恶寒≠表证：辨阳明病初起的3个指征与1则误治医案

恶寒≠表证：辨阳明病初起的3个指征与1则误治医案

中医书友会

临证辨惑点滴体会（节选）

作者/郭子光

本文摘自《中医杂志》（1983）

介绍：郭子光（1932-2015）男，字茂南，四川省荣昌县人。主任医师，教授，首届国医大师、第三批全国老中医药专家学术经验传承工作指导老师，中华中医药学会终身理事，四川省学术技术带头人。出生于中医世家，中学肄业后师从同族名医廖济安习医3年。1952年即悬壶乡里，声名渐起，后出任荣昌县某院主任。1952年在西南军政委员会卫生部中医进修学校专修班进修1年，1956年考入成都中医学院(现成都中医药大学)医学系本科，毕业后留校任教，从事中医内科、伤寒、各家学说、养生康复等课程的教学、临床及科研工作。其提出创立“现代中医康复学”的框架构想，是中医康复科的开创者。著有《伤寒论汤证新编》《日本汉方医学精华》《中医各家学说》等20部，参编著作20余部，发表论文160余篇。

阳明初期恶寒辨

恶寒一证，是仲景辨别阴阳表里的重要临证标准。阳明为三阳之里，自无表证可言。但阳明初感外邪，阳气内郁，热邪尚未发散，也有一时性不发热而恶寒者，或发热恶寒兼见者，必待热邪蒸发，则恶寒自罢。

故183条云：“病有得之一日，不发热而恶寒者”；184条云：“……始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”

临证所见，阳明病患者，每多于恶寒或寒战之际前来就诊，此时与太阳表病之恶寒如何辨别，是论治的关键所在。

若属阳明初期恶寒误用发汗解表，必定伤其津液，助长热势；若是太阳表证误用寒凉清泄，使表邪遏郁，不得外解，则会促使病情恶化，甚至造成变证、坏证。所以临证辨识，绝对不能混淆。

笔者体会，发病初期不发热而恶寒，或发热恶寒并见，而属于阳明病者，必具下列三条：

一是热势高。病人恶寒或寒战虽不自觉发热，或扪之亦不甚热，但体温测量已是高热；

二是烦躁、脉滑数。病人外证似无热候，但烦躁不宁，脉滑数疾，为内热暂时尚未外蒸之象；

三是亡津液。

这是阳明病的主要成因，即使病之初期也较显著，一般要从舌象、二便，和口渴与否去辨识。

• 病案
  

如患者刘××，女，74岁。素体坚健，年过古稀。

两周前夜半突然发生腹痛，就近急诊，疑诊为胰腺炎、胆道感染，用阿托品、庆大霉素并服中药治疗。此后反复发作，连续注射庆大霉素十余日，腹痛有所缓解，但未尽除，时轻时重。

罹病两周后，突于午后四时许，恶寒发热，体温高达39.6℃，服“解热止痛片”一次，汗出，体温下降。不到一小时，体温复升至39.2℃，乃邀余急诊。

观其卧床倦怠，神志清楚，自诉头眩晕，周身不适，不思饮食，未曾呕吐，口不渴，腹中隐痛，轻微作胀，查其腹部柔软，并无板实、压痛之感，舌质鲜红、光剥无苔，脉象滑数。当时断为里有气郁，复遭风热外感之证。

以银翘散、四逆散原方合用与服。次日午后八时复诊，热势更高，体温40℃，汗出，且午后有往来寒热之状，口微渴，心烦躁，已三日未解大便，舌质鲜红、光亮无苔，脉转洪数，腹中隐痛如前状。

乃知昨日不识其恶寒为阳明病初起之一时表现，其脉滑数为里热盛，舌象更显津液不足。误作表证投解表之剂，伤其津液，故今日热势更高，大有阳明气分之热将入腑内结之势。其往来寒热表明邪气旁涉少阳之域。幸好是投辛凉解表剂，若是麻桂辛温之品，可能已成坏病矣。

于是，拟重剂人参(沙参代之)白虎汤加板蓝根，清泄阳明邪热而生津液，加柴胡枢转少阳，加枳实导行腑气，旨在使上焦得清，津液得下，腑气通行，热去津回。

方用柴胡18克，生石膏45克，知母12克，粳米12克，甘草6克，板蓝根24克，沙参30克，枳实9克。二剂急煎，每三小时服药一大杯，日夜连服，嘱每四小时测体温一次。

次日午后八时半前往三诊，得知昨晚夜半开始退热，今晨热尽，体温36.5℃，午后未回升，大便已解，腹中不痛，知饥，舌上已有薄白苔，舌质正常，观其脉静身凉，神清气爽，乃以竹叶石膏汤加谷芽去半夏，生津养胃作善后调理。三日后走访，病人已痊愈。

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