"泻心法"探邃
原创 艾永昌 艾御享堂
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【引言】泻心者，非泻心脏之质，乃泻心下之邪也。《伤寒论》立泻心诸方，开中焦痞结之治门，其法精微幽玄，非深究不能得其髓。夫心下者，阴阳交界之枢机，气机升降之要道。邪结于此，则寒热错杂，虚实互见，非辛开苦降不能解其困，非寒温并用不能平其争。今探其奥旨，穷其变理，以彰经法之辉煌。
一、经义发微《素问·至真要大论》云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”泻心法之妙，正在融阴阳于一方，合攻补于一炉。观半夏泻心汤：半夏辛开如春雷破土，黄连苦降若秋霜肃杀，干姜温中似冬日暖阳，人参补虚若厚土载物。四者相合，正应天地四时之气化旋转。
尤在泾言：“痞者，满而不实之谓。”此病机关键在于“升降失司，阴阳不交”。脾升胃降之枢被邪所阻，遂成心下痞硬。然同是痞证，又有热痞、寒热错杂痞、水痞之别，故仲景立五泻心汤各司其职：大黄黄连泻心汤治热痞如沸汤止沸，附子泻心汤治热痞兼阳虚若釜底添薪，半夏泻心汤治寒热错杂痞似调衡持中，生姜泻心汤治水饮食滞痞如分消走泄，甘草泻心汤治虚气上逆痞若固本培元。
阴阳互根之理：泻心之法，暗合洛书“五居中宫”之妙。仲景以人参、甘草、大枣坐镇中州，配半夏斡旋升降，佐芩连干姜分消寒热，实乃“土灌四傍”之象。观《周易》泰卦，坤上乾下，天地交而万物通；否卦乾上坤下，天地不交而万物不通。泻心汤组方正取“地天交泰”之义：干姜守中为坤土之德，黄连降阳为乾金之性，半夏转枢为风水之动。三才既立，痞结自散。二、脉药钩玄泻心证之脉非独取关部
1. 右关浮涩而左关弦滑者，土虚木乘之痞，宜半夏泻心汤加芍药。
2. 寸脉浮滑尺部沉紧者，火不归元之痞，宜附子泻心汤加肉桂。
3. 六脉濡弱而独右关沉实者，虚中夹积之痞，宜生姜泻心汤加大腹皮。
余昔诊一妇人脉如雀啄，三五不调，却心下痞硬如盘。断为大气不转，宗气涣散，处甘草泻心汤重用人参至两许，佐薤白通阳。三剂脉转柔滑，痞消食进。此即《脉经》“代脉主脏气衰微，然有郁滞而代者”之奥义。
泻心诸药皆具天地性情
1. 黄连味苦色赤，得南方火味而兼离明之象，能降心火归于坎宫。
2. 干姜气辛色黄，具中央土性而含戊己之精，可启太阴以运四旁。
3. 半夏生于夏半之时，感一阴初生之气，故能开痞结通阴阳。
尤妙在煎服之法：大黄黄连泻心汤以麻沸汤渍之，取气轻清以泻上部无形之热；附子泻心汤另煎附子，留醇厚以温下焦虚衰之阳。此即《内经》“味厚则泄，薄则通”之理。三、案例精析案一：噤口痢之悟。患男，71岁。痢疾旬日，下利赤白，日十余行。前医投白头翁汤、芍药汤不效，反增心下痞满，汤水不入。余诊其脉弦而涩，舌苔黄白相间如地图。此乃痢毒未清而中气先伤，寒热错结于中焦，已成噤口危候。
急投甘草泻心汤加重用量：炙甘草30克，黄芩15克，黄连10克，干姜12克，半夏18克，大枣12枚，高丽参9克另炖。结果一剂知，二剂已。方中重用甘草、人参、大枣固摄胃气，保得一分胃气，便存一线生机。此正合《金匮》“狐惑病蚀于喉者，甘草泻心汤主之”之深意：皆为中气亏虚，邪热内扰之变局。
案二：顽固呕逆之变。患女，27岁。产后三月，呃逆不止，声震屋瓦，中西药罔效。余观其面色㿠白，而两颧泛红；脉虚大而寸关独弦；舌胖大有齿痕而尖红刺。此产后冲任空虚，虚阳上浮，兼肝横犯胃。若单用温补则助火，纯用清降则伤正。
遂处生姜泻心汤化裁：生姜30克，半夏15克，黄连6克，黄芩9克，红参10克，干姜3克，代赭石18克，旋覆花12克。岂料一剂呃减，三剂如常。方中重用生姜配半夏宣散水气，轻用干姜防其燥烈，佐旋覆代赭降逆而不伤阴。此乃仲景“噫气不除者，旋覆代赭主之”与泻心法融合之妙。
案三：小儿痘疹之变。患男，6岁。痘出高热不退，烦渴引饮；心下痞满拒按，得食则呕。乡医见热欲投白虎，见痞欲用承气。余察其痘色灰暗，根盘不活，脉浮大而芤。此乃痘毒内陷，痞塞中焦，气阴两伤之危候。
急处附子泻心汤：大黄酒浸3克，黄连2克，黄芩3克，附子6克另煎兑入。一服得微利，热退痞消。此例妙在附子振奋中阳，托毒外达，三黄清解内陷之热毒。正《痘疹精言》所谓：“真阳不足者，虽热毒炽盛，亦当佐以温托。”
四、变证奇案案四：应试不第幻听幻觉。患男，22岁。高考屡试不中，遂幻听幻视，闻詈骂声，心下痞满不欲食。前医诊以癫狂，投礞石滚痰丸无效。余诊其舌中裂如爻，脉左沉右滑。断为阴阳离决，神不归舍。
急处半夏泻心汤去干姜加桂枝9克、龙骨30克。药进七剂，痞减神清。此即《难经》“重阳者狂，重阴者癫”之变局：芩连泻重阳之火，半夏化重阴之痰，桂枝引药入心，龙骨镇魄安魂。
案五：经闭腹胀。患女，26岁。经闭十月，腹大如鼓，却心下痞硬，时吐清涎。脉沉涩如刀刮竹，舌淡紫苔白腻。此非胎非蛊，乃寒凝血痞之证。
遂处生姜泻心汤合吴茱萸6克、桃仁9克。药后转归：五剂经至，下黑血块盈盆，痞胀俱消。此概因中焦为气血生化之源，痞塞则冲任不调，通降则月事时下。
案六：小儿语迟。患男，6岁不能言，心烦夜啼，脘痞不食。前医用菖蒲远志，罔效。余察其指纹紫滞透关，唇红如朱。此乃心火郁于中宫，窍络不通。
予投大黄黄连泻心汤，妙在以童便浸三宿，每服一茶匙。旬日竟能呼其父母，一月言语如常。盖“舌为心之苗”，泻心火即开其窍也。五、法外之法泻心法非独治痞满
凡阴阳失调、寒热错杂、升降逆乱之证，皆可化裁。曾治一失眠十年患者，心烦不寐却脘腹冷痛，用半夏泻心汤加肉桂3克，非但痞消痛止，十年痼疾亦愈。此乃交通心肾之法：半夏、芩连降心火；干姜、肉桂暖肾水，正合“天地交泰”之象。
又治一少年头汗如雨，他处无汗，心下痞硬，纳呆便溏。处生姜泻心汤，不加任何止汗药，七剂汗止。此因中焦为气机运转之轴，轴运则轮转，痞开则汗调。正所谓“不治之治，是为大治”。
泻心法合四时之气
1. 春月发痞，多兼风木之气，宜加柴胡、芍药。
2. 长夏痞证，多挟湿浊之邪，宜加茯苓、白蔻。
3. 秋令痞结，常合燥金之性，宜加杏仁、桔梗。
4. 冬时痞满，每因寒水之凝，宜加肉桂、附子。
余曾治一立夏痞证，用半夏泻心汤加鲜荷叶一片为引，取“震卦仰盂”之象，以升清降浊，竟亦效如桴鼓。
临证心得
1. 察痞形：按之软者为气痞，硬者为痰痞，濡者为虚痞。
2. 辨痞位：脘中痞多热邪，脐上痞多水饮，胸下痞多寒积。
3. 参痞势：食后痞甚属脾虚，饥时痞剧属胃弱，终日不解属邪结。
【结语】泻心法如太极之圆转，包容阴阳；如兵法之奇正，变化无常。其精要在乎“调和”二字：调其寒热，和其虚实，理其升降，顺其出入。其方看似平淡，实藏宇宙造化之机；其证虽云痞满，实关性命根本之道。
临证须知常达变，若见痞治痞，犹弃珠椟。仲景之道，示人以万病法度，何止113方？医道之妙，存乎一心；泻心之邃，尽在阴阳。
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