中医血病与脏病（精品）
艾御享堂
《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血，乃水谷精微经气化所生，行于脉中，奉养周身。
脏，藏精气而不泄，为人体生命活动的核心。血与五脏，渊源深厚：心生血，肝藏血，脾统血，肺朝百脉，肾精化血。
二者如影随形，构成中医理论中至为精微的辩证体系。血病可及脏，脏病必涉血，其间病理变化之纷繁复杂，实为临床辨治之关键，亦是彰显中医整体观与动态平衡思想之典范。
上篇：血脏相关之经典构建
一、血之生成：五脏协同的化育工程。
血之生成，非一脏之功，乃五脏协同之果。
1. 心为化赤之主：《素问·阴阳应象大论》言“心生血”，此“生”非滋生，乃指心阳（君火）的温煦推动作用，使营气变化为赤色之血，是为“化赤”。
2. 脾胃为生化之源：《灵枢·决气》明示中焦（脾胃）受纳运化水谷，生成营气与津液，此为造血的物质基础。故有“脾生血”、“血者水谷之精微，得脾之统运而归于心”之说。
3. 肾精为生血之根：肾藏精，精生髓，髓化血。此即“精血同源”之根本。肾阳（命门火）温煦脾土，助其运化；肾阴滋养肝木，以利藏血。
4. 肝肺为调节之枢：肝主疏泄，调畅气机，促进脾胃运化与气血运行；肺主气，朝百脉，助心行血，且肺吸入之清气与水谷精气结合而成宗气，亦参与血的生成与运行。
二、血之运行：五脏共司的和谐节律。
血“流行不止，环周不休”，其运行有赖五脏协调。
1. 心主血脉：心气为推动血行的原动力，心脉为血行的通路。
2. 肝主疏泄：肝气条达，则气血和调，血行畅利；肝藏血，能调节血量，人动则血运于诸经，人静则血归于肝脏。
3. 脾主统血：脾气固摄，使血循脉道而行，不致逸出脉外。
4. 肺朝百脉：全身血脉汇聚于肺，通过肺气之宣发肃降，辅心行血。
5. 肾阳温煦：肾阳为一身阳气之本，温运血脉，使其得温则行。
三、血之功能：滋养五脏的物质载体。
“血主濡之”。血循行全身，内至五脏六腑，外达皮肉筋骨，对脏腑组织起着至关重要的营养和滋润作用。
目得血而能视，掌得血而能握，足得血而能步，五脏得血而能发挥其生理功能。故《难经·二十二难》云：“血主濡之。”
中篇：血病脏病互为因果
一、血病及脏：由血及气的深入。
1. 血虚损脏：血亏则脏腑失养。心血虚，则心悸、失眠、健忘；肝血虚，则目眩、爪甲不荣、筋脉拘急。
脾血虚（常与气虚并见），则萎黄、消瘦、纳呆；肺血虚（多兼阴虚），则干咳、声嘶；肾精血亏，则腰膝酸软、耳鸣、发脱。
2. 血瘀阻脏：血行不畅，瘀血内停，痹阻脏腑经络。瘀阻于心，则胸闷刺痛、真心痛；瘀阻于肝，则胁下痞块（癥积）、面色黧黑。
瘀阻于肺，则胸痛、咳血；瘀阻于胞宫（属奇恒之腑，类脏），则痛经、经闭、癥瘕。
3. 血热扰脏：热入血分，灼伤脉络，扰乱神明。热扰心神，则烦躁、谵语、不寐；热灼肝经，则胁痛、惊厥、出血；热迫肺络，则衄血、咳血；热伤肾络，则尿血。
4. 血寒凝脏：寒客血脉，凝滞气机。寒凝心脉，则胸痛彻背、遇寒加重；寒凝肝脉，则少腹冷痛、疝气；寒客胞宫，则痛经、经血色暗有块。
二、脏病及血：由气及血的演变。
1. 心脏病变：心气虚，推动无力，致血行迟缓，甚则心血瘀阻；心阳虚，温煦失职，可致血寒凝滞。
心火亢盛，灼伤血络，迫血妄行，致吐血、衄血、尿血等。
2. 肝脏病变：肝气郁结，气滞则血瘀，致胁痛、癥积、月经不调；肝火亢盛，灼伤络脉，迫血上行，致目赤、吐血、衄血。
肝血不足，血不濡筋养目，见诸般虚象；肝阳化风，风动血涌，致中风、眩晕。
3. 脾脏病变：脾气虚弱，统摄无权，血溢脉外，致肌衄、便血、崩漏等慢性出血；脾不健运，化痰不足，可致血虚。
4. 肺脏病变：肺气虚，助心行血无力，可致血行涩滞；肺阴虚，虚火灼伤肺络，致咳血、衄血；肺热壅盛，迫血妄行，亦致出血。
5. 肾脏病变：肾阴亏虚，虚火内炽，灼伤血络，致尿血、崩漏；肾阳衰微，阴寒内盛，血失温煦而凝滞，亦致血瘀；肾精亏耗，髓海不足，化血无源，致血虚。
三、血脏同病的复杂格局。
临床常见血病与脏病交织，形成虚实夹杂、寒热错杂的复杂局面。如“心肝血虚”之失眠、目涩，“肝肾阴虚，血热妄行”之崩漏。
“脾肾阳虚，血失统摄”之便血，“心肺气虚，血行瘀滞”之胸痹等。更有久病入络，脏气久虚，导致络脉瘀阻，形成顽疾痼症。
下篇：理血安脏之辨证法要
一、治血以安脏。
1. 补血养脏法：适用于血虚损脏之证。代表方如四物汤，为补血调血之基础。
具体应用需结合病变之脏：心脾血虚用归脾汤；肝血虚用补肝汤；精血亏虚用左归丸。
2. 活血化瘀法：适用于血瘀阻脏之证。代表方如血府逐瘀汤（治心胸血瘀）、膈下逐瘀汤（治膈下血瘀）、少腹逐瘀汤（治少腹血瘀）。
此法非单纯祛瘀，常需结合病位与兼证配伍理气、温经、清热、益气之品。
3. 清热凉血法：适用于血热扰脏之证。代表方如犀角地黄汤（清心凉血，现以水牛角代犀角）、清营汤（清营透热）。
需辨明实热、虚热。实热宜苦寒直折，虚热宜甘寒清养。
4. 温经散寒法：适用于血寒凝脏之证。代表方如当归四逆汤（温经散寒，养血通脉）、温经汤（温经散寒，养血祛瘀）。
二、治脏以调血。
1. 养心安神以生血：心血虚者，天王补心丹、炙甘草汤；心火旺迫血者，导赤散、朱砂安神丸。
2. 疏肝理气以调血：肝郁气滞血瘀者，柴胡疏肝散合金铃子散；肝火迫血者，龙胆泻肝汤。
3. 健脾益气以统血：脾不统血者，归脾汤、黄土汤；脾虚血亏者，参考白术散合四物汤之意。
4. 补肺益气以行血：肺气虚血滞者，补肺汤合桃红四物汤化裁；肺阴虚血热者，百合固金汤。
5. 补肾填精以化血：肾精亏虚血少者，大补元煎、河车大造丸；肾阴虚血热者，知柏地黄丸；肾阳虚血寒者，右归丸。
三、血脏同治之典范方剂。
诸多名方深刻体现了血脏同治的原则：
归脾汤：健脾养心，益气补血，心脾同治，气血双补，治思虑过度，劳伤心脾，气血不足及脾不统血之证。
逍遥散：疏肝健脾，养血和营，肝脾同调，气血兼顾，治肝郁血虚脾弱之证。
六味地黄丸：滋阴补肾，兼养肝血，肝肾同补，精血互生，治肾阴亏损，精血不足之证。
补阳还五汤：补气、活血、通络，心气与血脉同治，治气虚血瘀之中风后遗症。
尾篇：疑难验案与心悟
案一：顽固肌衄——脾肾两虚，血失统藏。患女，42岁。四肢皮肤反复出现青紫斑点，时隐时现三年余。稍劳即发，伴头晕乏力，面色萎黄，食少便溏，腰膝酸软，月经量多色淡，舌淡胖有齿痕，苔薄白，脉沉细弱。
前医用清热凉血、滋阴止血之剂，初服稍效，旋即复作，且精神愈发倦怠。
辨治：此非血热妄行，乃虚证也。观其脉证，病位在脾、肾。脾为气血生化之源，又主统血；肾为封藏之本，内寓元阴元阳。
患者脾虚失运，气血生化不足，故面色萎黄、乏力、食少；脾不统血，血溢脉外，故发肌衄、月经量多。
久病及肾，肾气虚则封藏失职，固摄无权，加重出血；肾阳亏不能温煦脾土，脾虚更甚，形成恶性循环。
前医误作血热，寒凉之品更伤阳气，故病重难愈。法当健脾补肾，益气摄血。
处方：拟归脾汤合右归丸之意化裁。重用黄芪、党参、白术、茯苓、甘草健脾益气以摄血；熟地、山萸肉、山药、枸杞子补肾填精；加以当归养血和血，使补而不滞。
关键在加入鹿角胶、菟丝子、杜仲温补肾阳，取“少火生气”之意，且鹿角胶本身有止血之功；佐以少量炮姜炭温中止血，木香理气醒脾，防补药壅滞。
服药十五剂，肌衄发作大减，精神转佳。守方调理三月余，斑点未再新发，月经调顺。
后以归脾丸、金匮肾气丸交替服用半年巩固，随访二年未复发。
心悟：出血之证，切忌见血止血。必首辨虚实寒热。此案为典型虚寒性出血，病根在脾肾阳气亏虚，统摄无权。
治疗必须温补脾肾，益气固本，方能达到“正气存内，血不外溢”的效果。
明代张景岳“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟火惟气耳”之论，在此案中“气”（气虚不摄）为关键，“火”为虚寒。
案二：癥积胁痛——肝郁血瘀，痰瘀互结。患男，49岁。右胁下痞块，固定胀痛五年，近年渐大。
面色晦暗，形体消瘦，纳呆，时有鼻衄、齿衄，小便黄，舌质紫暗，边有瘀斑，舌下络脉粗张迂曲，苔薄黄腻，脉弦涩。此证迁延，已成顽疾。
辨治：此属“癥积”，病位在肝。《难经》云：“肝之积，名曰肥气，在左胁下。”本案在右，乃肝气郁结，血行不畅，日久成瘀，结于胁下。
瘀血阻滞，新血不生，故面色晦暗、消瘦。瘀久化热，兼有湿浊，故苔黄腻、小便黄。热伤血络，迫血妄行，故见衄血。
舌脉皆为典型血瘀之象。此为虚实夹杂，实多虚少。法当疏肝理气，活血化瘀，软坚散结，兼清湿热。
处方：用膈下逐瘀汤合鳖甲煎丸之意加减。柴胡、枳壳、香附疏肝理气；桃仁、红花、赤芍、川芎、五灵脂、延胡索活血化瘀止痛；丹参、莪术破血消癥。
重用生牡蛎、鳖甲（先煎）软坚散结；佐以茵陈、白花蛇舌草清利湿热；当归、生地养血柔肝，防攻伐太过伤正；甘草调和诸药。
此方进退治疗一年有余，患者胁下痞块明显缩小变软，胁痛基本消失，衄血未作，面色渐有荣润。
后以逍遥散合六君子汤加丹参、鳖甲为丸，长期调理，带病延年。
心悟：癥积之成，非一日之功，乃气、血、痰、湿搏结日久所致。治疗需有方有守，不可急功近利。
初期以攻邪为主，兼顾扶正；待积块软化、症状缓解，则宜攻补兼施，缓缓图之。
始终注意调和肝脾，因肝郁克脾，脾虚生湿，湿聚成痰，亦是加重病情之因。
此案体现了“治血必治气，治瘀必化痰（湿）”的复杂病机处理原则。
案三：心悸失眠——心血不足，肾精亏耗。患女，36岁。心悸怔忡，失眠多梦两年，甚则彻夜不眠。伴头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，月经量少后期，发枯易脱。
舌淡红少苔，脉细数无力。曾服安神定志丸、朱砂安神丸等效果不显。
辨治：此病在心、肾。心藏神，主血脉；肾藏精，主骨生髓，通于脑。患者肾精亏虚，髓海不足，故头晕、耳鸣、健忘、腰膝酸软。
肾精不能化生心血，致心血不足，心失所养，神不守舍，故心悸、失眠、多梦。精血同源，精亏血少，冲任失养，故月经量少。
舌脉亦为精血亏虚、虚火内扰之象。前医所用之药，或偏于重镇安神治标，或偏于清心火，未触及精血亏虚之根本。法当滋肾填精，养血安神。
处方：拟左归饮合天王补心丹化裁。熟地、山萸肉、山药、枸杞子、菟丝子滋补肾阴，填精益髓。
龟板胶、鹿角胶（烊化）为血肉有情之品，峻补精血，沟通任督；人参、麦冬、五味子益气养阴生津。
酸枣仁、柏子仁、茯神养心安神；远志交通心肾；丹参清心活血，使补而不滞。
服药二十剂，心悸失眠大有好转，能安睡五、六小时。原方去龟鹿二胶，加阿胶、当归继服两月，诸症基本平息。
后嘱常服柏子养心丸、六味地黄丸以巩固。
心悟：心肾相交，水火既济，为人体重要生理关系。肾水亏虚，不能上济心火，则心火独亢；心血不足，亦不能下滋肾水。
治疗此类疾病，必须心肾同治，滋阴与养血并举，安神与填精共施。此案体现了从精血互生、心肾相交的深度来治疗神志病的思路。
讨论：
血脏互参，臻于中和。血病与脏病，犹如经纬，交织构成人体复杂的病理网络。辨治之道，贵在明察二者之先后因果、主次轻重。
血病治脏，乃求其本；脏病治血，乃理其标。然临证时，往往标本难分，故常须血脏同治，气血同调，阴阳共济。
医者须沉潜于经典，亦须活法于临床，于纷繁症状中抽丝剥茧，把握病机关键。气血脏腑，才有望复归“阴平阳秘”之康态。
