虚人外感汗难出？张景岳“求汗于血”治法的应用与方剂

虚人外感汗难出？张景岳“求汗于血”治法的应用与方剂

中医书友会

I导读：“夺血者无汗”的虚人外感患者，如何更好地解表？本文详解张景岳“求汗于血”法：通过补血药充实汗源，配合辛散药托邪外出。以月经过多感寒、阳虚血亏发热两则病案为例，展现如何实现“云蒸雨化”之散。更总结应用要点，如补血和发散药物的选择和比例等，为临床处理虚体外感提供完整思路。 

—本文约2868字，预计阅读8分钟—

“求汗于血”法的临床应用

作者/王少华，王淑善，王卫中

本文摘自《中医杂志》（1985） 

介绍：王少华(1929-2023) 男，汉族，江苏兴化人。主任中医师、教授，江苏省名中医，南京中医药大学博士生导师，江淮名医赵海仙派王氏三世传人，全国第四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。自幼随父学医，1946年在无锡市开设私人诊所。1957年毕业于江苏省中医学校(现南京中医药大学)医科师资班，后分配至河北中医学院任教，历任本草方剂教研组组长、中医基础理论教研室主任兼任河北省中医研究院研究员。1962年调回故里后，历任兴化市某院院长、江苏省第一届中医内科学术委员会委员，扬州市中医学会副理事长等。著有《中医诊疗阐微》《中医临证求实》等，发表论文50余篇。

“求汗”一法，在外感病原为表证而设。其所用方药，率为辛温或辛凉之品，借辛散之性开发腠理，使其得汗而邪从外出，此其常法。

而张景岳“求汗于血”之法，乃除用辛散药外，还必须配合甘温或甘凉的培补之品以充实精血，起到滋汗源的作用而得汗解，这是汗法中的变法。

所谓“但见表证……或温中托里而为不散之散，或补阴助阴而为云蒸雨化之散”,这就是《景岳全书·表证篇》的主张。不如此则汗源无着，汗出无由，邪气不得外达，因而疾病淹缠不解。所以《景岳全书·论汗》中又说：“夫汗本乎血，由乎营也……未有营气虚而汗能达者。”不难看出，“求汗于血”之说，对指导临床有其实用价值

一、病案举例

• 例一
  

陈××，女，20岁，1970年5月7日初诊。

年甫十三，未及“二七”，地道已通，月水即潮，本非血弱之质也。乃近四载来，汛期超前每达旬日之久，经量逐次迭增。经后眩晕、面黄、心悸、少寐、面浮、足肿、神疲诸恙蜂起。脉细而无力，舌淡而苔薄，其为阴血亏虚者，已不言面喻矣。

此次汗出当风感寒，邪从皮毛而入，肺应于内，以致洒淅形寒、寒多热少、无汗、头疼、咳嗽痰白等表症丛生，迄已三日。若投辛散达邪方药，固无可非议；然阴伤虚体，血亏弱质，若非甘味填补，焉知不蹈“夺血者无汗，夺汗者无血”之覆辙？姑遵景岳意旨，方宗景岳补阴益气煎增损。

处方：熟地黄18克，当归身9克，太子参12克，水炒柴胡6克，香豆豉9克，薄橘红3克，光杏仁9克(打碎),云茯苓12克，生姜3片，大红枣5枚。二剂。

药后得汗而寒热表症遂解。

• 按
  

“伤寒无补法”之说，适用于实证而有悖于虚体，试观再造散之用参、芪，葱白七味饮之用麦、地可知。临床处理疾病，原应辨证论治，方随法立，不拘一格才是。须知源之将竭，流何从出？此景岳所谓“虚在阴分而液涸水亏，不能作汗”，惟有“求汗于血”，庶乎“云蒸雨化”,观乎本病例而益信。

• 例二
  

万××，男，37岁，1981年12月2日初诊。

先天不足，后天又损，阴阳气血互病，是以面色㿠白，周身疲惫乏力。秋未至而喜重衣，阳损可知；脉重按而虚且数，血亏明征。脾病矣，于是纳少而胀，肠鸣便溏；肾伤矣，无怪腰痠溲清，膝下欠温。询得头目眩晕，视其舌淡苔白。证经九月有奇，痼疾已成。乃三日前又复外感，以致恶寒，发热(体温39.1℃)，无汗，头痛，肢节痠疼，食饮俱废，咳嗽痰白，此属卒病。

仲景虽有“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也”之训，然正气久伤，邪气新入，处此正不胜邪之际，殊难汗解。

是以两进麻黄汤后，依然无汗，而身热仍炽(体温39.3℃)，神疲益甚。拟仿景岳大温中饮意立方，藉以助阳之运，滋汗之源，再佐以辛散之品而期透达。扶正在斯，祛邪亦在斯。

处方：潞党参15克，生黄芪4.5克，冬白术9克，炙甘草3克，鹿角霜9克，熟地黄18克(砂仁1.5克拌蒸)，当归身9克，生麻黄3克，川桂枝4.5克，淡干姜3克，大红枣5枚。一剂。

3日复诊：药后得微汗，身热减(体温37.7℃)，形寒罢，系表邪外达之象；渐知饥，且欲食，为中气来复之兆。效不更张，原方加陈皮6克。翌日寒热退尽，改用右归丸合八珍汤出入，调理四旬而痼疾渐瘥。

• 按
  

本例可资讨论处有二：

(1)患者出现一系列阳气亏虚见证，之所以用大温中饮治疗，在理论上除有“求汗于血”的依据外，实践上尚有与症状不相称的血亏的虚数脉，这说明患者已经阳病及阴，气病累血，因而“于阴中求阳”，于血中丽气。

(2)前两日用先标而后本的治法，不仅表邪未解，相反地伤害了正气而致神情愈加委顿。此时方潜心思考，不益气无以扶正以却邪，不养血无以滋源以作汗，于是采用标本兼顾法，温阳益阴，扶气养血，托散表邪，果然中的。

二、应用体会

1、关于血药的选择，以归、地相配为宜

其缘由除张景岳氏的推崇赏识而学用外，且因其一方面同具养血之功，合用则相得益彰；另方面熟地性静而当归性动，两者动静结合，有补血濡养脏腑之功，无甘温填补腻滞之过。此其一。其二，阳气不足者，其配伍之间，当首选生黄芪；一则气药有生血之功，再则生用有走表之能；更宜取小量，以作引经之用。若黄芪与辛散药为伍，则易于发挥鼓舞表阳以助发汗达邪之力。

2、关于散药的选择

“求汗于血”一法，原为体虚质弱而有表邪者设；药取辛散甘补之品，可望正胜邪却。这里的关键问题，一是散药本身的选择，二是安排辛散与甘补药物的比例问题。

前者基于阴血不足，不宜强汗。

如寒邪不甚，或非寒冬节令，宜尽量避免使用散性峻猛如麻黄、细辛之属，即使必用时亦以小量为准。临床对散药的选择，看来以柴胡、生姜、豆豉、荆防等品为理想。

后者须视正虚与邪实的病情而决定其比例为辛三甘七或甘三辛七。总之宜切实掌握用药的火候，毋太过，毋不及，尤其不能过汗。

《景岳全书·伤寒上·论汗》条云：“又有邪本不甚，或挟虚年衰感邪等证，医不能察，但知表证宜解而发散太过，或误散无效而屡散不已，因而即被其害者有之。或邪气虽去，遂致胃气大伤，不能饮食而羸惫不振者有之，此过汗之戒也。"张氏之言值得重视，更应付诸实施。

3、服药法

在“求汗于血”治法指导下所用方药，服药后宜遵仲景桂枝汤法，稍饮热稀粥。其意义远不止在于助药力以达汗散目的，且能调和胃气，免于伤正。

4、外感病见脉微、沉细无力、尺脉弱而无力、尺中脉迟者，为血弱正虚之体，皆不可用一般汗法，而宜用“求汗于血”的“云蒸雨化”之散。

5、从“求汗于血”的角度展望，令人很自然地有“求便于血”及“求溲于血”的联翩浮想。因此，举凡老人便秘、新产妇便秘，与夫亡血家便秘因血虚肠燥者，用润肠通便法仅能治标，必须寓润肠于养血之中，作治病求本之计，方克有成。

方取《尊生》润肠丸，药选归、地、首乌、黑芝麻、白蜜、火麻仁等。同理，老人及新产妇癃闭，用补中益气汤加肉桂、桔梗有效。我们取用该方中当归的目的在于补气。盖气附于血，血为气之母，寓补血于扶气之中，使气有所附，终致脾气能升，肺气能降，水道得以通调而癃闭得通。

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