古中医学习笔记 | 《一个值得分享的医案》
原创 我是一瀛
《一个值得分享的医案》
▲ 一瀛
“我大姑今年62岁。她年轻时干活比较辛苦，吃饭经常不及时，再加上性格传统、容易生闷气，常年下来身体积累了不少问题。最近几年，因为两个孙女一直没添孙子，她心里一直憋着气，情绪更是不好。
大概有五六年时间，她一直吃饭不敢多吃，胃总是不消化。每天上午10点以后就感觉胃里堵着，胀胀的，不下去，整个人都没精神。最近一年来，她越来越瘦，体重已经不到100斤。前两年我表妹带她在上海大医院做过体检，西医说是慢性浅表性胃炎，中医则诊断是肝郁气滞。虽然吃了不少药，但吃饭不消化、胀气、睡眠差这些问题一直没好转。她自己会吃一些保和丸、香砂养胃丸或者藿香正气水，吃完能稍微舒服一点，但效果不持久。
今年暑假，我专门抽时间帮她问诊，打算好好帮她调理一下。
第一次问诊后开的方子是：炮附子、炙甘草、干姜、柴胡、黄芩、生姜、白术、桂枝、香附、陈皮、丹皮、厚朴
吃了两剂之后，她感觉肚子里咕噜咕噜响，开始有动静了，自己说特别对症。”
我是从这里开始介入的。
她当时打电话跟我探讨接下来的方子调整，当时记得她说打算加入黄连。
我说，在我的感觉，她的问题是脾胃大寒，脾胃被冻住了。用不得黄连。
我让她拍一张舌头的照片，舌头有裂痕，整个舌质比较干，整个舌头有一层白苔。舌根处厚腻。
从舌象上，我读到的信息是津液大虚，胃寒，下焦瘀堵。
她之所以开黄连，她觉得是胃热。因为大姑平时吃了香砂养胃丸，胃火就会上来，牙疼，小便热，炎症。
但我并不这么认为，我觉得胃热的判断需要根据胃口好不好，喝的水是热的还是凉的，触诊胃部是热还是凉这些来判断。
她说，胃部有点凉，肚子摸上去热，小腹却凉；吃完饭心口窝那里特别难下去；不敢吃凉，连黄瓜、水果这几年都没碰过；喝姜枣茶会觉得发热，但平时又容易上火，得喝点车前草、蒲公英桑叶水压一压，否则嗓子干、小便黄。
你看，胃部有点凉，不敢吃凉，连黄瓜、水果这几年都没碰过，胃口不好，即使想吃，但吃多一点点，饭心口窝那里特别难下去。加上舌象的判断，我确定大姑的局面就是胃寒实。
这只是大姑的一个重要大局，但至于其他大局有没有，这需要全面的问证。我坚持让她给大姑全面问证，因为这太重要了，因为只有在全面的基础上才能看到真正的大局。
于是全面问证来了。
主诉:心口吃了饭顶，吃不下饭，瘦，晚上睡不着
脉象：沉取脉细弦，尺脉沉取弱，后劲不足，（比三天前涩滞感减弱）整体力度好一些
证见咽干、胃胀、眼睛不适、每天起夜两三次、胃区有痞结、胃区按下有硬结、反酸、喝了冷饮不舒服、便秘，两三天一次、大便粘马桶、面色发黯、枯瘦、双肩内扣、喜叹气、失眠
补充藿香正气水吃完以后胃里特别舒服，香砂养胃丸吃完大便特别干。感觉到胃里有厚的黏滞的东西。
喝了冷饮不舒服、藿香正气水吃完以后胃里特别舒服，进一步断定胃寒实。因为藿香正气水是小太阳，往胃里丢个小太阳进去，病家感到非常舒服。
另外，还有一个大局，是里实。常年都是便秘，两三天一次大便，大姑自觉是因为吃得少，所以大便就少。但我不这么认为，吃得少，肠道也应有垃圾排出。
在能量上，通过脉象得到沉取脉细弦，尺脉沉取弱，后劲不足，断为阴脉。
阴证、胃寒实、里实，气滞，这些都是她的大局。
阴证用炮附子、干姜，胃寒实，是吴茱萸汤的方向，里实要用到大黄芒硝，胃里有厚的黏滞的东西，就用厚朴、陈皮和白术来搅动。厚的粘的滞住，用厚朴这个粗的棍子来搅动。陈皮疏散，白术气化。
但第一个方子，因为是阴脉，先看看往胃寒实这个方向集中走一下，主力来解决胃寒实的问题，看看这个方子能走到什么程度。
出的方子为炮附子、吴茱萸、红参、干姜、大枣、厚朴、陈皮，加一点藿香佩兰。
出的这个方子，我内心是非常笃定，方向一定是对的。我是这么想的，先从能量和胃寒实这个地方着手，看看能不能盘活。如果不行，就再加大黄芒硝，疏通里的问题。
吃了两剂后，睡眠明显改善，之前整宿整宿睡不着，熬几天，喝山萸肉熬的水，勉强能眯一会儿。现在能睡好几个小时。连续两晚都能这样。但吃饭和胀气还是没什么改善，她自己觉得还是最开始的第一次的方子更对症。
但我仍然觉得我看的方向是准的，因为能睡觉了，说明身体有些紧绷在解决，只是还没那么快在证上显现。
我坚持这个方子，第三剂药喝了一半，我让她去熬大黄，然后把芒硝化入其中。
加了大黄芒硝的最后半剂药，跑去厕所拉了一大把，大姑感觉非常舒畅。
我其实很笃定的，大姑的这些变化都在我的笃定里头。现在胀气和吃饭的问题没什么改善。那就在原方的基础上加上加强胃动力的生姜，胀气的问题就加大去气滞的力度，于是就再添上了香附、木香、柴胡，另外还有一个证，晚上睡觉要起来喝两三次水，不然嗓子干得睡不着。这种渴证，用天花粉。
方子设为炮附子、干姜、柴胡、天花粉、吴茱萸、香附、木香、陈皮、厚朴、生姜、白术、大枣、红参、酒大黄、芒硝（单包）
十五味药，一个大的方子了。
细细感受了这个方子，整个方子热药，香燥的药多，有天花粉这味阴润的药来润一下。
反馈如下：“这个方子她连续服了八付左右。最近打电话来说，每天睡眠都很好，只是在1点以后会醒来。醒来很快又睡着。
她高兴地告诉我，中午吃了一大碗面条——这是好几年来都不敢想的事，而且吃完也没有不舒服。目前只有上午消化还稍微慢一点，但已经改善很多。
后来一共喝了十五剂药，现在开始放屁增多，有食物消化后的味道，胃口也开了。
现在她每次喝完药都主动让我继续开，家里表弟、姑父和表妹也都支持她继续调理。她说自己腿脚有劲了，能吃饭了，脸色也渐渐有了光泽。”
复盘这个医案，有几点想分享：
一是一定要全面问证，只有全面问证，找到大局的可能性大大提高。因此于我，永远保持初学者的心，对每一个医案都坚持全面问证。同时对于有疑虑的地方要停下，细细地问。每一次细问，每一次推进，都是为了找到真正的人体真实。
二是判断胃寒还是胃热，对于这个关键点一定要多方面来印证，从胃口好不好，要喝热水还是凉水，触诊是寒是热，这些都很关键。胃寒，用吴茱萸、炮附子、干姜、生姜，甚至人参上选热性的红参，还有白术。这些是主药。
三是要等待，等待身体的节奏。有时候效果不那么快的，尤其是这个胃寒实已经这么五六年甚至更长时间，那化冻土岂是一两天就能搞完的事。那如果身体没有等来反应，就迅速更换方向吗？我的做法是一个方向如果看准了，笃定了，就先走到底，到底了不行，说明方向可能不对，这时再重新问证，重新开方。
四是寒极生热，局部的热证也是正常的。寒热往往是局部的。尽管如此，但也有寒热上的大局。如果很多很多证都显示寒，有一些证显示热，仍然是取大局原则，以寒为主，那一点点热不做考虑。反正亦然。那如果寒热夹杂，都占一定的比例，而且这个比例五五分、四六分、三七分等，那就寒热药的并用，至于剂量，我会根据所做判断的寒热比例来，依照的是当下人体的真实。
五是人体的换挡。人体换挡是不容易的。所谓的档位，是人体习惯了在这个档位运行，哪怕是疾病下的档位，人体也是习惯的病态的档位。我们开方子来帮助人体换到健康态，这个过程需要一段的时间，是不能一蹴而就的。
六是我自己的一点用药上的习惯，不知不觉形成的习惯，像我开出去的方子，一般药的数量上我取阳数（奇数），像五味药、七味药、九味等等，然后在剂量上我一般都是用阴数（偶数），比如10g，20g，30g这种。一个方子，阴阳俱在。不过仅仅是个人的用药习惯。
七是笃定。你笃定你的笃定。就那几条路。你确定在走哪一条路。
