶风；关节痛，特别是膝关节肿痛。
五苓散是古代治疗水逆病的专方。所谓水逆，就是口渴，入水即吐。此外，水逆病还往往伴有腹泻、头晕、心悸等症状。
本案患者的口渴、浮肿、多汗、腰膝痛等，正好是两方证的结合体。方证相应，所以，症状很快缓解。
临床上，像M女土这种体质的中老年女性很多。皮肤白白的，人胖胖的，特别是下半身特别松大，经常浮肿、容易出汗，容易疲劳，经常口干渴、容易腰膝关节疼痛，走路常常受限。
体检多有血脂偏高、骨质增生等。用防己黄芪汤合五苓散有效。要问这算什么病？我说：这叫“渴肿膝痛综合征”。不过是我说的，教科书没有收载。
在我看来，该病的病因比较复杂，大致与遗传因素、饮食因素、加龄、滥用药物等有关。先天肥胖者、后天饮食过于肥甘鲜美者或进入老年者多见。
其病理基础是水代谢以及脂类代谢障碍。按传统的说法，此人体内有“水毒”。防己黄芪汤与五苓散是治疗本病的基本方。
其临床效果有利尿、减肥、止汗、解困、止渴等。通常服用半月，症状减轻后可以隔日服用一两个月。平时要注意饮食营养的均衡，不要滥用抗生素，适度运动。
1.方药本来就是治病的，寻找对病专方的思路本无可非议，但是，有的病人所患的疾病有很多种，许多基础性疾病慢性疾病集于一身，对病专方就不能解决问题了，这就需要辨别体质。
体质其实还是病，只不过是一大类病，是多种基础性疾病的聚合。所以，病与体本来没有特别的差异，体是放大了的病，或者说是变慢了的病。
2.临床上，如果诊断明确，疾病单一，或者来势急骤，一般从病切入比较合适，如果疾病丛杂，或诊断不明确，或病程绵绵无期，一般可以从体切入比较合适。
从病入手，容易抓住疾病的传变过程，容易见效；从体入手，容易抓住患病个体的差异性，比较安全。
3.中国古代固然在寻找对病方药，但限于疾病诊断分类的复杂和艰难，所以，更多地在辨体用方上积累了丰富的经验。
现代的临床报道和实验研究资料，对研究方病结合提供了许多有用的信息。因此，要熟练地运用方病人的思路，必须中西古今皆收。方病人思路是个开放系统，是一条九省通衢的阳光大道。
4.方、病、人，三者都是实实在在的，极少歧义性，是开展实证医学研究的前提。
在推广经方过程中，方病人思路简易可操作，也特别适用于初学或经过现代医学思维熏陶的爱好者。倒是沉迷教科书而疏于临床者，在五脏病机的缠绕中，往往感到方证难辨，心中疑云团团。
因为讲“方病人”是以当下所见为依据，所谓的“有是证用是方”，是一种个体化差异寻求法，鲜活而实用；而从疾病分型脏腑病机入手，往往是胸中先有一成见，看当下时难免失真模糊。
5.为何要强调病与人的结合？可以说，没有一种疾病能脱离具体的人体而存在，也没有一个不生病的生命体。
教科书可以将一个病的发展过程说得非常清楚，实验室也可以将疾病的原因以及机理弄得明明白白，但是，一到临床，疾病却变得十分迷离复杂。
这就是临床的复杂性。强调病与人的结合，是应对复杂的临床现象时的一种思维方式。
6.一个经方，主治疾病谱越复杂，对体质的要求越严格；主治疾病谱越简单，那可以忽略体质的甄别。
附：黄煌经方三字经
医之学，方为本，仲景方，方之根；
读原文，要类比，抓主治，识方证；
仲景书，隐药证，细寻觅，可通神；
辨体质，望为首，脉与舌，反映人；
加与减，细分析，煎服法，意义深；
实验室，应利用，勤临床，是根本；
寻名师，得真传，多交流，经验增；
中医学，要继承，用经方，留住根。
