当悬饮兼见“表证”：一则“胸腔积液”案的辨证处方与临床思辨
中医书友会
I导读：悬饮虽常常兼有寒热、头痛汗出类似太阳表证之症，仲景原文又说“表解者，乃可攻之”，实则细细察之未必是“表证”，而仍是饮邪作祟。作者悟出和解枢机，化饮散结，兼从阴分透邪之法，仿柴胡桂枝干姜汤及青蒿鳖甲汤意，加减化裁治疗效佳，可供大家参考。
—本文约2768字，预计阅读7分钟—
医论二则（节选）
作者/梅国强
本文摘自《黑龙江中医药》（1984）
介绍：梅国强（1939—2025）男，湖北省武汉市黄陂区人，教授、主任医师、博士生导师，伤寒学家，中国中医科学院学部委员，第三届国医大师，第三、四、七批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，湖北省名医，北京中医药大学王琦书院特聘教授。1956年就读于武昌医专；1958年被保送至湖北中医学院（现湖北中医药大学）六年制本科，长期师承著名中医内科专家洪子云教授学习。1964年7月，任教于湖北中医学院。发表论文50余篇，主编全国规划教材及《经方临证思辨录》等专著10余部。
胸膈悬饮辨表证
《伤寒论》152条曰：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”。
悬饮证人所共知，笔者不欲详悬饮之象，而在辨所兼表证之实。本条明言“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之”，足见悬饮证必待表解之后，方可攻逐。
笔者近年来主治本证二十余例(西医均诊断为结核性胸膜炎，胸腔积液)，其中兼见发热恶寒，汗出头痛者，约占半数。初以表证而论，曾遍用解表诸法，毫无影响。延绵既久，则胸膈之饮逐渐增多，因而部分病例中途改用西药。亦有部分病例，恃其体强，不待表解而行攻逐之法，则变化更速。如体温升高，悬饮胸痛更重，体力难支，甚则卧床不起等，亦被迫停用中药。
据以上事实，一则说明“表解者，乃可攻之”，言非虚发。再则此表证之性质如何。有不得不令人深思者。注家有据“太阳中风”云云，而释为太阳表证者。既属太阳表证，何用太阳解表诸法，毫无效果？此其一也。
有谓兼发热恶寒等，乃太阳类似证，既言类似，必实非太阳。既非太阳，又属何证？何以处治？惜其语焉不译，此其二也。
太阳篇中有温病之记载，因虑其是否为风热外感所致，于是选用辛凉诸法，亦不见效，此其三也。
总表证而论，不外风寒、风热及其兼挟之邪，治法亦在辛温，辛凉及其兼治之中，投而不效，岂非悬饮所兼之“表”另有妙谛，而自成一局耶。
进而从深入分析病情入手，冀有所获。考其发热恶寒等证，有先于悬饮而发者，亦有悬饮已成而始见者，此与外感诱发内证之规律，难以吻合。
表证(指风寒、风热所致，下同)之恶寒发热，无午前午后及昼夜轻重之分，而本证之寒热以午后较显，入夜亦然，黎明前自行减轻，甚致清晨退净；表证汗出一般不多，而本证汗出较多，夜间尤甚，或但头汗出；表证其脉多浮，而本证以弦数，滑数、濡数为主；在体质壮实而患表证之人，多有不药而愈者，而本证之寒热，自愈者极为罕见。
凡此种种，俱与风寒、风热表证不同。是以本证既非表证之象征，亦非表证之性质，欲明个箇中旨趣，仍须将发热恶寒，头痛汗出等与悬饮证作整体统一观。夫悬饮结于胸膈，见心下痞硬满，引胁下痛之类，乃必然见证，勿须赘言。
其有兼寒热等证者，必是饮邪妨害脏腑功能所致，谨述其大要：
1、饮停胸膈，必壅塞肺气，因而治节乖违，皮毛开阖失司，以致卫气当固密者，难以固密，当发泄者，不得发泄，故于咳烦胸痛之中，而有恶寒发热汗出之象。
2、胸膈乃三焦之分野，手少阳之脉行属其间，《灵枢·本脏篇》曰：“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”，因之悬饮而见寒热等，与三焦不无关系。
3、少阳相火与厥阴风木为表里。饮邪属阴而阻于三焦分部，则风木不达，郁而化火堪虞，故其证似有阴分发热之象。
4、头痛乃饮邪干犯清空使然。牵一发而动全身，情理之常也，非故弄玄虚。
总之，寒热等证，是上述脏腑功能失调之综合表现，若依仲景而称之为“表”，则称为悬饮之表象或外证，似较妥贴。
逐饮固有定方，而退寒热则无成法，笔者于病机探讨中，悟出和解枢机，化饮散结，兼从阴分透邪之法，仿柴胡桂枝干姜汤及青蒿鳖甲汤意，加减化裁，试治一例，而获得满意效果，兹引述于下。
- 病案
患者饶某，女，19岁，住院号42642。
于81年9月24日右胸刺痛，深呼吸时加重，于10月12日开始，每晚8时左右发热恶寒(体温38℃)，次晨退热无汗。胸痛加重，伴干咳气急。口干而苦，喜热饮，其量不多，食欲大减，手足心热，大便干，小便短黄。曾用青、链霉素治疗数日无效，于10月22日入院。因病延一月，故面色暗黄，精神萎靡形体消瘦。诊得脉缓，舌淡，苔白润。
按其心下，觉抵抗力增强，牵引胸痛加重。胸部透视及超声波探查，均证实右胸积液，其平面在第七肋间。白细胞11600/mm³(中性79%、淋巴21%)。血沉37mm/半小时；98mm/1小时。
诊断：悬饮。病机为饮阻胸膈，三焦失和，枢机不运，风木渐欲化火，治法如前述。
处方：桂枝10克，柴胡20克，黄芩15克，白芍10克，花粉10克，生牡蛎30克，泽泻10克，青蒿30克，鳖甲15克，条参15克，地骨皮15克，玄胡12克，郁金10克，连皮茯苓45克。
五剂之后，胸痛减轻，精神好转，进食增多，寒热消失，体温正常，汗出减少，舌质较红，余证同前。
因饮邪发热，其性缠绵，治疗未便改弦易辙。
仍宗前方加减：桂枝6克，柴胡20克，黄芩10克，白芍6克，白薇15克，玫瑰花15克，生牡蛎60克，泽泻10克，青蒿30克，鳖甲20克，条参15克，地骨皮24克，连皮茯苓30克。
十三剂后，仍无寒热现象，胸痛甚轻，悬饮渐退，食饮大增，体重增加。
若以“胸膈悬饮辨表证”之初衷而论，至此似可告一段落然。则其后之变化过程，似亦有某种意义，故续之以全其貌。
后因体质增强，可任攻伐，曾用控诞丹二日(日服梧桐子大四粒)未曾得泻，改用十枣丸二日(日服梧桐子大四粒)，亦未得泻，反见便秘，溲赤，五心烦热(体温不高)，心中懊憹，胸闷而痛，舌红，脉细数。
揆其机理，一则悬饮大势虽去，而阴伤渐显，再则仲景逐悬饮，必用汤剂，而此例误用丸药，且剂量较小，故泻水无益，而药性逗留有害。考遂、戟、芫花之类，其性辛烈，留而不去，必促其阴伤烦热。
故于前法中，更仿柴胡加芒硝汤及栀子豉汤意投之。
处方：青蒿24克，鳖甲20克，地骨皮24克，南北沙参各24克，知母10克，丹皮10克，丹参24克，石斛10克，柴胡20克，黄芩15克，淡豆豉10克，炒栀子6克，玄参12克，芒硝12克(冲)。
服上方七剂，诸证消失，偶有五心烦热及右胸痛，尚有极少胸水。后去芒硝、豆豉、栀子、柴胡，随证用药，调理半月。经反复胸透及超声波探查，证实胸水完全吸收，血沉降至7mm/半小时；23mm/1小时。于12月7日出院。在治疗过程中，除前后两次共抽得草绿色澄清胸水1250毫升外，未用任何西医疗法。
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